间质性肺炎误诊为肺癌3例并文献复习

谢晓枫，侯英勇，宿杰阿克苏，曽海英，黄 洁，徐一凡，张小垒

间质性肺炎误诊为肺癌3例并文献复习

谢晓枫，侯英勇，宿杰阿克苏，曽海英，黄 洁，徐一凡，张小垒

目的 探讨间质性肺炎的临床病理特征。方法 回顾性分析3例间质性肺炎误诊为肺癌的影像学表现和临床病理特征，并进行随访和相关文献复习。结果 男性2例，女性1例，年龄分别为51、68和59岁，其中例1有长期吸烟史，3例影像学均为典型的间质性肺炎表现，高分辨率CT示3例均为肺内散在网格状、蜂窝状高密度影，以下叶为主。镜下均可见间质纤维组织增生，不同程度的炎症细胞浸润及肺泡上皮不典型增生。免疫表型：增生的肺泡上皮TTF-1、CK7、Napsin A均阳性，p63阴性，Ki-67增殖指数为2%～10%。3例首次病理诊断均被误诊为肺低分化腺癌，例1、3临床分别行2次活检，经临床反馈或多学科协作组讨论后，病理诊断均在第2次活检后得到更正。结论 间质性肺炎伴不同程度肺泡上皮异型增生时与肺腺癌在病理学形态上可有重叠，鉴别诊断较为困难，易误诊，诊断时需密切结合其影像学表现，多学科协作讨论有助于加强对该疾病的认识。

肺肿瘤；间质性肺炎；误诊；多学科协作

2002年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)将特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, IIP)分为以下7大类：普通型间质性肺炎/特发性肺纤维化、非特异性间质性肺炎、特发性脱屑性间质性肺炎、呼吸性肺支气管炎伴间质性肺疾病、急性间质性肺炎、特发性淋巴细胞性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎，初步统一IIP的临床与病理学标准[1]。IIP是由炎症细胞浸润和纤维组织增生构成，各亚型炎症与纤维化所占比例不等，当伴肺泡上皮增生且出现异型时与肺癌的组织学特点相似，活检组织鉴别诊断存在困难，临床诊断有误诊为腺癌的可能，结合临床和影像学资料对避免过度诊断有一定的帮助。本文现分析3例IIP误诊为肺癌的病例，以提高对该疾病的临床病理特征的认识，避免误诊。

1 材料与方法

1.1 材料 例1，男性，51岁，吸烟史25年，1年前外院体检发现双肺间质性病变；6个月前我院HRCT示双肺胸膜下网格状高密度影，考虑双肺间质性纤维化(图1)，PET/CT首先考虑为间质性肺炎，右肺下叶后基底段网格状病灶中可见一大小10.7 mm×6.3 mm不规则结节影，最大SUV值为2.6，未见明确恶性病变症象。第1次病理报告为低分化腺癌，因病理结果与临床考虑不一致，行第2次活检再次明确病变性质。遂复习第1次活检病理切片及学习影像学资料，发现第1次诊断可能出现过度判断，并将例1提交多学科协作组讨论。在深入学习及与各科医师讨论后，将2次病理检查报告均予以更正：镜下为肺组织及支气管壁组织，间质纤维组织增生，其间见异型细胞，呈单个、腺样、乳头或巢状生长，结合影像学检查，并经临床病理多学科组讨论，患者肺部无肿块，仅呈肺间质纤维化影像学改变，考虑肺间质纤维化伴肺泡上皮异型增生，结合临床处理必要时与病理科反馈及讨论。例2，男性，68岁，2013年1月我院胸部CT平扫示双肺网格状高密度影，以右下肺为主。右下肺前基底段活检病理报告为倾向低分化腺癌，复查影像学均考虑间质性肺炎。例3，女性，59岁，2014年4月我院CT示双肺下叶胸膜下可见散在絮状高密度影，并呈网格状改变，考虑双肺间质性炎症，左肺小结节；2015年1月HRCT示双肺轻度间质性炎症。活检病理报告为倾向腺癌可能，请密切结合临床考虑，必要时重新活检。入院PET/CT考虑间质性炎症，第2次活检病理报告为肺间质纤维组织增生，部分肺泡上皮明显增生。

图1 间质性肺炎改变，双肺下叶及外周带靠近胸膜为重

1.2 方法 活检标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋切片，制备HE切片和免疫组化染色。免疫组化采用EnVision两步法染色，单克隆抗体Ki-67、CK7、p63购自DAKO公司，Napsin A购自Abcam公司，TTF-1购自Leica公司。

2 结果

2.1 眼观 例1，两次活检均为灰白色组织5粒，直径合计0.3 cm。例2，灰白色粟米大组织4粒。例3，两次活检均为灰白色组织5粒，直径均0.2 cm。

2.2 镜检 肿瘤镜下见肺组织及支气管壁组织，3例间质均有纤维组织增生，不同程度的炎症细胞浸润，例1见肺泡上皮呈实性片状排列，需与低分化癌鉴别(图2)；例2增生纤维组织及裂隙中见挤压异型上皮细胞(图3)；例3增生纤维组织间见小片状分布的异型上皮细胞(图4)。

②③④图2 肺泡上皮巢实性片状排列，细胞有异型，需与低分化癌鉴别 图3 增生纤维组织及裂隙中见挤压异型上皮细胞 图4 上皮细胞呈小片状结构，部分散在分布，细胞有异型

