血栓弹力图在儿童免疫性血小板减少症治疗中的应用

张笑盼 宋继军 马曙轩

血栓弹力图在儿童免疫性血小板减少症治疗中的应用

张笑盼 宋继军 马曙轩

目的 探讨血栓弹力图（TEG）在儿童免疫性血小板减少症治疗中的应用价值。方法 对北京儿童医院146例儿童免疫性血小板减少症（ITP）患者的TEG检测结果进行分析，以血小板数量（PLT）为依据分为3组：治疗组、观察组和缓解组。结果 3组R、K、Angle、MA的差异均有统计学意义（P<0.01），其中治疗组的MA、Angle明显低于参考值。两两比较组间MA、Angle的差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组与观察组R的差异无统计学意义（P>0.05），缓解组与其他两组R的差异均有统计学意义（P<0.01）；治疗组与观察组K的差异无统计学意义（P>0.017），缓解组与其他两组K的差异均有统计学意义（P<0.017）。结论 血栓弹力图对儿童免疫性血小板减少症的治疗具有指导意义。

血栓弹力图 免疫性血小板减少症 血小板功能

免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenic，ITP）是儿童最常见的出血性疾病，以急性起病、皮肤黏膜出血点或瘀点瘀斑为主要表现，感染或预防接种为主要的诱发因素，发病机制以免疫介导为主[1]，部分患儿疾病过程有自限性。由于常规凝血检测指标并不能真实反映体内出凝血平衡情况，而且单项凝血试验只能评价凝血体系的一部分，常需要进行一系列的凝血试验，综合分析才能理解患者的凝血状态[2]。血栓弹力图（TEG）是通过检测患者血液中血凝块的形成及溶解全过程的动力学变化，对患者的凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌检测和评估的实验室项目。TEG能动态评估血小板与凝血级联反应相互作用以及其他细胞成分等对血浆因子活动的影响，从而综合反映血液凝固及溶解的全过程[3]。

资料与方法

1 资料 选择2015年3~10月在北京儿童医院住院治疗，并确诊为ITP的患者146例，男性79例，女性67例，年龄分布为1~156月。其中<12月72例（49.3%），12~36月24例（16.4%），36~72月27例（18.5%），72~108月12例（8.2%），>108月11例（7.5%）。

1.1 诊断标准：①多次实验室检查PLT减少；②脾脏不肿大或仅轻度肿大；③骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍；④下列5项中应具有其中1项：泼尼松治疗有效，切脾治疗有效，抗血小板抗体增多，血小板相关补体C3增多，血小板寿命缩短，排除继发性血小板减少症。

1.2 排除标准：①排除继发性血小板减少症（如恶性白血病、再障、遗传性血小板减少症，继发于其他免疫性疾病，以及药物因素等）；②不能按期随访并按医嘱执行者。

2 方法 抽取患者静脉血4 ml，其中2 ml于EDTA抗凝管中混匀用于血常规检测，2 ml于枸橼酸钠抗凝管中混匀用于TEG检测。 根据血小板数分为3组[4]：治疗组PLT≤30×109／L，观察组30×109／L

3 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行分析，正态分布资料以均数±标准差表示，3组间TEG各参数的比较采用方差分析，两两比较采用LSD法。非正态分布资料以中位数和四分位数间距表示，3组间比较采用秩和检验，组间比较采用KW检验。采用Spearman相关分析PLT、TEG的关联。

表1 3组ITP患者间TEG主要参数比较

结果

1 一般情况 治疗组27例，男性16例，女性11例，平均年龄(52.64±25.14)月；观察组48例，男性26例，女性22例，平均年龄（50.54±20.62）月；缓解组71例，男性37例，女性34例，平均年龄（16±6.24）月。

2 ITP患者的TEG相关参数水平见表1。

3 TEG主要参数分析 3组ITP患者R、K、Angle、MA的差异均有统计学意义（P<0.001），其中治疗组的MA、Angle明显低于参考值。组间比较显示：治疗组与观察组R 的差异无统计学意义（P=0.425），缓解组与其他两组R的差异有统计学意义（P<0.001）；治疗组与观察组K的差异无统计学意义（P>0.017），缓解组与治疗组K的差异有统计学意义（P=0.002），缓解组与观察组K的差异有统计学意义（P<0.001）；治疗组与观察组Angle的差异有统计学意义（P=0.004），缓解组与其他两组Angle的差异均有统计学意义（P<0.001）；任意两组间MA的差异均有统计学意义（P<0.001）。

4 PLT、TEG各参数相关性分析 R与PLT呈负相关（r=–0.432，P<0.001），R与Angle呈负相关（ r=–0.453，P<0.001），R与K呈正相关（r=0.338，P<0.001）；K与PLT呈负相关（r=–0.387，P<0.001），K与Angle呈负相关（r=–0.689，P<0.001），K与MA呈负相关（r=–0.517，P<0.001）；Angle与PLT呈正相关（r=0.625，P<0.001），Angle与MA呈正相关（r=0.849，P<0.001），相关性最高；MA与PLT呈正相关（r=0.536，P<0.001）。

