腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的最佳时机及影响中转开腹的因素分析

王财庆

[摘要] 目的 探析腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的最佳时机及影响中转开腹的因素。方法 便利选取该院2014年6月—2016年12月期间收治的86例急性胆囊炎患者，根据发病至手术时间不同进行分组，I组30例48 h内、II组30例48～72 h、III组26例72 h以上，比较3组手术时间、并发症、中转开腹影响因素。结果 I组手术时间（39.5±10.4）min、II组（48.6±8.4）min、III组（60.7±16.3）min，差异有统计学意义（P<0.05）；I组中转开腹率0.00%、II组13.33%、III组23.08%，差异有统计学意义（P<0.05）。经Logistic分析，白细胞计数（OR=3.211）、胆囊颈部结石嵌顿（OR=2.498）以及手术时机（OR=2.845）是导致术中中转开腹的独立危险因素。结论 急性胆囊炎应尽早手术，其最佳时机为发病48 h内，可减少手术耗时，降低中转开腹率。

[关键词] 腹腔镜；急性胆囊炎；最佳时机；中转开腹

[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（c）-0067-03

Analysis of Best Opportunity of Laparoscopic Cholecystotomy in Treatment of Acute Cholecystitis and Influence Factors of Conversion to Open Laparotomy

WANG Cai-qing

Department of General Surgery， Gaochun Peoples Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 211300 China

[Abstract] Objective To study the best opportunity of laparoscopic cholecystotomy in treatment of acute cholecystitis and influence factors of conversion to open laparotomy. Methods 86 cases of patients with acute cholecystitis admitted and treated in our hospital from June 2014 to December 2016 were conveniently selected and divided into two groups according to time from onset to operation， and the group I （n=30） was in 48 h， the group II （n=30） was between 48 h to 72 h and the group III （n=26） was above 72 h，and the influence factors of operation time， complications and conversion to open laparotomy were compared between the three groups. Results The difference in the operation time between the three groups had statistical significance， [（39.5±10.4）， （48.6±8.4）， （60.7±16.3）min]（P<0.05）， and the difference in the conversion to open laparotomy between the three groups had statistical significance，（0.00%， 13.33%， 23.08%）（P<0.05）， and the Logistic analysis showed that the white cell count （OR=3.211）， stone incarceration in neck of gallbladder （OR=2.498）and operation opportunity（OR=2.845） were the independent risk factors of intraoperative conversion to open laparotomy. Conclusion We should conduct operation for acute cholecystitis as soon as possible and the best opportunity is in 48h after the attack， which can reduce the operation time and reduce the rate of conversion to open laparotomy.

[Key words] Laparoscopy； Acute cholecystitis； Best opportunity； Conversion to open laparotomy

急性膽囊炎十分常见，多是胆囊结石引起的胆囊管阻塞，进而促使胆囊充血水肿[1]。近年来，随着医学科技的不断发展，腹腔镜技术在临床上得到广泛推广，越来越多的急性胆囊炎患者接受腹腔镜手术，在文献[2]指出，通过应用腹腔镜进行治疗，效果不理想，且有术中转开腹治疗，也有学者认为可能和急性胆囊炎发作时，选择的手术时机有关。为探析腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的最佳时机及影响中转开腹的因素，该文将2014年6月—2016年12月期间收治的86例急性胆囊炎患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院收治的86例急性胆囊炎患者，其中，男性44例，年龄25～78岁，平均（50.3±6.8）岁；女性42例，年龄23～80岁，平均（51.0±8.1）岁；根据发病至手术时间不同进行分组，I组30例48 h内、II组30例48～72 h、III组26例72 h以上，所有患者均签署知情同意书，且在一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

3组患者均采取腹腔镜手术治疗。以三孔法进行，给予全身麻醉，操作孔在患者剑突下方，副操作孔在右侧腹部一侧，观察孔在脐部。在建立气腹后，置入腹腔镜进行探查，是否存在胆囊水肿，观察其增大的程度，如果胆囊张力过大，应进行穿刺减压，减少并发症发生。充分暴露患者胆囊三角，分离胆囊动脉后切断，显露胆囊管、胆总管及肝总管，辨认三者之间的关系，确定无误后将胆囊管离断，胆囊剥离。同时在术中应根据胆囊三角的解剖是否清晰、和周围粘连是否严重及出血是否能够控制进行判断患者是否需要中转开腹手术。

1.3 观察指标

观察并记录3组患者手术需要的时间、中转开腹的例数，分析影响因素，同时记录术后并发症情况。

1.4 统计方法

应用SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，进一步两两比较以F值检验，以多因素Logistic 回归分析中转开腹的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组手术时间、中转开腹率、并发症发生率比较

I组手术时间（39.5±10.4）min、II组（48.6±8.4）min、III组（60.7±16.3）min，差异有统计学意义（F=6.793，P<0.05）；I组中转开腹率（0/30）0.00%、II组（4/30）13.33%、III组（6/26）23.08%，差异有统计学意义（χ2=7.703，P<0.05）。

