妊娠期糖尿病患者血浆D-二聚体和国际标准化比值水平变化*

许怀通， 蔡小桃

(东莞市大朗医院妇科 ， 广东 东莞 523770)

近年来，我国高龄产妇越来越多，妊娠期糖尿病(GDM)的发病率也逐年上升，GDM的孕期情况复杂，孕妇和胎儿均有较大健康风险[1]；有文献报道，正常孕妇的D-二聚体(D-D)水平随着孕期增加而逐渐升高，具有较高的出血或血栓形成几率[2]；故本文通过探讨GDM患者血浆D-D和国际标准化比值(INR)水平变化，分析GDM患者的出血或血栓形成风险。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2016-11—2017-01间在东莞市大朗医院进行产检的20例孕34周以上的GDM孕妇和20例孕34周以上的正常孕妇作为本次研究对象，分别纳入研究组和对照组，研究组平均年龄为(28.1±2.4)岁，平均孕程为(36.2±1.8)周；对照组平均年龄为(27.6±2.1)岁，平均孕程为(36.7±1.5)周；比较两组孕妇的年龄、孕程等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)；两组孕妇均为单胎，经过伦理委员会批准，并签署知情同意书表示自愿加入研究。

1.2 GDM诊断标准

采用国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)发表的标准：空腹及服糖后1 h、2 h的血糖值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一点达到或超过上述标准即诊断GDM。

1.3 排除标准

孕妇年龄小于18岁或大于41岁；个人史或家族史有血栓栓塞性疾病或出血性疾病病史者；肝、肾、甲状腺疾病史；风湿病；恶性肿瘤；静脉曲张；近1个月内有外科手术史；近期严重感染史；近期药物影响(口服避孕药、肝素、维生素K拮抗剂)；流产病史；妊娠期高血压。

1.4 检测方法

首先标本采集，抽取两组孕妇的空腹静脉血，放至含3.2%枸橼酸钠(109mmol/L)的真空抗凝管，按9∶1的比例做抗凝处理后，在室温下用离心机以3000 r/min速度，离心10 min中后，取血浆待测，仪器和试剂法国STAGO STA-R全自动立式血凝分析仪，试剂由法国STAGO公司原装进口，用免疫比浊法的方法检测D-D水平，采用凝固法检测血浆凝血酶原时间，再由仪器算出其INR值。

1.5 统计学方法

2 结果

研究组孕妇的D-D水平明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；研究组孕妇的INR为(1.01±0.21)，略低于对照组的(1.04±0.36),差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1 。

表1 两组孕妇D-D及INR水平

3 讨论

GDM是指妊娠期首次发生的不同程度的糖耐量异常，可由于妊娠期间胰岛素绝对或相对缺乏及胰岛素抵抗而致血糖升高而产生的一系列综合症状，是妊娠期常见的并发症之一，我国GDM发生率约为1%～5%，且近年来有明显增高趋势；妊娠期糖尿病对孕妇和胎儿均有严重不良影响，若病情控制不理想，会有胚胎丢失、感染、酮症酸中毒、胎儿生长受限及胎儿发育畸形等风险[3-4]。有研究表明，孕24～28周，即使孕妇的血糖水平正常，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平的升高而增加，且大多数并发症的发生并没有风险阈值，故对妊娠期糖尿病患者早期进行预测干预尤为重要，探讨早期预测干预方法，改善母儿妊娠结局，对产科意义重大[4-5]。

血浆D-D是交联纤维蛋白的特异性降解产物，也是血浆凝血和(或)纤维蛋白溶解激活标志物，作为继发性纤溶特有的代谢物，血浆D-D还是目前鉴别原发性和继发性纤溶酶溶解以及监测纤溶酶溶解治疗等方面的重要指标[5-7]；INR是通过PT计算出来的，INR值越高，血液凝固所需的时间越长，降低血栓形成几率，但也会出现无法控制的出血的风险[6-8]。

GDM患者的高血糖状态，导致 TNF-α、IL-6、CRP等炎症因子的增加，使血管内皮细胞结构改变，造成微血管通透性增加，血浆及小分子蛋白漏出增加，同时还降低胰岛素的转运，增加胰岛素的抵抗等反应，导致血管内皮损伤，受损的血管内皮及炎症因子激活了患者体内凝血、纤溶系统，当患者体内这种病理生理紊乱状态如未得到改善并继续发展，超出抗凝系统的代偿能力，就可能形成血栓。有学者提出，GDM患者血管内皮损伤，受伤血管内皮及炎症因子会激活体内的凝血及纤溶系统，D-D的浓度在尿蛋白未出现之前就会升高[9-10]。

本文通过研究发现，GDM患者的D-D水平为(2.63±1.78)mg/L，明显高于正常孕妇的(1.81±0.96)mg/L,差异有统计学意义，但GDM患者的INR为(1.01±0.21)，略低于对照组(1.04±0.36),差异无统计学意义；研究结果验证了GDM患者D-D水平更高的说法，GDM患者的血液处于更为高凝的状态，此时的INR值并不高，说明纤溶系统功能仍未完全激活，可推测GDM孕妇发生血栓的风险很高；一旦D-D水平进一步升高，则会使INR水平上升,迫使GDM患者建立两者的动态平衡，这时动态平衡较不稳定，被破坏的可能性很大，就很可能导致患者发生血栓或出血，威胁母体和胎儿健康[10]。

综上所述，GDM患者的凝血、纤溶系统功能均较为活跃，具有更高的血栓形成或出血风险，临床应密切监测观察。本次研究病例数较少，且未动态观察GDM患者的D-D、INR水平变化，未来会进一步深入研究患者的D-D、INR水平变化对其妊娠结局的影响。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:75-77.

[2] 章小东,郑穗瑾,黄志宏，等.妊娠糖尿病早期肾损伤患者血浆D-二聚体与纤维蛋白原检测的诊断价值[J].国际检验医学杂志,2013,34(15):2028-2029.

[3] 高凯,苗艳玲.妊娠糖尿病患者检测血浆D-二聚体与纤维蛋白原的临床价值[J].中国伤残医学,2014(7):185.

[4] 李帅,吕时铭,汤杰英.浙江地区汉族孕产妇D-二聚体医学参考值的建立及应用[J].中华检验医学杂志,2011,34(7):580-585.

[5] 聂艳华,赵丽萍.GDM患者D-二聚体、CRP意义[J].中国妇幼健康研究,2014,25(20):236 -237.

[6] CHAN W S,CHUNILAL S,LEE A,etal.A red blood cell agglutination D-dimer test for the exclusion of DVT in pregnancy:a prospective cohort study[J].Ann Intern Med,2007,147(3):165-170.

[7] 许敏.老年糖尿病患者人工全膝关节置换术后深静脉血栓形成的预防[J].中医正骨,2013,25(6):72-73,75.

[8] 张冬梅,陈明,张后民，等.疏血通对2型糖尿病合并冠心病患者血浆PAI-1及D-二聚体作用的临床观察[J].重庆医学,2010,39(1):53-55,57.

[9] 张景伟.血浆大内皮素1与D-二聚体联合检测对急性缺血性脑卒中再出血的预测价值[J].中国全科医学,2014,17(33):3926-3929.

[10] 魏敏,毕勇毅,鲁植艳，等.妊娠期糖尿病患者血浆 D-二聚体和国际标准化比值水平分析[J].微循环学杂志,2015,25(3):65-66.