以反馈干预为目的、由输血医师主导的临床用血评估评价方法的建立及应用

聂志扬 胡俊华 李淑萍 宫济武

·论著·

以反馈干预为目的、由输血医师主导的临床用血评估评价方法的建立及应用

聂志扬 胡俊华 李淑萍 宫济武

目的 探讨建立临床用血评估评价的方法和意义，建立高效的临床用血评估评价体系，反馈干预临床，提高用血质量。方法 制定临床用血评估评价流程，在细化输血管理信息系统对相关数据统计分析的基础上，加强输血医师对医疗过程记录的检查。结果 内科治疗输血前评估由输血医师结合实验室指标和病历记录进行。围手术期用血风险评估需构建单病种术中及术后用血影响因素评分系统，以腰椎管狭窄症为例，评分4分以上患者的围手术期用血比例>50%。这些评估方法显著降低了申请量及发血量。输血后评价首先由输血管理信息系统按单病种或科室自动进行，对不合理用血病例由输血医师依据病历记录进行人工评价。结论 以信息系统数据和医疗记录为基础，由输血医师进行个体化临床用血评估评价才能更好的反馈干预临床工作，符合循证医学和精准医学的要求。

反馈干预 输血前评估 输血后评价

材料与方法

1 文件支持 依据《医疗机构临床用血管理办法》，北京医院制定了《临床用血管理实施细则》，将内容进一步细化，具体规定了医师如何完善输血病历记录，其中包括输血评估和疗效评价；医师的权限认定及急救情况下如何进行用血申请等；明确在整个用血过程中各环节的职责及违反规定的处理办法等，并组织医护人员进行培训学习。

2 数据来源及数据采集 本体系中的数据主要来源于医院管理子系统（HIS）、 检验管理子系统（LIS）、 手术麻醉子系统、输血管理信息系统

（transfusion management information system，TMS）[5]。临床医师开立输血申请单时，由系统自动提取实验室指标、临床诊断、医师权限等要素来控制申请内容。超权限或指征开立的申请单，由输血医师按照需求调阅医院各系统内的患者临床数据进行评估评价。

3 评估评价流程见图1。

图1 临床用血评估评价流程

4 评估评价指标选择

4.1 输血前评估指标：以红细胞制品为例，北京医院目前采用的内科输血指南中规定：慢性贫血并伴缺氧症状，血红蛋白（Hb）<60 g/L或红细胞压积（HCT）<0.2时可考虑输注红细胞制品[2，6]。围手术期备血用血评估根据单病种及患者特点，并结合既往用血数据进行综合评估分析。

4.2 输血后评价指标：输血后评价指标可分为单项否决的必达指标（包括输血前及输血后48 h内复查相关实验室指标比率；输血不良反应回报率；完整准确记录输血成分、用量、时间等）；以及个体化评价指标（术中或继续失血量与用血量比例；提示组织器官缺血缺氧的体征症状、用血时机等）。

结果

1 输血前评估 输血前评估作为前瞻性干预，需以循证医学为依据，精准医学为导向，着力寻求患者转归和资源节约的平衡点。根据用血特点，输血前评估可分为内科治疗性输血及围手术期用血两大类。

1.1 内科治疗性输血主要为纠正由于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的急慢性贫血并伴缺氧症状，其输血依据可以实验室指标为主，患者临床特点为辅。依据现有国内外输血指南给出的实验室指征，要求临床医师在病历记录中对输血必要性及合理性进行评估记录。特殊情况如高龄、放化疗、缺血性心脑血管疾病等需单独论述，并在输血申请时明确标注或与输血科联系[7，8]。输血科在接到临床输血申请单后由输血医师进行申请单审核，审核标准见表1，审核通过的申请单方进行输血前检测及发血。

表1 红细胞输注前评估

自上述输血前评估方法建立实施以来，临床用血申请量及发血量均较前有所下降。以2016年第二季度为例，北京医院全院红细胞制品申请量较2016年第一季度下降25.58%，发血量下降16.05%；红细胞制品总申请量/总发血量为3.48，上季度为3.93。这些数据变化说明从输血前申请环节进行审核控制，不仅可减少非必要用血，也可减少不合理申请及相应的检测时间、费用。