2.2 单因素分析

体温、白细胞计数、手术时机、是否胆囊肿大、胆囊壁的厚度、胆囊颈部结石嵌顿与中转开腹有关（P<0.05）。见表1。

2.3 多因素分析

通过对单因素与开腹率增加有关的项目进行经Logistic分析，白细胞计数（OR=3.211）、胆囊颈部结石嵌顿（OR=2.498）以及手术时机（OR=2.845）是导致术中中转开腹的独立危险因素。见表2。

3 讨论

以往临床上将急性胆囊炎作为腹腔镜的禁忌证，不过随着腹腔镜技术的不断发展，操作经验不断增加，促使禁忌证范围缩小，且取得良好治疗效果，采取腹腔镜治疗急性胆囊炎也获得了与开腹同样的治疗效果，此外，加之腹腔镜本身的优势，对患者创伤小，恢复很快，相关文献[3-5]指出除外坏疽性胆囊炎，所有胆囊炎患者均可以采取腹腔镜进行治疗。虽然应用不断增加，不过也有效果不佳的情况，术中出现中转开腹治疗，因此，该文就手术时机对中转开腹率的影响进行探究。通过对一般资料及手术时机回顾性分析，对于48 h内的患者在行保守治疗后进行手术治疗，其手术时间显著得到缩短，结果显示，I组手术时间（39.5±10.4）min、II组（48.6±8.4）min、III组（60.7±16.3）min，差异有统计学意义（P<0.05），这与万德礼等[6]的研究中，A组手术时间（35.7±4.6）min、B组（49.2±6.7）min、C组（62.7±13.8）min的结果一致，这说明，对于没有腹腔镜手术禁忌证的患者，如果可以及时进行手术治疗，其治疗效果及术中的风险均优于没有进行保守治疗的患者。普遍认为急性胆囊炎患者在发病至48 h内，虽然处于炎性水肿期，不过此时在腹腔镜的观察下，胆囊的充血症状减少，且很少有粘连的情况，和周围组织之间比较疏松，采取腹腔鏡手术，比较容易分离，由于粘连少，更加容易显示胆囊三角，这便为手术提供了良好的基础，加之，操作者经验丰富，技术精良，可促使手术更加顺利进行。此外，由于早期解除患者胆囊的压力，减少水肿症状，待切除胆囊后，对周围组织的压迫也得到减轻，进而利于患者术后恢复[7-8]。如果手术时间在48 h以后，术前没有充分的准备，没有进行抗感染治疗，胆囊由于局部水肿充血，加之结石对胆囊的压迫，导致其压力慢慢增加，更加容易发生并发症。因此，对于急性胆囊炎患者来说，发病至48 h内进行手术为最佳时机[9]。在中转开腹率方面，I组中转开腹率0.00%、II组13.33%、III组23.08%，差异比较明显，这与何领等[10]研究中A组中转开腹率1.30%显著高于B组10.60%、C组24.70%的结果一致。说明，手术时机在48 h以上者其中转开腹率高，因此需要延长住院时间，不过这也增加了患者的经济负担。

临床上对于影响中转开腹的因素还有统一说法，该研究中，通过对单因素与开腹率增加有关的项目进行经Logistic分析，白细胞计数、胆囊颈部结石嵌顿以及手术时机是导致术中中转开腹的独立危险因素。总之，对于急性胆囊炎患者，综合考虑影响腹腔镜手术成功率的相关因素，早期手术，效果越高，48 h以内手术为腹腔镜最佳治疗时机，超过48 h的患者可进行保守治疗后在考虑腹腔镜手术或者开腹手术治疗。

[参考文献]

[1] 李忠山，孔胜兵，杨国平，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术最佳手时机的选择[J].肝胆外科杂志，2013（6）：426-428.

[2] 谢俊华.急性胆囊炎腹腔镜手术不同时机的疗效比较[J].宁夏医科大学学报，2013，35（1）：84-86.

[3] 张广华，张国军.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择[J].大家健康，2014（8下旬版）：438.

[4] 魏彬，蔡青山，王志峰，等.腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的最佳时机及影响中转开腹的因素分析[J].肝胆外科杂志，2015，23（4）：273-276.

[5] 刘茹，徐林，张权昌，等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择与手术技巧[J].中外医疗，2010，29（32）：88.

[6] 万德礼，吴云光，张萍，等.急性胆囊炎不同时期腹腔镜胆囊切除术治疗效果分析[J].中国医师进修杂志，2014，37（8）：64-65.

[7] 黄健，董世平，侯英奎，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术时机选择与疗效分析[J].西部医学，2015，27（9）：1382-1384.

[8] 黄晓晖. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎160例临床疗效分析[J].中外医疗，2013，32（17）：55-56.

[9] 孟云，苏洁.老年急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的探讨[J].安徽医学，2014（11）：1546-1548.

[10] 何领，徐鲲，杨念印，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的手术时机[J].中国微创外科杂志，2014（12）：1088-1091.

（收稿日期：2017-01-20）