他克莫司与环磷酰胺联合免疫吸附法治疗老年系统性红斑狼疮肾炎的疗效及对炎性和免疫功能指标的影响

汤春荣 王 洁 林 栩 黄 鹏 郭鹏威 古贤君 黄美英

(右江民族医学院附属医院肾内科，广西 百色 533000)

他克莫司与环磷酰胺联合免疫吸附法治疗老年系统性红斑狼疮肾炎的疗效及对炎性和免疫功能指标的影响

汤春荣 王 洁 林 栩 黄 鹏 郭鹏威 古贤君 黄美英

(右江民族医学院附属医院肾内科，广西 百色 533000)

目的 对比他克莫司与环磷酰胺配合免疫吸附法治疗老年系统性红斑狼疮肾炎(SLEN)的疗效及其对炎性和免疫功能指标的影响。方法 老年SLEN患者86例，随机分为他克莫司+免疫吸附治疗组(他克莫司组)和环磷酰胺+免疫吸附治疗组(环磷酰胺组)，每组各43例。分别观察两组患者的治疗效果并检测炎症反应因子和免疫功能指标的改变。结果 治疗后他克莫司组完全缓解(CR)和部分缓解(PR)患者分别为32例和8例，总体有效率为93.02%，显著高于环磷酰胺组(74.42%，χ2=5.460，P=0.019)；且他克莫司组的不良反应发生率为11.62%%，也显著低于环磷酰胺组(30.23%,χ2=4.497，P=0.034)。此外，尽管治疗后两组患者的肾功能指标尿蛋白、尿素氮、肌酐和白蛋白、抗核抗体、白细胞介素(IL)-6、IL-8、 IL-12、IL-16和肿瘤坏死因子(TNF)-α及免疫功能指标IgA、IgM、IgG、补体C3和C4及T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均得以改善(P<0.05)，但是他克莫司组患者的上述各项指标的改善程度亦明显优于环磷酰胺组(P<0.05)。结论 他克莫司联合免疫吸附法对老年狼疮肾炎具有良好的临床疗效，且能够明显改善机体的炎症反应和免疫功能。

他克莫司；环磷酰胺；系统性红斑狼疮肾炎；炎性因子；免疫功能

系统性红斑狼疮是一种可累及全身多系统的自身免疫性疾病，可累及皮肤、关节、肾脏和中枢神经等多种器官〔1〕。系统性红斑狼疮肾炎(SLEN)是最为常见的并发症，也是影响其治疗效果、预后及康复的重要因素。据文献报道，高达70%的SLEN患者在5～10年内可进展为终末期肾病，进而导致患者死亡〔2〕。老年患者由于机体免疫功能的下降，合并罹患SLEN更易诱发严重的疾病结局。大剂量糖皮质激素的冲击治疗，到环磷酰胺的小剂量持续和大剂量冲击疗法使SLEN的预后取得明显改善，而且随着多种新型免疫抑制剂的应用，其缓解率亦得以显著提高。但是，新型的环磷酰胺疗法仍然存在骨髓抑制、感染、肝脏毒性等多种不良副作用。他克莫司是一种新型的钙调蛋白抑制剂，可选择性抑制炎性因子的产生和T淋巴细胞的活化和增生进而发挥治疗作用〔3〕。本研究对比观察他克莫司与环磷酰胺分别配合免疫吸附法对SLEN的疗效及对炎症因子和免疫功能指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2012年10月右江民族医学院附属医院肾内科诊治并经肾脏活检病理诊断确诊的SLEN老年患者86例，男25例，女61例；年龄60～71〔平均(60.80±5.42)〕岁；系统性红斑狼疮病程2～10〔平均(5.13±2.31)〕年；SLEN病程1～4〔平均(2.28±0.97)〕年。所有患者均符合1997年美国风湿病协会修订的系统性红斑狼疮诊断标准4项或4项以上〔4〕，肾脏病理分型主要为Ⅲ型47例、Ⅳ型34例、Ⅴ型5例。所有病例均具备完整的临床生化检测和病史资料，心肺和肝功能检查未发现异常，且无其他严重感染、狼疮性脑病、高血压和糖尿病等可导致肾脏损伤的疾病，无合并妊娠或哺乳，就诊前3个月内无免疫抑制剂使用史。本研究经医院伦理委员会批准，并征得患者均知情同意，签署知情同意书。