2.3 免疫表型 3例增生上皮肺泡上皮源性标志物TTF-1、Napsin A、CK7均呈阳性，p63呈阴性，Ki-67增殖指数为2%～10%。2.4 随访 例1在获得更正诊断后出院，口服激素治疗，3个月内随访结果仍考虑为间质性肺炎；例2获得低分化腺癌诊断后，未住院行进一步治疗，随访2次CT均为间质性肺炎，最后一次随访HRCT示双肺均为间质性炎症，右肺上叶纵隔见大小20 mm×15 mm软组织影，边缘毛糙，见分叶及毛刺——MT待排，该例患者失访。例3获得更正诊断后，2次随访CT均考虑间质性肺炎，无不适症状。

3 讨论

目前，IIP病因尚不明确，临床可能出现的症状包括胸痛、劳动后呼吸困难及进行性呼吸困难，也可伴随一些非特异性症状如乏力、发热、杵状指等[2]。HRCT是诊断间质性肺炎主要影像学技术[3]，表现为磨玻璃、网格状、蜂窝状的高密度影，病变以双肺的外周带、胸膜下较重，自肺尖向肺底逐渐加重[4]，本组病例与文献报道一致。病理学相关机制包括炎症性病变后肺泡上皮的损伤、修复、纤维化[5]，也有相关基因以及通路方面的报道[6-7]。

许多研究均表明间质性肺炎与肺癌有相关性，临床上表现为胸痛、呼吸困难加重或出现体重下降、咯血等。影像学显示肿块呈圆形或卵圆形，边缘不规则，有分叶状或毛刺；癌变常发生在纤维化较重的区域如肺下叶、外周带，常见为合并鳞癌、腺癌、小细胞癌或者复合癌[8]，合并癌症的危险因素有吸烟[9]、老人、男性[10]。

鉴别间质性肺炎与肺癌的诊断非常必要，临床工作中存在间质性肺炎与肺癌相互误诊的情况，2011年仲向东[11]报道27例肺炎型肺癌，影像学均表现为斑片状、大片模糊阴影，临床症状无特异性，其中21例被误诊为间质性肺炎、慢性阻塞性肺病或者感染性病变，误诊率高达77%；本组3例将肺泡上皮异型增生误诊为肺癌。病理医师诊断最大的困难是不典型增生与癌变的界限。近年来临床-影像-病理[12]多学科协作的诊断模式，有助于病理医师对间质性肺炎的正确诊断，避免诊断过度。因此，病理医师在诊断肺部非肿瘤性病变时，应充分了解其临床病史及影像学资料[13]，尤其对于活检标本。疾病的发生、发展过程是动态的，而病理医师看到的只是某一时间节点的局部病灶，在诊断时应遵守临床-影像-病理原则，可以有效的避免因“只见树木，不见森林”导致的误诊。

综上所述，间质性肺炎伴肺泡上皮异型增生与肺癌组织学形态可有重叠，目前尚无肺泡上皮不典型增生与癌变界限的定义，单靠病理学形态做诊断与鉴别诊断较为困难。间质性肺炎不同区域的癌变几率不同，故病变的不同部位形态学异质性较大，活检组织有限，病理学结果或许未能较好的反应病变全貌，结合影像学可避免组织局限导致的误诊。部分间质性肺炎与肺癌影像学表现、病理学形态均较为相似，应与临床-影像-病理医师积极交流、沟通，多学科协作的模式能最大程度的资源共享，使每个患者的诊疗过程更加高效、精准，也给病理医师提供良好平台，及时的发现并解决问题，避免误、漏诊。

[1] Demedts M, Costabel U. ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]. Eur Respir J, 2002,19(5):794-796.

[2] 张兰兰，王 蓓. 间质性肺疾病的临床诊断思路[J]. 临床内科杂志, 2011,28(9):587-589.

[3] Behr J. The diagnosis and treatment of idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Dtsch Arztebl Int, 2013,110(51-52):875-881.

[4] Khan K A, Kennedy M P, Moore E,etal. Radiological characteristics, histological features and clinical outcomes of lung cancer patients with coexistent idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Lung, 2015,193(1):71-77.

[5] Chambers R C, Mercer P F. Mechanisms of alveolar epithelial injury, repair, and fibrosis[J]. Ann Am Thorac Soc, 2015,12(Suppl 1):S16-S20.

[6] Nathan N, Giraud V, Picard C,etal. Germline SFTPA1 mutation in familial idiopathic interstitial pneumonia and lung cancer[J]. Hum Mol Genet, 2016,25(8):1457-1467.

[7] Xie B, Zheng G, Li H,etal. Effects of the tumor suppressor PTEN on the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis in Chinese patients[J]. Mol Med Rep, 2016,13(3):2715-2723.

[8] 易祥华，罗本芳，李惠萍，等. 伴肺癌的特发性间质性肺炎七例临床病理学分析[J]. 上海医学, 2009,32(12):1113-1117.

[9] Song D H, Choi I H, Ha S Y,etal. Usual interstitial pneumonia with lung cancer: clinicopathological analysis of 43 cases[J]. Korean J Pathol, 2014,48(1):10-16.

[10] Lee T, Park J Y, Lee H Y,etal. Lung cancer in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: clinical characteristics and impact on survival[J]. Respir Med, 2014,108(10):1549-1555.

[11] 仲向东. 肺炎型肺癌21例误诊分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2011,19(12):2126-2127.

[12] Raghu G, Collard H R, Egan J J,etal. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011,183(6):788-824.

[13] 石雪迎，廖松林. 特发性肺间质纤维化的病理诊断[J]. 临床与实验病理学杂志, 2003,19(6):646-649.

上海市卫生和计划生育委员会薄弱科室项目(2015ZB0201)

复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032

谢晓枫，女，硕士研究生。E-mail： 18221720882@163.com 侯英勇，女，教授，博士生导师，主任医师，通讯作者。 E-mail： houyingyong@hotmail.com

时间：2017-5-17 23:53 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.020.html

R 365

B

1001-7399(2017)05-0557-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.020

接受日期： 2017-02-24