影响肝癌合并门脉高压症患者行R0切除的疗效、安全性及预后的因素分析

陈晋 王晓龙 朱日祥

·论著·

影响肝癌合并门脉高压症患者行R0切除的疗效、安全性及预后的因素分析

陈晋 王晓龙 朱日祥

目的 探讨影响原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)合并门静脉高压症(portal hypertension，PH)患者行R0切除的疗效、安全性及预后的因素。方法 肝硬化相关的HCC患者300例，均获获RO切除。根据患者术前是否伴有PH分为PH组和无PH组，比较两组患者的术后并发症和死亡率，采用Kaplan-Meier法分析影响患者R0切除术后生存的因素。采用Cox回归风险模型进行危险因素分析。结果 PH组和无PH组的手术死亡率分别为3.6%和0.5%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。PH组术后并发症的发生率为22.6%，无PH组为9.7%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，尤其是肝病相关并发症(腹水>800 ml/d、肝功能不全和肝衰竭)的发生率。伴有PH(P<0.05)、甲胎蛋白≥20 ng/ml(P<0.05)、肿瘤直径>5 cm(P<0.05)、非孤立型HCC(P<0.05)、肝切除范围>1段(P<0.05)和术中输血(P<0.05)的患者其生存率明显降低。Cox回归分析显示，肿瘤直径>5 cm和非孤立型HCC是其独立危险因素。结论 合并PH可增加HCC患者R0切除后的肝病相关并发症的发生率和手术死亡率，肿瘤直径>5cm和非孤立型HCC是影响患者长期生存的危险因素。

原发性肝细胞癌； 门静脉高压； 肝切除术； 预后

目前，肝切除术是治疗原发性肝癌(HCC)的首选方法[1]。有研究显示，肝切除术前严格评估肿瘤的可切除性及肝功能代偿能力，可增强远期疗效，降低并发症的发生率及死亡率[2]。然而，原发性肝癌往往合并有慢性肝炎或肝硬化，使肝切除术的范围受到很大限制，影响预后状况。有研究表明，对合并有严重肝硬化者，应考虑到术后肝功能是否能代尝，切除范围不应超过全肝的50%[3]。本研究探讨影响有肝硬化背景的HCC合并门静脉高压症(PH)患者行R0切除的疗效、安全性及预后的因素。

对象与方法

一、对象

2005年5月～2014年5月收治的HCC患者300例，其中男性251例，女性49例，年龄18～80岁，平均年龄(55.7±13.6)岁。纳入标准：确诊为HCC；随访资料完整、有肝硬化背景、获R0切除。排除标准：Child-Pugh分级C级；具有肝切除术禁忌证。根据患者术前是否伴有PH分为PH组(84例)和无PH组(216例)。

二、方法

1.定期随访：术后复查患者血清甲胎蛋白(AFP)、肝功能和腹部超声，每月1次，3个月后，每3个月1次。对有肉眼血管侵犯、切缘不足1 cm、多发病灶和(或)卫星灶等在术后30天内行经皮肝动脉栓塞化疗术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)。随访1～130个月，平均随访(58.4±20.6)个月。比较两组患者行R0切除术的疗效、安全性及预后。

2.评定标准：PH的标准为门静脉压力超过2.45 kPa(18.3 mmHg)或高出下腔静脉压1.47 kPa(11.0 mmHg)以上[4]。手术死亡：术后30天内死亡。孤立型HCC[5]：单发肿瘤、肿瘤包膜或假包膜完整、无膜外侵犯。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0软件对数据进行分析，采用两组独立样本的t检验或单因素的方差分析来计算正态分布资料的平均值的差异程度；采用χ2检验来计算两个样本的构成比的差异程度，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，采用Cox回归风险模型进行危险因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者术前资料比较：与无PH组比较，PH组患者Child-Pugh B级(P<0.05)、术前TACE(P<0.05)、血清总胆红素>20 μmol/L(P<0.01)、白蛋白<35 g/L(P<0.05)、非解剖性切除(P<0.05)、输血(P<0.01)和肿瘤直径≤5 cm(P<0.05)的比率均较高，差异有统计学意义(表1)。

表1 两组患者术前的临床资料比较(例，%)

注：与PH组比较，aP<0.05

2.两组患者术后并发症比较：PH组和无PH组的手术死亡率分别为3.6%和0.5%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，PH组的死因均与肝病相关；PH组术后并发症的发生率为22.6%，无PH组为9.7%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，尤其是肝病相关并发症(腹水>800 ml/d、肝功能不全和肝衰竭)的发生率(P<0.05)；结果提示当HCC合并PH行R0切除时，患者的手术死亡率和术后并发症的发生率均明显较高。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[例(%)]

注：与PH组比较，aP<0.05

3.生存分析：排除PH组及无PH组的手术死亡者。PH组肿瘤直径>5 cm的比率为32.1%(26/81)，低于无PH组的42.8%(92/215)，但差异无统计学意义(P>0.05)。术前无PH患者获R0切除术后的1、2年生存率分别为91.2%、79.5%，PH组分别为86.5%、74.5%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但两组的无瘤生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示合并PH时可降低HCC患者行R0切除的生存率。见表3。

表3 两组患者的生存率及无瘤生存率比较(%)