1.2 分组和治疗方案 按照治疗方案的不同随机分为他克莫司+免疫吸附治疗组(他克莫司组)和环磷酰胺+免疫吸附治疗组(环磷酰胺组)，每组43例，两组患者在年龄、性别、病程、病理分型、肾功能指标、尿蛋白等方面的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患者均给予糖皮质激素(泼尼松)首剂量0.8～1 mg·kg-1·d-1(由天津药业集团新郑股份有限公司提供，国药准字H41021039)，并依据患者病情逐渐减量，直到10 mg/d维持服用。其中，环磷酰胺组给予静脉注射环磷酰胺(山西普德药业有限公司，国药准字H14023686)，并采用间断冲击疗法，0.75～1.0 g·m-2·次-1，每月1次，疗程6个月；他克莫司(由杭州中美华东制药有限公司提供，国药准字H20084514)的剂量则为口服0.07～0.1 mg·kg-1·d-1，维持血药浓度再5～10 ng/L，疗程6个月。两组患者的免疫吸附治疗法则采用珠海健帆科技有限公司提供的DNA280型免疫吸附柱进行。严格按照说明书要求，利用5%葡萄糖冲洗并灌满吸附柱，静止30 min后用肝素氯化钠预先冲洗，以100～150 ml/min的速度建立体外循环，吸附时间持续2 h。

表1 两组患者一般临床资料比较±s,n=43)

1.3 临床疗效评定和不良反应观察 临床疗效的判定分为3个等级：①完全缓解(CR)，即尿蛋白<0.3 g/d，尿沉渣未见异常，血清白蛋白和肌酐未检测到异常或下降至初始值的20%；②部分缓解(PR)：即治疗后肌酐值<130 μmol/L，肾功能检查稳定且24 h尿蛋白检测值下降>50%，白蛋白≥30 g/L；③无效：即肌酐>130 μmol/L，治疗后无明显改善，24 h尿蛋白持续>2 g/d，肾脏功能伴有恶化或开始透析治疗。在治疗过程中，详细记录两组患者产生的不良反应情况。

1.4 炎症反应和免疫功能指标检测

1.4.1 炎症反应指标检测 白细胞介素(IL)-6，-8，-12，-16和肿瘤坏死因子(TNF)-α的检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法，在492 nm处测定吸光度，经空白值校正后再行标准曲线计算标本中各炎症反应因子浓度。检测试剂盒由军事医学科学院邦定生物公司提供，操作由专职检验人员完成，并严格按照说明书要求进行。

1.4.2 免疫功能指标检测 血清IgA、IgM、IgG、补体C3、C4的检测均采用速率散射免疫比浊法，由日本日立7600-020型生化分析仪完成检测，配套试剂盒购于上海荣盛生物技术有限公司，所有样品均由专职检验人员操作完成并进行严格的质量控制。T细胞亚群的检测则由美国贝克曼尔特流式细胞仪承担，每份样品测定10 000个淋巴细胞，并记录CD3+，CD4+，CD8+和CD4+/CD8+的变化情况。抗核抗体则采用ELISA法予以检测。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t检验，χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后他克莫司组患者CR 8例和PR 32例，总体有效率为93.02%，而环磷酰胺组CR(9例)和PP(23例)共32例，总体有效率为74.42%，明显低于他克莫司组(χ2=5.460,P=0.019)。

2.2 两组患者不良反应发生情况比较 他克莫司组共5例出现不良反应症状，包括2例血糖升高、1例胃肠道反应、1例药物性皮疹和1例药物性肝损伤，总体不良反应率为11.62%(5/43)；而环磷酰胺组13例出现不良反应，包括4例胃肠道反应、1例骨髓抑制、1例严重感染、2例药物性皮疹、2例药物性肝损伤和3例经期紊乱，总体不良反应率为30.23%(13/43)，显著高于他克莫司组(χ2=4.497,P=0.034)。

