糖尿病患者甲真菌病发生的临床特点分析

徐杏+胡菊萍+刘莲+黄江荣+黄蔚

[摘要] 目的 探索糖尿病患者甲真菌病发生的影响因素。方法 随机收集2015年9月—2016年2月于湖北省第三人民医院糖尿病科276例糖尿病患者和121名非糖尿病体检者的临床资料。观察糖尿病患者与非糖尿病正常人患甲真菌病的情况，及针对糖尿病患者是否患有甲真菌病，采用相关性分析和Logistic方法研究糖尿病患者发生甲真菌病的可能影响因素。 结果 糖尿病患者患甲真菌病的发病率明显高于非糖尿病体检者，通过对糖尿病患者是否患甲真菌病进行分析，年龄、病程、甲真菌病家族史、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病外周血管病变、CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB与糖尿病患者甲真菌病的患病率相关性差异有统计学意义；而与性别、BMI、伴高血压病、RBG、HbA1c、C-肽、FINS、LDL-C 、HDL-C、UA与患甲真菌病相关性差异无统计学意义。通过多因素回归分析发现糖尿病患者病程、甲真菌病家族史、合并周围神经病变、UALB使糖尿病患者甲真菌病发生的相对危险度增加，且差异有统计学意义。结论 糖尿病能增加患甲真菌病发病率，同时针对糖尿病患者中，患者病程、甲真菌病家族史、合并周围神经病变以及UALB可能为糖尿病患者患甲真菌病的独立因素。

[关键词] 糖尿病；甲真菌病；危险因素

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）02（a）-0041-03

甲真菌病，民间称为灰指甲，是由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌感染引起， 以指（ 趾） 甲浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲以及甲沟炎等为典型特征，发病率占自然人群的 2%～18%[1-4]。据统计表明与一般人群相比，糖尿病繼发真菌感染发病率高出3～4倍。甲真菌感染可增加糖尿病患者手、足感染的发生率，是发展成糖尿病足的重要环节[5]，使患者致残、致死，严重影响患者生活质量，给社会和家庭带来巨大的经济负担[4，6-8]。因此研究糖尿病患者患甲真菌病的相关易感因素，以便更好地预防糖尿病患者严重并发症的发生，从而指导临床诊治，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2015年9月—2016年2月就诊于湖北省第三人民医院内分泌科患2型糖尿病的住院患者进行临床资料调查，均符合1999年WHO提出的糖尿病诊断标准。甲真菌病诊疗标准按照中国甲真菌病诊疗指南（2015年版）[9]。排除标准：1型糖尿病、妊娠期糖尿病；使用免疫抑制剂及有器官移植等病史；慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤者、结核；严重心、肝、肾功能不全者；严重精神疾病不能配合者；1年内系统抗真菌药物治疗者，1个月内外用抗真菌药物治疗者，其他原因不配合调查者。根据是否患有甲真菌病将患者分为甲真菌病组（A组）和非甲真菌病组（B组）。并收集非糖尿病受试者作为对照组（体检中心体检的受试者）。以上调查均获得患者知情同意及单位伦理委员会审核批准。

1.2 观察指标

采用问卷调查、体格检查、查阅病历等方式收集以下资料：患者性别、年龄、糖尿病病程、甲真菌病家族史、随机血糖（RBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血空腹胰岛素（FINS）、C-肽、肌酐（CREA）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血尿酸（UA）、尿微量白蛋白（UALB）、24 h尿蛋白（U-TP）、血纤维蛋白原（FIB）；根据糖尿病慢性并发症诊断标准，评价是否存在糖尿病肾病（DN）、糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病周围神经病变（DNP）、糖尿病外周血管病变（PAD）及是否合并高血压病。

1.3 统计方法

采用SPSS 16.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料近似正态分布的用（x±s）表示，均数比较采用t检验；偏态分布资料用中位数表示，两者比较采用非参数Mann-Whitney U检验，定义P<0.05为差异有统计学意义。计数资料采用χ2检验，定义P<0.05为差异有统计学意义。用Logistic回归分析探讨糖尿病灰指甲的危险因素，定义P<0.1为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者一般资料