讨 论

本研究显示，治疗组与其他两组相比，四个参数中MA、Angle明显减低。治疗组MA与正常参考值相比，明显减低。证实ITP患者血小板计数减低的同时也存在着血小板功能的减低和（或）纤维蛋白功能的减低，与白静[5]等研究相同。组间比较显示，MA、Angle的差异均有统计学意义。治疗组中100%的患者表现为MA和Angle减低；观察组与缓解组也存在部分患者MA和Angle减低，其中观察组MA减低占93.8%，Angle减低占79.2%；缓解组也有57.7%的患者MA减低，但Angle减低仅占22.5%。3组中均无MA增高，治疗组与观察组无Angle增高，但缓解组有1.4%的患者显示Angle增高。提示：①MA、Angle可能与ITP患者病情严重程度有关；②观察组中PLT减低的同时，仍有部分患者MA和（或）Angle 在正常参考值内；③缓解组中，虽然PLT计数正常，也仍有一定比例患者MA和（或）Angle减低。目前，参照国内外标准，ITP多以PLT≤30×109／L作为分级治疗的指征，并未综合ITP患者血小板和（或）纤维蛋白原功能的改变[4]。且有研究发现，患儿血小板数量降低与出血严重程度并不完全相关[6，7]。PLT只表示血小板的数量，无法体现血小板的功能，缓解组中也出现血小板数量正常但已出现血小板功能异常的情况。仅考虑PLT而忽视功能上的改变，易产生评估片面或经验性误判；且儿童ITP治疗的目的在于维持血小板数量在安全水平，避免发生严重的出血，而不是提高PLT至正常值[8，9]。因此ITP患者临床治疗期间重视TEG检测是必要的。

TEG检测不仅可以反映凝血功能，也能同时反映血小板的功能状况。其中血小板数量或质量的变化都可影响MA，相关性分析显示PLT与MA呈正相关（r=0.536）。常规凝血检查中纤维蛋白的检测也只能体现数量，无法体现功能。且TEG中相比K值，Angle可更好的反映纤维蛋白功能状况，可将常规凝血与TEG检测结合，更好地评估患者体内纤维蛋白的状况。Angle、MA两指标均可反映纤维蛋白原和血小板的功能，但Angle值的长短主要受纤维蛋白原水平的影响，受血小板功能的影响较小。相反，MA值受血小板作用（占80%）比纤维蛋白原（占20%）大。相关性分析显示Angle与MA呈正相关（r=0.849），相关性最高，可见ITP患者血小板功能减低对Angle的影响较大。综上所述，TEG对判断患者的出凝血情况提供了一个更明确的依据，有助于医生结合PLT及临床表现做出更好的判断，以免过度使用激素、血制品、免疫抑制剂等，减少对儿童身体健康产生伤害[8]。

北京儿童医院开展TEG检测仅一年的时间，而ITP的诊断仍缺乏金标准，临床上仍是一个排除性的诊断过程，导致研究病例数较少，结果尚不全面，对于ITP患者如何将TEG检测结果和PLT结合起来，更好地分析患者凝血功能，还需扩大样本进一步研究。

1 Neunert C，Lim W，Crowther M，et al.The Amercian society of hematolo-gy 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia [J].Blood，2011，117（16）：4190-4207.

2 马学斌，马骢，杨明，等.TEG血栓弹力图同常规凝血试验的相关性研究[J].国际检验医学杂志，2013，34（24）：3335-3337.

3 蒋光明，王敏，郑辉，等.血栓弹力图在血浆输注中的应用[J].临床输血与检验，2012，12 （2）：115-117.

4 陆于兰，张娜，邵静波，等.儿童急性原发性免疫性血小板减少症的初始治疗指征[J].中华实用儿科临床杂志，2014，29（12）：919-922.

5 白静，刘文君.儿童原发性免疫性血小板减少症血小板参数及功能变化[J].临床儿科杂志，2015，33（9）：797-800.

6 胡成琳，陈林.对免疫性血小板减少症发病机制及治疗的研究进展[J].重庆医学，2012，41（24）：2541-2544.

7 Eberl W，Dickerhoff R.Newly diagnosed immune thrombozytopenia-German guideline concerning initial diagnosis and therapy.Pediatric Committee of Society of Thrombosis and Hemostasis Research [J].Klin Padiatr，2012，224（3）：207-210.

8 陈红，黄玉柱，杨惠泉，等.儿童原发性免疫性血小板减少症的临床分析[J].中国实用医刊，2015，42（11）：67-69.

9 Neunert CE，Buchanan GR，Imbach PA，et al.Bleeding manifestations and management of children with persistent and chronic immune thrombocytopenia：data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group（ICIS） [J].Blood，2013，121（22）：4457-4462.

The Application of Blood Thrombelastograph in the Treatment of Children Immune Thrombocytopenia

ZHANG Xiao-pan，SONG Ji-jun，
MA Shu-xuan.Childerens Hospital of Zheng Childerens Hospital of Zheng zhou 45000

Objective To explore the clinical significance of thrombelastogragh（TEG） in children immune thrombocytopenia （ITP）. Methods The levels of blood TEG in 146 patients with ITP from the Beijing children's hospital were analyzed，and the results were analyzed statistically. The cases were divided into three groups including therapy group，observation group and alleviate group according to the PLT levels. Results There were statistical differences among the three groups of R、K、Angle and MA（P<0.01），while the treatment group was obviously lower than the reference value in MA and Angle，and difference exists in any two group in MA and Angle（P<0.01）. Although there was no difference between therapy group and observation group in R（P>0.05） and K（P>0.017），there were differences between alleviate group and the others group in R（P<0.01） and K（P<0.017）. Conclusions TEG is important for the treatment of children immune thrombocytopenia。

Thrombelastograph Immune thrombocytopenia Platelet function

R558+.2 R446.11

A

1671-2587（2017）03-0240-03

2016-12-23）

（本文编辑：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.03.009

450000 河南省郑州儿童医院输血科（张笑盼，宋继军）； 北京儿童医院输血科（马曙轩）

张笑盼（1988–），女，河南商丘人，学士，检验师，主要从事临床输血研究，（Tel）13523439172。

宋继军，男，副主任技师，主要从事临床输血研究，（Tel）15003998000（E-mail）songjj1970@163.com。