4.影响患者R0切除术后生存的因素：伴有PH(P<0.05)、AFP≥20 ng/ml(P<0.01)、肿瘤直径>5 cm(P<0.01)、非孤立型HCC(P<0.01)、肝切除范围>1段(P<0.01)和术中输血(P=0.008)的患者其生存率明显降低。另外，Cox回归分析显示：肿瘤直径>5 cm(RR=1.440，95%CI：1.084～1.918，P=0.014)和非孤立型HCC(RR=2.063，95%CI：1.579～2.695，P<0.001)是其独立危险因素(表4)。至随访截止时，无PH组的死亡率为45.1%，PH组为55.6%，PH组12例患者因肝病相关死亡，而无PH组4例患者因肝病相关死亡，二者间比较差异有统计学意义。结果提示严重的肝损害表现为PH、HCC合并PH时行R0切除的死亡率较高。

表4 影响患者R0切除术后生存的因素

讨 论

HCC患者大多伴有肝病或肝硬化，尤其是伴有PH，使肝切除术的范围受到很大限制，严重影响患者的生存质量[6]。肝切除术的危险性主要是出血、胆道狭窄和胆漏[7]，其中出血是肝切除术最严重和危急的并发症，也是使患者死亡的主要原因之一[8]。因此，本研究旨在探讨影响有肝硬化背景的HCC合并PH患者行R0切除的疗效、安全性及预后的因素。

本研究结果显示，PH组的手术死亡率高于无PH组，PH组的死因均与肝病相关。PH组术后并发症的发生率高于无PH组，尤其是肝病相关并发症(腹水>800 ml/d、肝功能不全和肝衰竭)的发生率。结果提示，合并PH的HCC患者行R0切除时，患者的手术死亡率较高，同时术后并发症的发生率明显较高，如腹水、肝功能不全和肝衰竭等严重并发症。本资料中PH组患者行R0术后24小时内有2例因肝床出血而再手术止血，诱发肝衰竭而死亡，即合并PH者须注意是否有出血的风险[9-10]，排除PH组及无PH组的手术死亡者，术前无PH患者获R0切除术后的1、2年生存率高于PH患者，但两组的无瘤生存率间比较，差异无统计学意义。结果提示，合并PH时可降低HCC患者行R0切除的生存率，缩短总体生存时间。单因素分析显示，伴有PH、AFP≥20 ng/ml、肿瘤直径>5 cm、非孤立型HCC、肝切除范围>1段和术中输血的患者其生存率明显降低。Cox回归分析显示PH不是影响预后的独立危险因素，而肿瘤直径>5cm和非孤立型HCC是影响患者长期生存的独立危险因素；结果提示严重的肝损害表现为PH，合并PH时可降低患者的生存率。相关研究显示，Child-Pugh A级肝硬化相关HCC合并显著PH的患者行R0术后，单发肿瘤无肉眼血管侵犯者肝移植的5年生存率达78.4%[11]。另外，PH组患者术后肝病相关死亡率明显高于无PH者，严重的PH提示严重的肝损害，使合并PH的肝病相关死亡较高[12]。亦有研究表明，伴有PH是预示HCC患者R0术后1年相关死亡的独立因素[13]，即合并PH的患者预后极差。此外，对于重度脾肿大和(或)有严重的低血小板血症者行脾切除术可降低出血倾向[14-15]，从而改善肝切除的安全性。对于继发于脾功能亢进的高胆红素血症患者，脾切除可降低其血清总胆红素水平[16]。

门静脉压力持续升高伴随着肝功能的逐渐下降，即PH是肝损害的表现，HCC患者合并PH尤其是严重的PH，可明显增加R0切除后的肝病相关并发症的发生率和手术死亡率，降低远期生存率，而肿瘤直径>5 cm和非孤立型HCC是影响患者长期生存的危险因素[17]。

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(本文编辑：杨泽平)

Analysis of the factors affecting the efficacy，safety and prognosis of R0 resection in hepatocellular carcinoma patients with portal hypertension

CHENJin，WANGXiaolong，ZHURixiang.

(DepartmentofGeneralSurgery，HaianHospitalaffiliatedtoNantongUniversity，Nantong226600，China)

Objective To investigate the factors affecting the efficacy，safety and prognosis of R0 resection in hepatocellular carcinoma(HCC)patients with portal hypertension(PH).Methods Clinical data of 600 patients with cirrhosis related HCC undergoing hepatectomy at the Dept.of Hepatobiliary Surgery were studied retrospectively.According to whether the patients with portal hypertension or not，they were divided into PH group and non PH group.Postoperative complications and mortality were compared between the two groups.Kaplan-Meier was used to analyze influencing factors of patients with R0 postoperative survival.Cox regression risk model was used to analyze the risk factors.Results The operative mortality of PH group and non PH group was 3.6%(3/84)and 0.5%(1/216)，respectively.The difference was statistically significant(P<0.05).The incidence of postoperative complications in PH group was 22.6%，significantly higher than 9.7% in non PH group(P<0.05)，especially the incidence rate of the liver related complications(ascites>800 ml/d，hepatic insufficiency and liver failure).Alcoholism，with PH，AFP ≥20 ng/ml，tumor size>5 cm and non-solitary type HCC(allP<0.05) were important factors for overall survival.Cox regression analysis showed that tumor size>5 cm and non-solitary type HCC were independent predictors for survival.Conclusion PH combined with HCC patients after R0 resection can significantly increase the incidence of complications related to liver disease and mortality，tumor size >5 cm and non -isolated HCC are the risk factors for long-term survival of patients.

hepatocellular carcinoma； portal hypertension； hepatectomy； prognosis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.006

226600 江苏省南通大学附属海安医院普外科

王晓龙，Email：365934188@qq.com

2016-12-10)