小剂量多巴酚丁胺早期干预治疗肺炎合并脓毒症的临床研究

徐卫+曹建平

【摘要】 目的 观察小剂量多巴酚丁胺早期干预治疗肺炎合并脓毒症的效果。方法 53例肺炎合并脓毒症患儿为研究对象， 随机分为治疗组（26例）和对照组（27例）， 两组均于入院后2 h内给予静脉滴注抗生素， 必要时给予静脉滴注丙种球蛋白（丙球）、甲泼尼龙（甲强龙）及呼吸机辅助通气等治疗；治疗组在上述治疗的同时加用小剂量多巴酚丁胺泵入[剂量2～5 μg/（kg·min）]， 早期干预治疗， 应用前先纠正低血容量。结果 治疗组器官衰竭的发生率为 15.38 %（4/26）， 无死亡病例， 平均住院时间（14.6±3.3） d， 呼吸困难消失时间为（3.2±0.9）d， 血压稳定时间为（4.5±0.9）d；对照组器官衰竭的发生率为48.15%（13/27）， 死亡4例（14.81%）， 平均住院时间（21.4±6.2）d， 呼吸困难消失时间为（7.6±2.3）d， 血压稳定时间为（8.8±1.9）d。两组器官衰竭发生率及病死率、住院时间、呼吸困难的消失时间、血压稳定时间比较， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 小剂量多巴酚丁胺早期干预治疗肺炎合并脓毒症， 可降低器官衰竭的发生率及病死率， 缩短住院时间。值得同仁借鉴。

【关键词】 多巴酚丁胺；肺炎；脓毒症；多脏器功能衰竭

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.055

【Abstract】 Objective To observe effect of small dose dobutamine for early interventing treatment of pneumonia complicated with sepsis. Methods A total of 53 pneumonia complicated with sepsis children as study subjects were randomly divided into treatment group （26 cases） and control group （27 cases）. Both groups received intravenous drip of antibiotics within 2 h after hospital admission， and intravenous drip of gamma globulin and methylprednisolone， respirator assisted ventilation were given if necessary. The treatment group also had small dose dobutamine [ dosage as 2～5 μg/（kg·min）] pumping for early intervention， and all this was done before correction of hypovolemia. Results The treatment group had incidence of organ failure as 15.38% （4/26）， 0 dead case， mean hospital stay time as （14.6±3.3） d， breathing difficulties disappear time as（3.2±0.9）d， blood pressure stable time as （4.5±0.9）d， which were 48.15% （13/27）， 4 cases （14.81%）， （21.4±6.2）d， （7.6±2.3）d and （8.8±1.9）d in the control group. There were statistically significant difference in incidence of organ failure and mortality， hospital stay time， breathing difficulties disappear time， blood pressure stable time in two groups （P<0.05）. Conclusion Small dose dobutamine for early interventing treatment of pneumonia complicated with sepsis can reduce incidence of organ failure and mortality， and short hospital stay time. It is worth referring.

