肝恶性肿瘤动脉造影灌注化疗栓塞术后并发肝脓肿的诊治

孙青龙,黄 锐,董重谋

(牡丹江林业中心医院放射介入科，黑龙江 牡丹江 157000)

目前，介入手术已经成为治疗原发性肝癌的主要手段[1]，在治疗中晚期原发性肝癌中，肝动脉灌注化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization， TACE)较为普遍，已经发展成为不能手术切除或不愿手术治疗的中晚期肝癌患者首选治疗方法。TACE术后将发生肿瘤细胞和正常肝细胞的死亡，同时会可出现肝脓肿、肝脏衰竭、肝破裂等并发症，可直接影响患者的预后，威胁患者生命[2-3]。其中肝脓肿因其较少见[4-6]，常常被临床医师忽视，但其致死率却高达 14.3%～50.0%,因此，对TACE术后并发肝脓肿做出及时准确的诊断处理，具有重要的临床意义。本研究回顾性分析了2002-08—2016-03间本院收治的9例TACE术后肝脓肿患者临床资料，旨在探讨肝恶性肿瘤动脉造影灌注化疗栓塞术后并发肝脓肿的诊治措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2002-08—2016-03间我院共收治712例肝恶性肿瘤患者，其中原发性肝癌536例，肝转移瘤176例，行TACE术1086例，术后并发肝脓肿9例，其中1例同时并发脓胸。9例患者均经临床实验室检查、甲胎蛋白测定及影像学检查明确诊断(图1-a、图1-b、图1-c)。其中男性5例，女性4例，年龄37～72岁，平均年龄54岁；其中糖尿病患者4例。TACE术中化疗药物：顺铂、羟基喜树碱、吡柔比星、雷替曲塞；栓塞用药：超液化碘化油10～20mL、明胶海棉颗粒。

1.2 肝脓肿临床表现

通常表现为右上腹疼痛、持续性高热、寒战。9例患者TACE术后早期均发生高热，最高体温(39.48±0.92)℃，出现肝区栓塞部位胀痛症状，对症治疗后反复，5例患者出现寒战现象，2例出现高热惊厥；血常规白细胞系均不同程度增高，白细胞平均增高，最高值达41×109/L。9例肝脓肿患者血培养6例阳性，均为革兰氏阴性杆菌的混合感染。术中脓液培养7例阳性，其中革兰氏阴性杆菌感染5例，2例为混合感染；9例患者均在CT引导下穿刺置COOK公司生产的8.5F外引流管(图1-d),术中及术后引流乳白色脓液(1 300.84±107.24)mL；术后根据实验室检查应用相关抗生素及冲洗外引流管。

2 结果

9例TACE术后肝脓肿患者在诊治过程中肝功能均有不同程度的改变，3例患者肝功能由Child-PughA级转变为B级，6例患者由肝功能Child-PughB转变为C级，9例患者经CT定位置管外引流并临床应用抗生素治疗，其中8例患者在肝脓肿疾病上获得治愈，待肝功能改善后继续行TACE治疗。其中1例出现败血症感染性休克、肝功能衰竭及多器官功能衰竭死亡。

图1 肝脓肿临床表现注：图1-a：DSA下造影见肝右动脉由肠系膜上动脉发出，供血动脉迂曲，增粗，呈环抱球征，肿瘤染色明显；图1-b：DSA下微导管超选择供血动脉内栓塞完毕后造影见肿瘤内碘油沉积良好，供血动脉远端分支完全闭塞；图1-c：肿瘤栓塞后2周患者高热复查胸腹部CT(MPR)见碘油沉积，瘤体内可见大量气体影，胸腔内及右肝内可见大量液体密度(脓胸、肝脓肿)；图1-d：胸腔闭式引流术后一周后复查胸腹部CT(MPR)部引流良好，右肺部分张开。

