糖尿病孕妇剖宫产手术麻醉处理的临床研究

俸如全

[摘要] 目的 探讨与分析腰-硬联合麻醉对于糖尿病孕妇在剖宫产过程中麻醉处理效果的差异性。方法 方便选取该院2015年9月—2016年9月收治的糖尿病初产妇120例，根据体重指数是否超过25 kg/m2随机分为肥胖组和非肥胖组，每组60例，在手术当中采取腰-硬联合麻醉，观察两组空腹血糖、输液量、胰岛素抵抗指数、低血压发生率、持续时间以及患者不良反应，糖耐量、产后出血发生率等变化情况。结果 观察组中患者在进行手术麻醉过程中除空腹血糖，输液量（1 540±459.00）mL、胰岛素抵抗指数为（7.32±3.12）、低血压发生率25%以及持续时间（35.3±3.50）min均明显高于对照组输液量（1 235±410.60）mL、胰岛素抵抗指数为（6.22±1.77）、低血压发生率12%，持续时间（20.0±3.10）min，上述指标对比，其差异有统计学意义（P<0.05）；两组均有不良反应发生，观察组糖耐量试验2 h血糖（mmol/L）及产后出血率（%）均较对照组低。结论 糖尿病孕妇剖宫产手术当中采取腰麻-硬膜外联合麻醉技術容易出现低血压，并且肥胖糖尿病孕妇更容易发生，改善低血压情况比较困难。

[关键词] 麻醉；糖尿病孕妇；剖宫产；临床疗效

[中图分类号] R58 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（c）-0013-03

[Abstract] Objective To study and analyze the anesthesia management effect of combined spinal-epidural anesthesia for delivery women with diabetes in the cesarean section. Methods Convenient selection 120 cases of diabetes primipara from September 2015 to September 2016 were selected and divided into two groups with 60 cases in each according to whether the weight index was more than 25 kg/m2， the patients adopted the combined spinal-epidural anesthesia in operation， and the fasting blood glucose， transfusion amount， insulin resistance index， incidence rate of hypotension， duration， adverse reactions and incidence rate of postpartum hemorrhage of the two groups were observed. Results The transfusion amount， insulin resistance index， incidence rate of hypotension and duration in the observation group were obviously higher than those in the control group， [（1 540± 459.00）mL，（7.32±3.12）， 25%，（35.3±3.50）min vs （1 235± 410.60）mL， （6.22±1.77）， 12%， （20.0±3.10）min]， and the differences between groups were statistically significant（P<0.05）， and there were adverse reactions in the two groups， and the 2h blood glucose （mmol/L）and postpartum hemorrhage rate（%）in the observation group were lower than those in the observation group. Conclusion The combined spinal-epidural anesthesia for delivery women with diabetes in the cesarean section is easy to cause hypotension， especially for the obesity delivery women with diabetes， and it is difficult for them to improve the hypotension.

[Key words] Diabetes delivery women； Cesarean section； Clinical curative effect

该次对非肥胖孕妇和肥胖糖尿病孕妇在进行腰-硬联合麻醉中出现低血压的差异情况进行对比，分析与研究肥胖、胰岛素抵抗等因素与手术麻醉中低血压与的关系，对麻醉中严重糖尿病患者产生的低血压症状提供可靠的治疗依据[1-3]。方便选择2015年9月—2016年9月该院妊娠糖尿病初产妇120例展开了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院妊娠糖尿病初产妇120例，对孕妇采取糖筛，平均24～35岁，根据体重分为实验组和对照组，每组60例，实验组（>25 kg/m2）和对照组 （<25 kg/m2）。实验组收缩压90～120 mmHg，舒张压60～90 mmHg，空腹全血血糖为3.9～6.1 mmol/L（70～110 mg/mL）；对照组收缩压95～115 mmHg，舒张压65～95 mmHg，空腹全血血糖为3.8～6.0 mmol/L（70～110 mg/mL）经对比两者差异无统计学意义（P>0.05），可以进行对比。

1.2 方法

受试者必须在检测12 h之前开始禁食，运用肘静脉血测量空腹血糖，同时在200 g水中融入75 g葡萄糖粉并在5 min内服服用，选取受试者在测试后1、2、3 h的血糖。高血糖的处理：手术之前控制血糖的平稳，若手术时间短，在手术当中不能输含糖溶液以及胰岛素。若手术时间较长，则要密切关注尿糖和血糖，根据实际情况合理注射胰岛素，维持尿糖平衡。同时还应该监测尿酮、血钠、血钾等酸碱平衡及电解质，防止酮症酸中毒。

