骨科导向复位钳的研制及在髌骨骨折中的初步临床应用

段强民+房清敏+王志刚

[摘要] 目的 探討骨科导向复位钳的研制及在髌骨骨折中的初步临床应用效果。方法 方便选取2012年2月—2016年6月，该院收治的92例髌骨骨折患者，按照奇偶数字法均分为骨科导向复位钳组（A组）与点式复位钳组（B组），各46例。两组均采用胥氏改良张力带钢丝固定法固定，粉碎性骨折加用环形钢丝结合张力带固定。A组采用骨科导向复位钳加压复位减少骨折间隙、引导克氏针置入。B组则采用点式复位钳复位，不借助任何定位导向置入克氏针。观察手术时间、克氏针首次置入位置、置入次数、透视次数、遗留的骨折端间隙，并依Bstman评分标准对膝关节功能进行评估。结果 骨科导向复位钳组临床优良：46/46（优良率100.00%），显著高于点式复位钳组优良：42/46（优良率91.30%），（P=0.04）。（2）两组间手术时间、穿针次数及术中透视次数差异有统计学意义（P<0.05）；两者间首次置钉合格和遗留间隙例数差异有统计学意义（P<0.05）。结论 骨科导向复位钳在髌骨骨折患者手术治疗中的应用效果显著，应加以推广及应用。

[关键词] 髌骨骨折；骨科导向复位钳；应用效果

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（c）-0037-03

Development of Orthopaedics-oriented Reduction Forcep and Initial Clinical Application in the Patellar Fracture

DUAN Qiang-min1，2， FANG Qing-min3， WANG Zhi-gang4

1.Clinical Medical Department， Binzhou Medical College， Yantai， Shandong Province， 264000 China；2.Department of Orthopaedics， Zibo Peoples Hospital， Zibo， Shandong Province， 255400 China；3.Department of Spine Sugery， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou， Shandong Province， 256603 China；4.Department of Trauma Othopaedics， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou， Shandong Province， 256603 China

[Abstract] Objective To discuss the development of orthopaedics-oriented reduction forcep and initial clinical application in the patellar fracture. Methods Convenient selection 92 cases of patients with patellar fracture admitted and treated in the department of orthopaedics from February 2012 to June 2016 were selected and divided into two groups with 46 cases in each， both groups adopted the modified tension band steel wire for fixation， the group A adopted the orthopaedics-oriented reduction forcep to reduce the fracture gap， the group B adopted the dotteed reduction forcep for Kirschner wire placement without the aid of any orientation， and the operation time， first placement site of Kirschner， placement time were observed and the knee joint function was evaluated according to the Bstman evaluation criteria. Results The excellent and good rate of orthopaedics-oriented reduction forcep was obviously higher than the dotted reduction forcep，[100.00%（46/46） vs 91.30（42/46）]（P=0.04）. The differences in the operation time， pinning frequency and intraoperative perspectivity frequency had statistical significance（P<0.05）， and the differences in the qualified rate of first screw placement and gap case had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The application effect of orthopaedics-oriented reduction forcep in the operative treatment of patients with patellar fracture is obvious， which can be promoted and applied.

[Key words] Patellar fracture； Orthopaedics-oriented reduction forcep； Application effect

髌骨骨折是人体最为常见的一种骨折类型，平行克氏针和不锈钢钢丝固定是一种理想的方式[1]，但能否能准确的置入到理想位置存在很大的不确定性，若术中克氏针位置严重偏离，需重复调整克氏针进针，进而会加重骨折，甚至会因反复钻孔导致克氏针移位内固定移位等情况。为了有效提高术中准确穿针与关节面解剖复位等方面的问题，该研究特研制了骨科导向复位钳。方便选取2012年2月—2016年6月期间该院收治的92例髌骨骨折患者纳入研究，按入院次序奇偶数均分为骨科导向复位钳（A组）和点式复位钳组（B组），A组应用骨科导向复位钳，B组无导向凭经验和手感穿针，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

A组：男25例，女21例；年龄27～71岁，平均（55.22±10.03）岁；髌骨骨折类型：粉碎性骨折19例，横断骨折27例。B组：男27例，女19例；年龄28～72岁，平均（55.49±10.12）岁；髌骨骨折类型：粉碎性骨折17例，横断骨折29例。两组患者一般资料方面的差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 骨科导向复位钳构造

骨科导向复位钳于2012年开始研制（专利号：ZL 201310 604750.5、ZL201620215018.8、ZL2016 20215 017.3）经过多次改进。构造包括：左钳体、右钳体两部分，分为左右钳体远端第一、二夹持尖端部分A、钳体中部的同平面等角度摆动机构部分B和钳体后端卡紧和测量机构C，见图1。