3 讨论

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，TACE作为一种成熟的技术手段，具有微创、风险低的优点，已经成为治疗包括原发性肝癌在内的肝恶性肿瘤的重要方法。国内外相关报道结果显示，TACE术后并发肝脓肿的发病率为0.24%～2.02%[7-8]。肝脓肿常见于肝梗死的继发感染，因此凡是引起肝梗死的上述高危因素，也应视为继发性肝脓肿的高危因素。吴育明研究证实肝癌TACE术后肝脓肿并发症具有一定的临床特点，糖尿病、Child-PughB级肝硬化、门静脉阻塞性疾病及追加颗粒型栓塞剂栓塞等潜在因素与肝脓肿并发症无明显相关性，而术前胆道梗阻是TACE术并发肝脓肿的易感因素。胆道系统的血供主要来源于胆道周围血管丛，后者属于肝动脉的分支，肝动脉化疗栓塞在阻断肿瘤供血动脉缺氧性损伤[9]。罗剑钧[10]报道的实验证实，肝动脉内血流的减少会引起门脉血流代偿性的增加，以确保局部肝组织的血供，因此从理论上讲，TACE对于局部正常肝组织血供影像较小。门静脉内存在癌栓的患者，其肝组织门脉血供较差、门脉内压力增高后导致局部形成离肝血流、TACE术后门静脉血流未能及时随着肝动脉血流减少而增加，从而可以导致局部组织缺血、缺氧，造成了游离细菌生长繁殖的环境，使得脓肿得以形成。伴有胆汁淤积性黄疸或胆道内积气者，此时易发生胆道感染或提示有潜在的胆肠交通。胆道损伤可以形成肝内胆瘘或胆道内血肿，引起胆汁淤积，从而导致感染的发生[11]。术中操作时间过长，且导管室的净化要求未达标。MHC患者行TACE术后并发肝脓肿的几率明显高于HCC常伴发，其原因可能是MHC常为缺血性，并发生于无肝硬化的肝脏，而多数呈富血的HCC常伴发肝硬化和丰富的侧枝血供；因而MHC在TACE术后的液化坏死常较HCC显著，也就更易继发感染。中国医科大学附属第一医院报到的一大组原发性和继发性肝癌TACE术后并发症中，MHC并发肝脓肿的发生率(3.03%)明显高于原发性肝癌(0.61%)，他们认为与MHC病例多数进行过原发于胃肠道或胆道的肿瘤切除手术而致胆肠内细菌易进入肝脏有关[12]。胆囊动脉及胆道周围血管丛的栓塞，可降低了周围肝组织的抗感染能力，导致局部脓肿的形成，因此，也是肝脓肿的高危因素[13]。曾有一组报道，2例患者行TACE术后并发胆囊炎，进一步导致肝内脓肿形成。其它因素多次行TACE术后，患者的肝动脉往往存在痉挛、狭窄、夹层损伤，甚至闭塞情况[14]；另外，加上患者的情况较差，容易导致感染。

苏洪英等[15]认为，对于正常体温、引流通畅的患者，不需要对引流管冲洗，避免重复操作引起感染及相关并发症。另外，预防肝脓肿的发生，最重要的是无菌操作。本组肝脓肿培养结果未大肠埃希菌和粪肠球菌，敏感抗生素为头孢三代抗生素及碳青霉烯类抗生素，分析细菌来源为消化道正常菌群，在TACE术后，局部肝脏由门静脉代偿供血增加，肠道细菌顺流进入肝动脉栓塞区域，加之TACE后伴有肿瘤组织和正常肝组织缺血、缺氧而发生坏死，促使致病细菌繁殖生长。考虑到肝脓肿致病菌多为肠道正常菌群，TACE术前行肠道准备，可以减少肝脓肿的发生率[16]。

TACE术前全面、仔细的影像学检查，严格选择适应症是防止这种并发症发生的主要措施。例如发现伴有门静脉主干阻塞者，则应禁行或慎行TACE术；发现有明显的肝动脉-门静脉分流者，则应在分流道被栓塞后再行TACE术。另外，为防止正常肝组织的供血肝动脉支被误栓，TACE术中应该尽量将导管或微导管超选择性插管至靶血管，并在透视下缓慢注入适量的化疗药碘化油混悬液。肝脏局部(如肝段)发生梗死，常不会造成严重后果，因而有时还被用于完善小肝癌的TACE术治疗，即节段性TACE术。然而，当肝脏大部分或广泛梗死时，则预后较差；一旦发生，应积极进行保肝治疗，及早应用防止肝细胞进一步损害和促进肝细胞再生的药物，如N-乙酰半胱氨酸和促进肝细胞生长素，并给予大剂量抗生素以防止继发感染而形成肝脓肿。对临床上可能引起肝脓肿的患者进行预测和实时监测是早期发现肝脓肿的前提条件。如果影像学已经发现肝脏的液化坏死灶，肝脓肿的诊断确立，此时治疗原则是尽早穿刺抽脓、脓腔冲洗，引流，抗生素药物治疗，及时减少脓腔，控制感染的进一步扩散，促进脓肿的闭合[17]。

TACE术后肝脓肿的发生是TACE术较为严重的并发症之一，如果介入医师没有及早发现诊断并给予适当的治疗，将导致患者迅速出现败血症、感染性休克、肝功能衰竭及多器官功能衰竭死亡。因此，TACE术前全面、仔细的影像学检查，严格选择适应症是防止这种并发症发生的主要措施。

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