【Key words】 Dobutamine； Pneumonia； Sepsis； Multiple organ failure

肺炎是小兒内科的常见病， 病情轻重不一， 重症肺炎是小儿因疾病死亡的主要原因， 严重威胁着儿童健康。临床工作中发现， 一旦肺炎合并脓毒症， 较易发生多脏器功能障碍， 严重时造成多脏器功能衰竭， 病情进展快， 死亡率较高， 治疗困难。为了寻求阻止该疾病进一步恶化的方法， 本研究选择小剂量多巴酚丁胺早期干预治疗， 观察两组患儿的器官功能受累情况、病死率及住院时间等变化， 探讨小剂量多巴酚丁胺在早期干预治疗肺炎合并脓毒症中的作用。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年1月～2015年12月枣庄市市中区人民医院、枣庄市立医院住院的肺炎合并脓毒症患儿为研究对象， 年龄1个月～13岁， 由专人负责收集病历资料， 并排除合并免疫功能缺陷、传染性疾病、先心、内分泌及遗传代谢病等所致的心、肺、肾功能不全等病例。研究前告知患儿家长， 尊重患者的知情同意权。根据2005年在儿科危重症医学杂志上颁布的小儿脓毒症的诊断标准 [1]， 将53例确诊患儿随机分为治疗组26例对照组27例。治疗组中男16例， 女10例， 平均年龄（23.4±4.2）个月；对照组中男17例， 女10例， 平均年龄（22.1±4.5）个月。两组患儿的性别、年龄等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患儿均于入院后立即抽血送检， 测定血糖、心肌酶、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血气分析及其他生化指标， 以供对比观察， 均持续心电监护。两组患儿均于入院后2 h内给予静脉滴注抗生素治疗， 根据患儿的临床表现及辅助检查（CRP、PCT、血气分析、生化指标及细菌培养药敏结果等）， 参考院外诊疗情况， 及时调整抗生素， 必要时给予甲强龙、丙球静脉滴注及呼吸机辅助通气等治疗。治疗组在上述治疗的同时（入院后2 h内）， 若低血容量者先纠正， 继之给予多巴酚丁胺加入5%葡萄糖注射液或生理盐水中稀释后泵入， 泵速为2～5 μg/（kg·min）， 由2 μg/（kg·min）开始， 根据病情增加剂量。对比观察两组患儿的住院时间、脏器衰竭情况及病死率等变化。其中脏器衰竭的诊断根据文献1996年第二届世界儿科危重医学大会提出的小儿多脏器功能衰竭（MODS）诊断标准[2]。

1. 3 观察指标及疗效判断标准 观察两组疗效及住院时间、呼吸困难消失时间、血压稳定时间、不良反应情况。显效：呼吸、血压、心率、意识、尿量在24 h内趋于正常；有效：呼吸、血压、心率、意识、尿量在72 h内趋于正常；无效：呼吸、血压、心率、意识、尿量在72 h后仍未达到正常范围。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用 χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗效果及器官衰竭、病死情况比较 治疗组显效21例， 有效4例， 无效1例， 总有效率96.15%。对照组显效12例， 有效7例， 无效8例， 总有效率70.37%， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组器官衰竭的发生率为15.38 %（4/26）， 无死亡病例；对照组器官衰竭的发生率为48.15%（13/27）， 其中以呼吸、循环、消化及神经系统等器官脏器受累较为常见， 死亡4例。治疗组器官衰竭的发生率及病死率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者住院时间、呼吸困难消失时间、血压稳定时间比较 治疗组平均住院时间为（14.6±3.3）d， 呼吸困难消失时间为（3.2±0.9）d， 血压稳定时间为（4.5±0.9）d。对照组患儿平均住院时间为（21.4±6.2）d， 呼吸困难消失时间为（7.6±2.3）d， 血压稳定时间为（8.8±1.9 ）d。两者住院时间、呼吸困难消失时间、血压稳定时间比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 不良反应情况 治疗前若血容量不足， 先扩容纠正， 未发现休克加重现象， 持续心电、血压监护， 治疗中多巴酚丁胺由小剂量开始， 根据病情增加剂量， 若心率增快>10次/min或收缩压增加>10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 将之减量。本研究无一例因药物不良反应而停药。

3 讨论

脓毒症（sepsis）是由病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用， 导致机体器官功能损害的临床综合征， 是严重创伤、烧伤、休克、感染等急危重症的严重并发症之一， 也是诱发感染性休克（也称脓毒性休克）、MODS的重要原因， 是ICU主要的死亡原因。脓毒症可由肺部感染、腹膜炎、蜂窝织炎、脓肿等局部感染引起；常见的并发症包括脓毒症休克、急性肺损伤及多脏器功能障碍或衰竭等。