2.3 两组患者肾功能和抗核抗体变化比较 治疗结束后两组患者的尿蛋白、尿素氮、肌酐和白蛋白4项肾功能指标及抗核抗体的水平均明显下降(P<0.05)，而且他克莫司组的降低幅度明显高于环磷酰胺组(P<0.05)。见表2。

2.4 两组患者炎症反应指标变化比较 治疗开始前，两组患者的炎症反应因子IL-6，IL-8，IL-12，IL-16和 TNF-α的测量值比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后上述指标显著低于治疗前(P<0.05)，且他克莫司组改善程度明显优于环磷酰胺组(P<0.05)。见表3。

2.5 两组患者免疫功能指标变化比较 治疗前两组患者的血清IgA、IgM、IgG、补体C3和C4的比较无明显差异，治疗后，两组患者的免疫功能均出现改善，且他克莫司组改善程度明显优于环磷酰胺组(P<0.05)；治疗前两组患者CD3+，CD4+，CD8+和CD4+/CD8+无显著差异，治疗后，上述4项指标均出现明显改善，且他克莫司组改善程度均优于环磷酰胺组(P<0.05)。见表4，表5。

表2 两组患者肾功能指标和抗核抗体变化比较±s,n=43)

与本组治疗前比较：1)P<0.05，下表同

表3 两组患者炎症反应指标变化比较±s,n=43)

表4 两组患者免疫功能指标变化比较

表5 两组患者T细胞亚群变化比较

3 讨 论

环磷酰胺联合糖皮质激素的冲击或小剂量持续服用是SLEN传统的标准治疗方案。该方案在很大程度上具有改善预后、促进患者康复的作用，而且能降低和延缓进展为终末期肾病的可能性〔5〕。免疫吸附法则是新兴的一种血液净化技术，可将机体的抗原或抗体物质作为配基与载体结核形成吸附柱，利用吸附的性能选择性和特异性地清楚血液中的自身抗体、免疫复合物、补体和炎性因子等病理成分，从而达到治疗的目的。但是，该治疗方式对老年患者是否有效目前尚未见报道。本研究显示，环磷酰胺联合免疫吸附法具备抑制SLEN老年患者机体炎症反应，提高其免疫抵抗能力的作用，但方案在临床应用中副作用却仍然显而易见，总体不良反应率高达30.23%，明显高于他克莫司组，这与临床应用的实践基本相符〔6〕。

他克莫司是一类疗效好、副作用发生率低且无肾脏毒性的药物。它的主要药理机制是通过与淋巴细胞内的K506结合蛋白形成复合物，从而干扰钙调蛋白依赖的信号通路，抑制T细胞释放如IL-2、IL-4和IL-8等炎症反应因子，同时抑制T细胞的增殖及相应的B细胞的增生，发挥免疫抑制作用〔7,8〕。本研究结果提示他克莫司联合免疫吸附法在SLEN的应用中能够通过降低老年患者的炎症反应水平，进而发挥临床治疗的疗效。此外，他克莫司对于免疫功能指标的影响同样具有较传统治疗方案更为显著改善作用，表现为对血清IgA、IgM、IgG、补体C3和C4指标的诱发抑制效应。有研究显示，SLEN患者的血清IgA、IgM和IgG水平较正常人群升高，而补体C3和C4则降低，这可能与其发生和发展过程中对免疫功能的诱导紊乱和刺激作用有关〔9,10〕。但他克莫司对于这些指标的改善效果良好则再次印证了其强效的免疫抑制及对狼疮肾炎患者免疫功能的改善作用。由于他克莫司对于T淋巴细胞的增殖有明显的抑制作用，本研究结果发现，尽管他克莫司对于T淋巴细胞的增殖和分化具有一定的抑制效应，但是该药物应用于SLEN患者时则表现出对T淋巴细胞亚群的调节作用，而且改善效果明显优于环磷酰胺组。一方面，这可能与活动期系统性红斑狼疮患者外周血中CD4+和CD8+本身的高水平有关〔11～13〕，另一方面，这一现象还与SLEN发病过程中T淋巴细胞数量的异常紧密相关〔14,15〕，提示在临床狼疮肾炎的防治工作中需要密切监视T淋巴细胞的改变并积极给予干预措施。

