不同入院心率水平与ST段抬高型心肌梗死患者预后的临床观察

李文涛,李媛媛,李晓晓

(河南省栾川县人民医院,河南 洛阳 471500)

我国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)占死亡80%，年发病约为40万例，是居民死亡的重要病因之一[1]。关于STEMI预后的研究较多，但主要集中在心肌损伤标志物上升。心率通常是指静息心率，是指休息状态下单位时间内心跳次数，是交感神经兴奋性的窗口，与心血管疾病发生、预后关系密切[2]。本次研究试采用回顾性分析，分析ST段抬高型心肌梗死患者预后，探讨入院心率与预后不良的关系，为疾病管理提供依据。现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾性分析，以2013-01—2016-01间栾川县人民医院收治的120例STEMI患者作为研究对象。纳入标准：(1)临床确诊心肌缺血症状≥30min,心电图至少两个相邻导联ST段连续抬高，或出现Q波，或新发左束支传导阻滞者；(2)临床资料完整；(3)心肌生物标志物超过上限值。排除标准：(1)有陈旧性心肌梗死病史；(2)严重肝肾功能不全；(3)重症感染、发热患者，有PCI或冠脉旁路移植术史者。共入选对象120例，其中男77例、女43例，年龄34～74岁，平均年龄(61.3±5.6)岁。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，按照预后将患者分组。考虑到患者住院死亡率较低，例数不足，以出现心血管事件与死亡为分组标准，如心源性休克、死亡等预后不良事件作为分组标准，将出现预后不良事件患者作为病例组，将未出现不良事件纳入对照组，进行因素分析。主要包括性别、年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、心肌梗死部位、Killip分级、院前延迟时间、收缩压、舒张压、实验室指标等。同时就入院时心率与相关指标进行相关性分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 因素分析

120例STEMI患者，围术期与住院期间死亡4例、并发心源性休克31例、恶性心律失常6例、急性心力衰竭11例，合计52例，纳入病例组,余者纳入对照组。因素分析显示，病例组与对照组高血压、糖尿病、前壁心肌梗死、Killip分级≥Ⅱ级、院前延迟>4 h、多支病变、支架≥2个、成功再灌注、静息心率>90次/min比较对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。多变量Logitstc回归分析显示患者预后不佳独立危险因素分别为年龄(>60岁)[OR=2.187,95%CI(1.026～6.130)，P=0.006]、前壁心肌梗死[OR=6.384,95%CI(1.678～21.473)，P=0.004]、Killip分级≥Ⅱ级[OR=4.134,95%CI(1.304～12.945)，P=0.015]。

2.2 相关分析

患者心率水平为56～134次/min,平均(79.4±14.5)min/次，病例组入院时心率水平为(86.3±24.1)次/min，对照组则为(72.4±11.5)次/min,差异有统计学意义(P<0.05)。截断值84次/min，>84次/min者预后不佳发生率58.33%(21/36)高于>截断值者36.90%(31/84),差异有统计学意义(P<0.05)。进行相关分析，入院心率水平与舒张压(r=0.431，P=0.034)、CK-MB(r=0.366，P=0.021)、TnT(r=0.267，P=0.014)、hs-CRP (r=0.542，P=0.022)水平存在相关性，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 病例组与对照组单因素分析

续表1

组别Killip分级≥Ⅱ级例数(例)百分比(%)院前延迟>4 h例数(例)百分比(%)多支病变例数(例)百分比(%)支架≥2个例数(例)百分比(%)成功再灌注例数(例)百分比(%)静息心率>90/min例数(例)百分比(%)病例组(n=52)1732.69611.544790.383465.383465.38611.54对照组(n=68)57.35*68.82*3652.94*1420.59*5986.76*34.41*

注：与病例组相比，*P<0.05。

3 讨论

从本次研究来看，患者预后不良与个体因素、治疗情况等因素有关，高血压、糖尿病等均影响预后，前壁心肌梗死、Killip分级≥Ⅱ级等心肌梗死相关指标对预后也有较大的影响、预后不佳独立危险因素分别为年龄(>60岁)、前壁心肌梗死、Killip分级≥Ⅱ级。有关STEMI患者预后的研究较多，一项研究显示，患者预后不良与KillipⅡ-Ⅳ级、既往糖尿病、LVEF升高有关，与本次研究结果并不完全一致，这可能与纳入标准差异有关[3]。张龙等[4]一项研究分析了STEMI患者合并致死性心律失常近期预后，结果显示高龄、Killip分级≥Ⅲ级、前壁及侧壁梗死、既往有心肌梗死病史是独立危险因素，其主要针对合并致死性心律失常的患者。目前比较缺乏针对所有STEMI患者的预后不佳危险因素，不同医疗机构、地区救护水平存在一定的差异，这也可能影响因素分析的结果。

相关性分析来看，入院时心率与STEMI患者预后不佳确实存在相关性，且整体上看，较高的心率患者预后更差，心血管事件发生率更高[5]。

精细心率检测简单，许多流行病学调查显示其与心血管事件关系密切，有报道显示，HR每上升20次/min,终末事件增加30%～50%，每上升10次/min，相当于血压升高10 mmHg，HR与心血管事件存在“J”型关系，本次研究中因低HR患者较少，未得出较低心率增加预后不良的结论。一方面反映了交感神经、心率与舒张压之间的关系，另一方面反映高心率患者往往有较重的心肌损伤。高HR可增加血管壁压力，致心室充盈下降、冠脉血流量减少，灌注不足，从而诱发心律失常，增加再灌注心律失常发生风险，同时流行病学调查显示心源性休克与心率较快有关，高HR心肌耗氧量明显增加[6]。对于急性心肌梗塞患者而言，心率上升往往与心脏负荷过高，代偿性上升以提高心输出量有关，RAAS系统活性增加，儿茶酚胺类激素水平上升导致HR上升可能是心功能持续恶化的重要原因。对照研究显示，通过控制心率，可使心肌梗死、慢性心力衰竭患者获益[7]。

综上所述，入院心率与STEMI患者预后存在相关性，尽管不起独立作用，但可综合反映心肌损伤、血压情况，对于心率较高者，需予以足够的重视。

[1] 国家卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2015[M].北京：中国大百科全书出版社，2016:1- 2.

[2] 付文波,丁世芳,陈志楠,等.急性ST段抬高心肌梗死患者行急诊冠状动脉介入治疗术中无返流影响因素分析[J].第二军医大学学报,2014,35(4):456-458.

[3] 李艳玲，李敏，江慧琳，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的危险因素分析[J].广东医学，2014，35(24):3717-3720.

[4] 张龙，秦宗和，茆勇，等.ST段抬高型心肌梗死并致死性心律失常患者近期预后的影响因素分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(4):131-134.

[5] 王璐,董梦青,吴迪,等. 严格管理心率对慢性心力衰竭患者心功能和生活质量影响[J].中国循证心血管医学杂志,2015,7(1):35-37.

[6] 李婧，陈汉想，李伟，等.心率与急性心肌梗死心源性休克发生率的关系[J].临床护理用药，2014，7(1A):19-21.

[7] 刘大一,潘震华,黎辉，等.强化心率控制对ST段抬高型心肌梗死患者预后影响[J].中国临床研究，2015，28(1):27-29.