脓毒症是儿科常见的危重症， 近年来， 随着抗感染的加强及器官功能支持等技术的提高， 虽然降低了部分脓毒症的病死率， 但其仍然是儿童重症监护病房（PICU）危重患儿的重要死亡原因之一[3]。感染性疾病其发生发展一般遵循， 局部感染-全身炎症反应综合征-脓毒症-严重脓毒症-多脏器功能障碍， 甚至死亡这一规律的。肺炎也不例外， 其轻重不一， 重症肺炎可累计循环、神经及消化等系统， 如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹等[4]。轻型肺炎仅局限在呼吸系统， 预后良好；若肺炎合并膿毒症时， 局部感染发展成全身炎症， 预后较差， 易发生多脏器功能障碍， 甚至死亡。随着病情加重， 多脏器功能受累是脓毒症必然的后果。在黄如章等[5]对131例肺炎患儿所进行的研究结果显示SIRS组患儿MODS 发生率为13.5%（8/59）。上述疾病演变过程可看出， 尽早干预、阻断或延缓疾病的进展， 可减少脏器功能受累及死亡的发生。临床一般情况下， 在液体复苏后休克仍难以纠正， 仍有灌注不良时， 才考虑使用血管活性药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）提高血压、改善脏器灌流[6]；但临床发现， 若肺炎合并脓毒症进展到多脏器功能障碍或衰竭时才应用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物， 病死率较高， 治疗困难。为了探讨早期干预、阻断该疾病进展的方法， 本研究选用小剂量多巴酚丁胺早期干预治疗肺炎合并脓毒症， 观察两组患儿的脏器功能受累情况、病死率及住院时间等变化[7-10]。

多巴酚丁胺为β受体激动药， 主要兴奋β1肾上腺素受体， 对心肌有正性肌力和较弱的正性频率作用， 可增强心肌收缩力， 对心率影响也较小， 较少增加心肌耗氧量[11-13]。肺炎合并脓毒症时， 易发生心力衰竭， 小剂量多巴酚丁胺早期干预， 可增强心肌收缩力， 从而减少心力衰竭的发生， 可阻止疾病进一步进展、恶化。多巴酚丁胺虽不能直接扩张肾血管， 但因其可增加心排出量， 从而改善肾脏灌注， 增加肾小球有效滤过压， 尿量增加， 起到保护肾脏的作用[14]。及早应用多巴酚丁胺干预治疗， 可改善微循环及组织器官血液灌流， 减轻或逆转器官功能损害， 从而预防多脏器功能障碍的发生。2012年儿童严重脓毒血症与脓毒性休克治疗国际指南指出， 成人将多巴酚丁胺作为正性肌力药的首选[15， 16]。

本研究显示， 治疗组器官衰竭的发生率为 15.38 %（4/26）， 无死亡病例， 平均住院时间（14.6±3.3） d， 呼吸困难消失时间为（3.2±0.9）d， 血压稳定时间为（4.5±0.9）d；对照组器官衰竭的发生率为48.15%（13/27）， 死亡4例（14.81%）， 平均住院时间（21.4±6.2）d， 呼吸困难消失时间为（7.6±2.3）d， 血压稳定时间为（8.8±1.9 ）d。两组器官衰竭发生率及病死率、住院时间、呼吸困难消失时间、血压稳定时间比较， 差异均有统计学意义（P<0.05）， 说明小剂量多巴酚丁胺早期干预治疗肺炎合并脓毒症， 可降低多脏器功能衰竭的发生率及病死率， 缩短住院时间， 可提高肺炎合并脓毒症危重患儿的抢救成功率；缩短疗程可减少患儿家庭的医疗费用， 阻止疾病进展， 可降低脏器衰竭及不可逆损伤的发生率。此外多巴酚丁胺药价低廉， 不增加患儿家庭的医疗开支。

综上所述， 小剂量应用多巴酚丁胺早期干预治疗， 在持续心电、血压等监护下， 及时调整该药物的剂量， 是安全有效的， 未见明显不良反应。值得同仁借鉴。

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