1.2 围手术期用血分为纠正术前贫血保证手术及麻醉安全、补充术中失血、术后治疗提高组织携氧能力三部分。术前用血的评估与内科用血评估有相似之处，术中及术中用血主要与病种、术式及术中失血密切相关。如何进行手术备血量及用血量预测一直是输血前评估的难点所在。借鉴国外研究者经验，我们从医院信息系统及医疗记录中采集用血及临床数据，根据既往数据分析得到各个单病种手术术中及术后用血风险评分，从而依据评分判断用血可能性[9]。以北京医院2014年12月~2015年12月358例腰椎管狭窄症患者为例进行围手术期用血风险因素预测分析，通过计算各种可能导致术中及术后用血的影响因素的相对危险度精确估计值Odds Ratio（简写为“OR”），按照OR值判断影响因素的权重形成评分系统（见表2）。

表2 腰椎管狭窄患者术中及术后用血危险度评分模型

我们将该用血危险度评分系统应用于已有病例中，得到分数值以及用血比例和平均输血量，以此为依据评估2015年12月~2016年6月的152例腰椎管狭窄患者手术的可能输血比例和用血量，并与实际输血比例和输血量比较（见表3），结果较一致，证明了该评估方法的可行性。根据统计结果，我们对于腰椎管狭窄术中及术后用血危险度评分4分以上患者（用血比例>50%），术前即进行抗体筛查及交叉配血试验，同时根据评分高低确定交叉配血量，并据此调整血液库存[10]。

表3 腰椎管狭窄患者预测与实际用血比例和平均用血量对比

该评分系统在指导临床科室术前备血量方面也取得了正面效果。在手术量增加及用血手术比例基本持平的情况下，2016年4~6月骨科红细胞制品申请量较2016年1~3月下降30.17%，发血量降低12.22%；申请量下降更加明显，说明依据该评分系统进行患者手术备血更加合理有效。

2 输血后评价 单项否决的必达指标可从输血管理信息系统中获取数据及评价结果。个体化指标评价的依据为病历里的手术麻醉和病程记录等。输血后评价的必达指标统计可以科室为单位进行；

个体化指标统计可以单病种、用血医师或单个病例为单位进行[11]。以术中用血病例为例，目前北京医院输血科的输血管理信息系统可以提取手术失血量、用血量及用血前后Hb变化等数据，并自动评价用血合理性；评价标准为术后容许最大Hb=100 g/L或根据公式（术前Hb－术后容许Hb）g/L×（体重kg×0.7 L/kg）计算术中容许失血量。若上述两条标准均未达标，则判定为不合理用血病例（见表4）。

表4 2016年4~6月输血管理信息系统评价外科术中不合理用血病例汇总

表5 红细胞输血后个体化指标评价

对系统评价不合理用血病例按照流程由输血医师进一步行人工评价，评价标准见表5，评价后上报医院临床用血管理委员会评定[12]。

讨 论

在临床用血质量管理中，评估评价体系的建立非常关键。医疗机构间或科室间评价指标（如总用血量、用血患者比例、人均用血量等）在管理层面上提示临床用血趋势，但无法完全满足精准医学的要求，不能很好地反馈干预临床从而改进用血质量[13]。需要与符合疾病及患者特点的个体化输血前评估及输血后评价结合，才能更充分地在实际工作有的放矢，以达到保障用血安全及疗效的同时减少血源浪费的目的。

目前对于临床用血病例的分析和管理多为回顾性分析也即输血后评价，但临床用血质量管理最终要达到的目的是减少不合理用血，控制血源浪费。因此需要把回顾性分析数据运用到输血前评估上，在用血前即作出合理决策。治疗性输血尚可以有实验室指标作为直观的评估标准，但手术备血量则很大程度上取决于临床医师的经验和习惯。我们结合国内外研究经验，在工作中摸索出一套单病种术中及术后用血危险度评分模型，经实际临床验证，对减少不必要的术前交叉配血和患者经济负担、降低资源浪费、精确调整血液库存有重大意义。