一共有收集受试者397例，T2DM患者276例，男167例，女109例，年龄（67.5±13.7）岁；对照组121名，男69名，女52名，年龄（56.6±14.3）岁。T2DM患者中患甲真菌病的患病率明显高于对照组患甲真菌病患病率，差异有统计学意义。

2.2 T2DM患者与对照组甲真菌患病情况

T2DM患者中甲真菌患者63例（22.9%），对照组中甲真菌病患者13例（10.7%），T2DM患者中患甲真菌病的患病率明显高于对照组患甲真菌病患病率，差异有统计学意义（P=0.005<0.01），见表1。

2.3 T2DM患者分组情况

将T2DM患者根据有无患甲真菌病分成2组，A组为患甲真菌病者，共计63例；B组为非甲真菌患者，共计213例。见表2。

2.4 T2DM患者甲真菌病易感因素分析

2.4.1 两组患者一般指标及慢性并发症分析 两组患者年龄、病程、甲真菌病家族史、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病外周血管病变与糖尿病患者甲真菌病的患病率相关性差异有统计学意义（P<0.05），而性别、BMI、伴高血压病与患甲真菌病相关性差异无统计学意义（P>0.05），见表2、表3。

2.4.2 两组患者生化指标分析 两组患者的CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB比较，差异有统计学意义（P<0.05），而RBG、HbA1c、C-肽、FINS、LDL-C 、HDL-C、UA比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 T2DM患者甲真菌病易感因素多因素回归分析

将上述单因素分析中P<0.05的指标进行多因素 Logistic 回归分析，结果表明糖尿病病程、甲真菌病家族史、糖尿病周围神经病变、UALB是糖尿病患者甲真菌病的独立危险因素（P<0.05），见表4；而糖尿病肾病、年龄、糖尿病视网膜病变、肌酐、TC、U-TP、FIB使糖尿病甲真菌病的相对危险度增加（OR>1），（OR=4.734、1.082、2.921、1.414、1.208、3.793、1.724），差异无统计学意义（P> 0.05），见表5。

3 讨论

糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改变而迅速增加，呈逐渐增长的流行趋势。糖尿病可累及机体各个器官和组织，产生一系列的并发症，如周围神经变性、微循环障碍、大血管损害等，严重威胁人类健康。

现有研究认為糖尿病患者感染增加的机制包括[10-13]：①皮肤含糖量增加为包括浅表真菌在内的微生物提供了有利的定植条件，也为真菌感染提供了机会。②高血糖导致体液渗透压升高，免疫细胞代谢紊乱，趋化、吞噬、杀菌能力下降。③周围神经炎使皮肤感觉减退甚至丧失，汗液及皮脂分泌减少，导致皮肤屏障功能缺陷，增加了感染的几率。④糖尿病患者发生应激时，如酮症酸中毒，高血糖和血清pH 值低下减弱了中性粒细胞对菌丝的趋化性和黏附性，巨噬细胞抑制芽胞发芽的能力减退，对于长期存在于皮肤中的真菌芽胞、菌丝的杀伤，溶解等功能减弱，极易使条件致病菌存活而出现感染。故糖尿病患者代谢紊乱及免疫功能受损为真菌的繁殖和侵袭创造了良好的条件，使浅部真菌病的发病率增加，其中以甲真菌病的治疗尤为困难，并可引起严重并发症，对患者的生活质量影响较大[14-17]。在该次研究中发现糖尿病患者患甲真菌病的比例明显高于正常人群，约2.2倍。且大量国内外流行病学调查发现糖尿病患者易患甲真菌病，糖尿病患者合并甲真菌病的甲受累程度较重，并可引起严重并发症，因此需要引起高度重视。该研究通过对糖尿病患者中患甲真菌病与未患甲真菌病的人群进行比较，发现病程、甲真菌病家族史、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病外周血管病变与糖尿病患者甲真菌病的患病率相关性差异有统计学意义；而与性别、BMI、伴高血压病与患甲真菌病相关性差异无统计学意义。同时也对糖尿病患者中患甲真菌病与未患甲真菌病的相关生化指标进行比较发现， CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB与患甲真菌病有相关性，与RBG、HbA1c、C-肽、FINS、LDL-C 、HDL-C、UA无相关性。为了进一步寻找和证实糖尿病患甲真菌病的独立因素，该研究通过多因素回归分析，发现糖尿病患者年龄越大，甲真菌病发生的相对危险性较未发生灰指甲3.373倍，但差异无统计学意义；糖尿病病程越长，以及有甲真菌病家族史者，甲真菌病发生发生风险越大，也为糖尿病灰指甲发生的独立危险因素。通过比较糖尿病患者发生甲真菌病较未患甲真菌病发生率，合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病外周血管病变发病率均会增高，多因素分析显示合并糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变均使糖尿病甲真菌病发生的相对危险度增加，但仅有合并糖尿病周围神经病差异有统计学意义，可能为糖尿病患者发生甲真菌病的独立危险因素，其余合并症差异无统计学意义。通过对生化指标进行回归分析，发现CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB均使糖尿病灰指甲相对危险度增加（OR>1），但仅有UALB差异有统计学意义，可能为糖尿病患者发生甲真菌病的独立危险因素。由此可见，患者病程、甲真菌病家族史、合并周围神经病变以及UALB可能为糖尿病患者患甲真菌病的独立因素，而这些因素也符合糖尿病患感染性疾病的易感机制。

