经内镜逆行胰胆管造影术治疗老年胆总管结石的临床疗效

于久飞 翟莉莉 白启轩 蔡 勇 张桂朝 刘辉平 高迎辉

(民航总医院消化内科，北京 100123)

经内镜逆行胰胆管造影术治疗老年胆总管结石的临床疗效

于久飞 翟莉莉 白启轩 蔡 勇 张桂朝 刘辉平 高迎辉

(民航总医院消化内科，北京 100123)

目的 探讨经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗老年胆总管结石的临床疗效及术后并发症的影响因素。方法 回顾性分析136例行ERCP治疗的老年胆总管结石患者的临床资料，分析其临床疗效及术后并发症发生的影响因素。结果 136例老年胆总管结石患者经ERCP治疗后，取石成功率和取净率均为100%，住院时间、疼痛缓解时间和抗感染治疗时间方面均较显著。经单因素、多因素Logistic回归分析，括约肌功能障碍(SOD)病史(OR=1.318，95%CI=1.114～4.926)、胰管显影(OR=1.101，95%CI=1.022～2.731)和插管时间>60 min(OR=1.026，95%CI=1.016～3.769)为影响ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胰腺炎的主要危险因素；胆道结石病史(OR=1.249，95%CI=1.105～3.621)、胆道中高位梗阻(OR=1.412，95%CI=1.263～4.788)和胆管治疗史(OR=1.281，95%CI=1.051～2.871)为影响ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胆道感染的主要危险因素。结论 ERCP治疗老年胆总管结石疗效显著，术后并发症影响因素主要为SOD病史、胰管显影、插管时间、胆道中高位梗阻、胆道结石病史和胆管治疗史。

经内镜逆行胰胆管造影术；胆总管结石

老年人是胆总管结石的高发人群〔1〕。老年人接受外科开腹手术治疗胆总管结石风险大、手术禁忌证较多，创伤大且不易恢复，术后并发症发生率也较高，因此外科手术治疗老年胆总管结石的临床疗效较低〔2〕。经内镜逆行胰胆管造影术(ERPC)具有微创、安全、恢复快等特点，本研究拟分析其临床疗效及并发症发生的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月至2016年4月在民航总医院接受诊治的136例老年胆总管结石患者，其中男65例，女71例，年龄62～93岁，平均(76.5±12.7)岁，入选患者均行CT和逆行胆总管造影检查，根据检查结果、病史、临床体征等诊断为胆总管结石；无ERPC手术禁忌证；年龄≥60岁；均签署知情同意书。排除心、肝、肾等重要器官严重疾病者、严重凝血障碍者、造影剂过敏患者。

1.2 研究方法

1.2.1 设备与器材 器械：日本Olympus TJF260型电子十二指肠镜。材料：美国Wilson-Cook公司拉式切开刀、斑马导丝、胆道扩张气囊、取石气囊、取石网篮、机械碎石器、鼻胆引流管、支架等。

1.2.2 治疗方法〔3〕所有患者术前均进行血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等基础检查，进行造影剂过敏试验，术前禁食6 h。患者取俯卧位或左侧卧位，头后仰，全身麻醉，内镜经口进入十二指肠降段，找到内侧乳头，拉直镜身，使用乳头切开刀进行胆管超选插管，进行插管造影，了解胆总管结石的发生情况，包括结石大小、性状、位置、数目等，根据结石情况选择不同治疗方案：结石<1 cm，做适宜的乳头切开，进行单纯球囊取石；若结石>1 cm不能直接取出，则先进行机械碎石或球囊扩张后取石；若结石数目较多或较大且碎石后无法一次性取出，则进行二次取石(巨大结石患者行塑料支架置入术，缓解临床症状)，采用胆道球囊压迫胆管法避免结石残留。术后常规放置鼻胆引流管1～3 d，吸氧、心电监测、禁食、禁水24 h，观察48 h，行鼻胆管造影排除结石残留，若发现结石残留继续进行取石。

1.3 观察指标 观察记录患者术前及术后血常规、肝功能、血尿淀粉酶、白细胞介素-6等指标；患者既往史(疾病、手术史)、临床症状等；治疗情况：手术取石成功率、取石次数、结石取净率、手术时间、住院时间、并发症发生情况等。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验和Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 ERCP治疗老年胆总管结石患者的临床治疗情况 不同年龄分层的老年患者手术时间、住院时间、一次取净率和二次取净率差异均无统计学意义(P>0.05)。取石成功率和取净率均为100%，疼痛缓解时间和抗感染治疗时间差异均无统计学意义(P>0.05)，3个年龄层患者的术后并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 ERCP治疗老年患者的并发症情况 18例发生并发症，主要为术后胰腺炎(9例)和胆道感染(7例)，发生消化道出血和穿孔各1例。

2.3 ERCP治疗老年胆总管结石患者术后并发胰腺炎的相关因素分析 单因素分析发现括约肌功能障碍(SOD)病史、胰管显影、插管时间>60 min和血清胆红素是影响ERCP治疗老年胆总管结石患者术后并发胰腺炎的主要危险因素(P<0.05)。见表2。

2.4 ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胰腺炎相关因素的多因素Logistic回归分析 以是否并发胰腺炎为因变量，以SOD病史、胰管显影、插管时间>60 min、血清胆红素为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，发现SOD病史、胰管显影、插管时间>60 min为影响ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胰腺炎的主要危险因素。见表3。