临床用血评估评价系统有效运行的重要前提是从入院及诊疗过程、输血申请及配发血到手术麻醉、输血过程等的完整记录。既是最真实客观反映医疗工作的重要资料和证据，也是对程序性文件有效实施的支持，同时也是进行自查总结分析并进一步改进医疗质量的依据[14]。我们的临床用血评估评价体系对医疗记录的可溯源性提出了很高要求，有助于更好、更全面地评估患者的各项指标，有助于参与治疗的其他医生结合患者的实际临床表现及这些指标，更好地判断患者病情，进而提升输血前评估和输血后评价的临床价值，为制定个体化、更有效安全的临床用血方案提供切实准确的依据。

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14 Levy R，Pantanowitz L，Cloutier D，et al. Development of electronic medical record charting for hospital-based transfusion and apheresis medicine services： Early adoption perspectives[J]. J Pathol Inform，2010，1（1）：8.

Establishment and Application of Prospective Auditing and Post-transfusion Evaluation System Aiming to Feedback Intervention by Transfusion Physician

Nie zhi-yang，HU Jun-hua，LI Shu-ping，et al.
Department of Blood Transfusion，Beijing Hospital，Beijing 100730

Objective To explore the methodology and significance of prospective auditing and evaluation system for blood transfusion and establish an effective system，which can feedback intervene to promote quality of clinical transfusion. Methods First we develop the process of blood transfusion prospective auditing and evaluation. It demands for enhanced medical record and better statistics for optimal auditing and evaluation by transfusion physician. Results Transfusion in Medical treatment should be auditd with laboratory indicators and medical records. Perioperative transfusion risk can be assessed by a scoring system for each disease. For example，the patients with lumbar spinal stenosis scored over 4 points have a ratio of >50% for perioperative transfusion. These methods could obviously reduce the volume of blood requested and used. Post-transfusion evaluation should be automatically evaluated by transfusion management information system，and then the inappropriate case would be re-evaluated by transfusion physician according to the medical records. Conclusion Clinical data and records are useful tools for prospective auditing and evaluation. Individual prospective auditing and evaluation by transfusion physician can meet the requirements of evidence-based medicine and precision medicine.

Feedback intervention Pro-transfusion evalution Post-transfusion evaluation性评估对比计划（National Comparative Audit programme），即采取“评估和反馈”（Audit and feedback）干预，达到减少不合理输血的目的[4]。在取得显著效果的同时，研究者也在不断改进评估反馈策略，其中对临床证据的应用和引导医师用血习惯的改变，在临床用血质量改进过程中显得尤为重要。北京医院输血科以信息系统数据和医疗记录为基础，由输血医师对输血病例进行用血前评估及用血后评价，有争议病例上报医院临床用血管理委员会讨论评定，有效地将用血数据和个体化病例特点相结合，构建能更好地反馈干预临床的用血评估评价体系。

R457.1

A

1671-2587（2017）03-0217-05

2017-01-17）

（本文编辑：王红梅）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.03.003

100730 北京医院输血科，国家老年医学中心（聂志扬，胡俊华，宫济武）；北京同仁医院输血科（李淑萍）

聂志扬（1985–），女，安徽合肥人，主治医师，硕士，主要从事临床输血工作，（E-mail）niezhiyang4286@bjhmoh.cn。

李淑萍 女，副主任技师，学士，（E-mail）lishp0503@163.com。

通信作者：宫济武，男，主任技师，学士，（E-mail）13910066259@139.com。

输血是临床最常见的治疗手段之一，但实际工作中有很大一部分输血治疗被认为是不必要的，对患者转归并无益处甚至会增加某些医疗风险（如血液错配、输血不良反应、输血相关传染病等）[1]。2012年8月1日实行的《医疗机构临床用血管理办法》要求医疗机构建立临床科室和医师的用血评估制度[2]。国内外研究者很早就发现，输血前后对输血申请单、输注血液成分及输血量、输血时机进行评估评价，并及时与临床反馈沟通，可以有效减少不合理用血比例[3]。英国国家健康服务血液和移植机构（National Health Service Blood and Transplant，NHSBT）自2003年开始进行全国性用血合理性及安全