1.3 治疗方法

采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位， 常规消毒铺巾。于髌前取纵形或横弧行马蹄形切口暴露髌骨，充分清除骨折端嵌入的软组织及关节内积血。先沿骨折断端边缘分离髌前纤维暴露骨折断端，直视下将骨折块复位，骨科导向复位钳或点式复位钳夹持临时固定。在股四头肌扩张部开一小口，用小指或小弯钳探查确保关节面平整。骨科导向复位钳组确保左右钳体第一、二夹持尖端在正位位于髌骨外中1/3和内中1/3，侧位于髌骨中后或中1/3处，然后再进一步对骨折端加压，并使用骨科导向复位钳对穿针过程进行导引，点式复位钳组采用徒手穿针。术中透视确保穿针后两枚克氏针平行固定。最后，用尖嘴钳把克氏针一端折弯成针鼻形，紧贴髌骨与克氏针交界点用1 mm钢丝拉紧后，扭紧打结并缝合扩张部。术中屈膝120°检查固定效果。若有微动松动再进一步扭紧钢丝。粉碎性骨折和星形骨折者外加钢丝结合环扎。克氏针尾剪短（不超过8mm），钢丝折弯后埋于髌骨上下极周围腱性组织深层遮挡保护。可吸收线缝合损伤的股四头肌扩张部韧带和关节囊，缝合皮肤。

1.4 观察指标

手术时间以开始切皮至皮肤缝合完毕为准。克氏针置钉正位以外中1/3、内中1/3，侧位以中后或中1/3为合格。遗留的骨折端间隙以大于2 mm为准。术后6～12个月依Bstman髌骨骨折功能评分做观察。观察手术时间、克氏针首次置入位置、置入次数、透视次数、遗留的骨折端间隙，并依Bstman评分标准对膝关节功能进行评估。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该研究92例患者术后均获得随访，时间6～12个月，平均10.5个月。骨折全部愈合，无感染及髌骨内固定脱出。骨科导向复位钳组优良率、手术时间、术中穿针次数、透视次数、首次置针位置合格、遗留间隙方面较点式复位钳组均差异有统计学意义。见表1、表2、表3。

注： A组：骨科导向复位钳组；B组：点式复位钳组。

3 讨论

3.1 具体工作过程及工作原理

手术医师在对骨折处进行手术时，首先，通过相互咬合的左右柱状齿轮确保两钳体前端及后端在同一平面运动。然后，再利用左右钳体第一、二夹持尖端相对应原理，以及第一夹持尖端、套筒铰接点、调节杆与固定杆铰接点和右转轴4点为平行四边形的原理，通过弧形导向杆在弧形导向套内滑动调节导向套筒做张开和闭合运动，使导向套筒通道始终与左钳体第二夹持尖端在同一条直线上。最后，通过右钳体后端内侧的弹簧片使右钳体齿条上的卡齿和左钳体后端卡齿相互咬合卡紧，并通过和右钳体齿条卡齿对应的刻度尺实现钳体卡紧及测量功能。

3.2 骨科导向复位钳在髌骨骨折中的应用价值

从生物力学角度看，髌骨在膝关节生理运动中作用有3个方面：①传导且增强股四头肌的伸膝力量；②和股骨滑车共同维持膝关节的稳定性；③预防股髁受到直接的撞击。髌骨骨折一旦发生，其作用会完全丧失。髌骨骨折属关节内骨折，其治疗原则是：骨折解剖复位并牢固固定直至骨折愈合，盡可能恢复膝关节连续性和其生理功能[2]。对于无移位或非粉碎性横断性两部分髌骨骨折，由于其生物力学优势，前路钢丝张力带固定是治疗首选[3]，粉碎性骨折采用髌前张力带固定结合环扎术[4]。传统的固定方法认为，克氏针应位于髌骨两侧中外1/3处，距髌骨前表面约5 mm，侧位以中1/3[5]或中后1/3处。李春江[6]认为克氏针合适的进针点应选在髌骨厚度的中后1/3处，中后1/3比中1/3和前1/3的骨质都要坚硬，一旦固定不致移位。

熊中伟等[7-8]]报道，徒手穿针平均每例为3.61次，而导向组为2.10 次，差异有统计学意义（P<0.001）。该研究组平均穿针次数、术中平均每例透视次数、首次平行置钉合格率对比，显示导向复位钳组： 2.05±0.28）次/例、（5.65±0.56）次、 93.48%，而无导向点式复位钳组则为（2.48±0.71）次/例、（8.64±2.25）次、45.65%，均差异有统计学意义（P<0.05）。故该研究认为：徒手穿针主要靠术者经验和手感，随意性大，存在较大的不确定性[9-10]，增大了手术难度。若在导向复位钳的导引下穿针，可提高平行穿针准确性和确定性，也可降低手术难度，减少术中X射线对患者及医护的损害。同时，也降低了由于首次穿针位置不理想而损伤关节的风险和反复穿针引起克氏针移位固定失败的风险[11]。

综上所述，骨科导向复位钳在髌骨骨折患者手术治疗中的应用效果显著，应加以推广及应用。

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（收稿日期：2016-11-26）