综上所述，糖尿病能增加患甲真菌病发病率，同时针对糖尿病患者中，患者病程、甲真菌病家族史、合并周围神经病变以及UALB可能为糖尿病患者患甲真菌病的独立因素。高血糖可间接导致糖尿病患者甲真菌感染的风险加大；合理地控制血糖有益于糖尿病患者甲真菌病的早期防治。明确易感因素后，可以针对糖尿病患者患甲真菌病的独立易感因素采取相应的措施进行预防和治疗糖尿病甲真菌病。

[参考文献]

[1] 于培，尤德渊.甲真菌病的治疗现状及研究进展[J].实用医院临床杂志，2013（4）：211-214.

[2] 王溪涛，刘翠杰.甲真菌病诊断及治疗进展[J].实用医药杂志，2008（1）：105-106.

[3] 吴绍熙.提高甲真菌病治疗效果研究进展[J].临床皮肤科杂志，2003（9）： 556-557.

[4] 牛云彤，沈继春，卢涛，等.正常人甲真菌病与糖尿病患者甲真菌病的比较[J].中国真菌学杂志，2013（5）： 291-293.

[5] 徐俊，王鹏华.糖尿病足感染标准化规范化诊治[J].中国实用内科杂志，2016（1）： 3-6.

[6] 甲真菌病调查协作组.甲真菌病患者生活质量调查研究[J].中华皮肤科杂志，2001（5）：36-38.

[7] 钱冠宇，李筱芳，刘维达.糖尿病患者甲真菌病研究进展[J]. 中国真菌学杂志，2014（6）： 381-384.

[8] 蔡蕊，李福秋，庄园，等.影响甲真菌病流行病学研究结果因素的分析[J].中国真菌学杂志，2008（2）：121-124.

[9] 中国医师协会皮肤科医师分会. 中国甲真菌病诊疗指南（2015年版）[J].中国真菌学杂志，2015（2）：118-125.

[10] 董瑞鸿.糖尿病并发感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2011（11）： 2233-2234.

[11] 王晓黎， 张锦.糖尿病合并感染及其高危因素分析[J].中国微生态学杂志，2012（3）： 257-258.

[12] 夏云.糖尿病患者合并感染的临床分析[J].糖尿病新世界，2015（14）： 98-100.

[13] 单萍，石瑞新，李秀翠，等.糖尿病并发感染的常见因素分析及对策[J].实用预防医学，2012（9）： 1380-1381.

[14] 缪从庆，孟信龙，樊爱娟，等.糖尿病性皮肤病与糖尿病慢性并发症的相关性分析[J].临床内科杂志，2015（9）：614-616.

[15] 都琳，雷文知，陈海燕.糖尿病相关皮肤病变的诊治[J].世界临床药物，2016（2）： 86-92.

[16] 李柏英，仲照辉，谢忠艳，等.糖尿病皮肤病变的表现特点[J].黑龙江医学，2011（7）：504-506.

[17] 吴文杰. 糖尿病并发皮肤病的临床诊治分析[J].临床合理用药杂志，2014（18）：109，114.

（收稿日期：2016-11-07）