表1 ERCP治疗老年胆总管结石患者的临床治疗情况±s)

表2 ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胰腺炎的 相关因素分析〔n(%)〕

表3 ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胰腺炎 相关因素的多因素Logistic回归分析

2.5 ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胆道感染的相关因素分析 单因素分析发现胆道结石病史、胆道中高位梗阻和胆管治疗史是影响ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胆道感染的主要危险因素(P<0.05)。见表4。

2.6 ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胆道感染相关因素的多因素Logistic回归分析 以是否并发胆道感染为因变量，以胆道结石病史、胆道中高位梗阻和胆管治疗史为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，发现胆道结石病史、胆道中高位梗阻和胆管治疗史为影响ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胆道感染的主要危险因素。见表5。

表4 ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胆道感染的 相关因素分析〔n(%)〕

表5 ERCP治疗老年胆总管结石术后并发胆道感染相关 因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

胆总管结石在临床中较为常见，可造成不同程度胆道梗阻，60岁以上老年人群是高发人群，随着生活方式的改变，近年来发病率不断升高〔4〕，对于老年人群，胆总管结石发病常常较急，情况复杂，加之体质下降，传统外科手术切开取石效果不理想。ERCP不断在临床开展应用，其通过十二指肠镜进入胆管，根据胆总管结石大小情况在乳头括约肌处进行切开结石、解除梗阻，临床效果较好〔5〕。该手术具有微创、成功率高、症状缓解快、临床手术禁忌证更少，术后恢复较快等特点〔6〕。

本研究结果相比文献报道的外科手术时间及住院时间均有明显缩短〔7〕，而且提示ERCP治疗老年胆总管结石具有较好的取石疗效。另外术后疼痛缓解时间和抗感染治疗时间与文献报道时间均有明显改善〔8〕，提示ERCP治疗老年胆总管结石在临床症状缓解及术后炎症控制方面具有较好的疗效。本文中3个年龄层患者的术后并发症发生率存在较大差异，年龄越大发生术后并发症的风险越大〔9〕。

本研究结果提示插管时间越长发生术后胰腺炎的风险越大，插管时间过长多由于插管困难引起，插管困难和反复插管易导致括约肌及乳头损伤，可能与胰腺炎的发生较为密切，应对插管时间超过60 min的患者进行密切临床观察，预防胰腺炎的发生。胰管显影为向胰管内注射造影剂，改变胰管内渗透压改变、胰腺泡损伤等，继而导致胰腺炎发生，因此胰管显影为术后并发胰腺炎的危险因素。SOD患者乳头括约肌易痉挛导致插管困难，由于插管引起损伤继而增加胰腺炎发生概率。

胆道结石病史可因手术、结石等发生损伤或细菌感染，进而引发术后胆道感染。研究发现胆道感染与胆管梗阻关系密切〔10〕。本研究结果显示，胆道中高位梗阻为术后胆道感染的主要因素。治疗性ERCP进行胆管治疗术后患者，再行胆总管治疗后，易发生胆道感染，其原因可能与肠道感染菌经胆肠吻合或导丝等进入胆道引起。因此，手术过程中，应严格手术无菌操作，减少胆道损伤及时解除梗阻，保证胆道引流通畅，可以大大降低术后胆道感染的发生。

1 Bove A，Di Renzo RM，Palone G，etal.Which differences do elderly patients present in single-stage treatment for cholecysto-choledocholithiasis〔J〕?Int J Surg,2014；12(2)：S160-3.

2 申海军，陈广瑜.三种手术方法治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效分析〔J〕.肝胆胰外科杂志，2012；24(1)：33-5.

3 黄峻松，叶大文，李 博，等.经内镜逆行胰胆管造影术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值〔J〕.蚌埠医学院学报，2013；38(1)：54-5.

4 Kanaan Z，Antaki F.Magnetic resonance cholangiopancreatography still plays a role in the preoperative evaluation of choledocholithiasis and biliary pathology〔J〕.J Am Coll Surg,2016；222(3)：325-6.

5 Verma H，Hammerich K，Mandeville J，etal.Refractory choledocholithiasis treated with combination of ERCP and percutaneous biliary laser lithotripsy with flexible ureteroscope〔J〕.Gastrointest Endosc,2015；82(4)：758-9.

6 袁鹤鸣，张 妍，夏亚斌，等.经内镜逆行胰胆管造影术治疗高龄胆总管结石的临床疗效及对血清糖类抗原19-9水平的影响〔J〕.中国老年学杂志，2016；36(10)：2427-9.

7 张 锎，丁 辉，李 芸.经内镜逆行胰胆管造影术治疗高龄胆总管结石疗效观察及安全性评估〔J〕.中国内镜杂志，2015；21(3)：255-8.

8 Troendle DM，Barth BA.ERCP can be safely and effectively performed by a pediatric gastroenterologist for choledocholithiasis in a pediatric facility〔J〕.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2013；57(5)：655-8.

9 刘鸿飞.ERCP乳头切开取石术后胰腺炎影响因素分析〔D〕.北京：北京中医药大学，2012.

10 蒋秀娥，顾建芬.胆道梗阻患者行十二指肠镜逆行胰胆管造影术后感染因素分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2013；23(10)：2351-2.

〔2016-12-20修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

于久飞(1962-)，男，硕士，主任医师，主要从事消化系统疾病研究。

R575

A

1005-9202(2017)11-2734-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.059