1 Jakes RW，Bae SC，Louthrenoo W，etal.Systematic review of the epidemiology of systemic lupus erythematosus in the Asia-Pacific region：prevalence，incidence，clinical features and mortality〔J〕.Arthritis Care Res，2012；64(2)：159-68.

2 Smyth A，Oliveira GHM，Lahr BD，etal.A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2010；5(11)：2060-8.

3 Alsuwaida A.Successful management of systemic lupus erythematosus nephritis flare-up during pregnancy with tacrolimus〔J〕.Modern Rheumatol，2011；21(1)：73-5.

4 Yu C，Gershwin ME，Chang C.Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus：a critical review〔J〕.J Autoimmun，2014；48-49C：10-3.

5 瞿爱华.老年狼疮性肾炎 60 例〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(23)：5283-4.

6 彭少华，陈 婷，陈 勇.霉酚酸酯与环磷酰胺治疗狼疮性肾炎的疗效及安全性对比研究〔J〕.中国全科医学，2012；15(15)：1722-4.

7 Chen W，Tang X，Liu Q，etal.Short-term outcomes of induction therapy with tacrolimus versus cyclophosphamide for active lupus nephritis：a multicenter randomized clinical trial〔J〕.Am J Kidney Dis，2011；57(2)：235-44.

8 Lee YH，Lee HS，Choi SJ，etal.Efficacy and safety of tacrolimus therapy for lupus nephritis：a systematic review of clinical trials〔J〕.Lupus，2011；20(6)：636-40.

9 Goral S，Ynares C，Shappell SB，etal.Recurrent lupus nephritis in renal transplant recipients revisited：it is not rare〔J〕.Transplantation，2003；75(5)：651-6.

10 Houssiau FA，Vasconcelos C，D′Cruz D，etal.The 10-year follow-up data of the euro-lupus nephritis trial comparing low-dose and high-dose intravenous cyclophosphamide〔J〕.Ann Rheumat Dis，2010；69(1)：61-4.

11 王元元，谢长好，孙美群，等.系统性红斑狼疮患者外周血 CD4+和CD8+T细胞PD-1的表达和意义〔J〕.细胞与分子免疫学杂志，2013；29(9)：962-5.

12 Kato H，Perl A.Mechanistic target of rapamycin complex 1 expands Th17 and IL-4+ CD4-CD8-double-negative T cells and contracts regulatory T cells in systemic lupus erythematosus〔J〕.J Immunol，2014；192(9)：4134-44.

13 Shirota Y，Yarboro C，Fischer R，etal.Impact of anti-interleukin-6 receptor blockade on circulating T and B cell subsets in patients with systemic lupus erythematosus〔J〕.Ann Rheumat Dis，2013；72(1)：118-28.

14 Imasawa T，Kitamura H，Nishimura M，etal.Lupus nephritis class Ⅰ accompanied by tubulointerstitial nephritis with marked T-lymphocyte infiltration in an HTLV-1 positive patient〔J〕.CEN Case Reports，2013；2(1)：90-7.

15 Bonelli M，Göschl L，Blüml S，etal.CD4+ CD25-Foxp3+ T cells：a marker for lupus nephritis〔J〕.Arthrit Res Ther，2014；16(2)：104.

〔2015-07-03修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

王 洁(1969-)，女，硕士，教授，硕士生导师，主要从事原发肾病诊治研究。

汤春荣(1980-)，女，主治医师，主要从事系统性红斑狼疮肾炎的治疗对免疫功能影响的研究。

R453

A

1005-9202(2017)11-2783-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.083