因属于非择期手术，采用静脉注射麻醉前所用药物，一般为阿托品与麻黄碱（H41025500）。阿托品不仅能够减少呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅以外，还能够预防腰硬联合滞麻醉而导致的心动过慢。麻黄碱主要能够预防或避免血压下降。术中可补水生理盐水和乳酸纳-林格液。在手术当中，采取腰-硬联合麻醉对实验组和观察组进行注射，在对患者进行手术之前，必须在30 min内进行500 mL的羚乙基淀粉（H20046176）和复方乳酸钠注射（H20133170），观察组合实验组都在进行腰-硬联合麻醉的麻醉方式，当脑脊液流出来之后，需要通过蛛网膜外隙注射一定量的布比卡因（H31022840），待产妇平卧之后，把其右侧身体垫高。全组产妇都顺利完成手术，产妇及新生儿无死亡。

1.3 统计方法

利用SPSS 20.0统计學软件对采集的相关数据进行研究分析，用均数±标准差（x±s）表示计量资料，并采用 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，用χ2检验，以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

手术过程中，患者的血糖水平有不同程度的增高，通过使用胰岛素，将其血糖控制在10～12 mmol/L之间。观察组在麻醉过程中胰岛素抵抗指数、低血压发生率25%以及持续时间2 h均明显高于对照组（详情参照表1），上述指标对比，其差异有统计学意义（P<0.05）。

两组产妇不良反应发生情况：研究组有9例产妇出现皮肤轻度骚痒，未进行处理症状消失，21例产妇出现呕吐现象， 对照组产妇没有皮肤骚痒，但有25例产妇出现呕吐症状。

两组产妇相关指标对比见表2、表3所示。由表2可知观察组糖耐量试验2 h血糖（mmol/L）及产后出血率（%）均较对照组低。

3 讨论

这次试验也证明了这一结论，在麻醉手术处理中，相比于非肥胖糖尿病孕妇组来说，肥胖糖尿病孕妇组的胰岛素抵抗指数明显要高。两组产妇不良反应发生情况：研究组有21例产妇出现呕吐现象，9例产妇出现皮肤轻度骚痒（没有处理都自行好转），对照组产妇有25例出现呕吐症状，没有出现皮肤骚痒[4]。观察组在麻醉过程中胰岛素抵抗指数、低血压发生率25%以及持续时间2 h均明显高于对照组。观察组糖耐量试验2 h血糖（mmol/L）及产后出血率（%）均较对照组低。与李晓剑等人[5]的研究相似，其研究结果表明，OB组（肥胖组）中患者在进行手术麻醉过程中除空腹血糖，输液量（1 530± 460.00）mL、胰岛素抵抗指数为（7.62±3.36）、低血压发生率25%以及持续时间2 h均明显高于NON-OB（非肥胖组）输液量（1 298± 413.61）mL、胰岛素抵抗指数为（6.32±1.87）、低血压发生率12%，持续时间30 min。国内外文献仍很少有关糖尿病患者外科麻醉研究报告。糖尿病患者由于手术创伤以及麻醉，要比普通孕妇要强，严重影响糖代谢情况，使得手术的死亡率高于普通患者，所以糖尿病患者在临床麻醉管理中最重要内容就是围术期血糖的控制。妊娠期发生或首次发现糖代谢异常被称为妊娠糖尿病，可能会严重影响孕妇和胎儿的健康。糖尿病病理较为特殊，如果不能妥善管理可能会造成产妇出现酮症酸中毒和高血糖等并发症，产妇手术期的疼痛和紧张情绪特别容易引起机体强烈反应，从而引起胰高血糖素的增加，在糖酵解途径当中抑制酶的活性，导致机体对胰岛素不再敏感，不能够充分控制应激反应，反而引起交感-肾腺髓质轴分泌增加，从而导致患者血糖显著升高。妊娠过程中有多种激素参与，糖尿病孕妇术后会出现胰岛素抵抗及糖耐量降低的情况，胰岛素降血糖的作用在妊娠晚期不断减弱。由文献[6]可知，血糖升高特别是餐后血糖升高与妊娠糖尿病不良妊娠结局有着重要联系。妊娠糖尿病孕妇可能在手术之前就以及出现抵抗胰岛素的症状，但该孕妇通过代偿机制可以保持正常的葡萄糖供应。而在妊娠中晚期，孕妇由于胎盘孕激素、雌激素以及催乳素等影响不断增强，导致孕妇的血糖不断增高。在剖宫产手术当中，麻醉加强了产妇的肌肉松弛，导致孕妇腹壁肌肉的紧张度大大减小，腹腔内静脉开始被宫严重压迫，下腔静脉回流开始出现问题，腹腔动脉开始具有很强的弹性，患者如果没有完全恢复，会产生下肢及盆腔充血，回心血量减少，从而导致血压降低。妊娠糖尿病的的特点是妊娠期发生或首次发现糖代谢异常，可能会严重影响孕妇和胎儿的健康，主要影响表现为胰岛素出现抵抗以及糖耐量下降。对妊娠糖尿病孕妇可能在手术之前就以及出现抵抗胰岛素的症状，但该孕妇通过代偿机制可以保持正常的葡萄糖供应。而在妊娠中晚期，孕妇由于胎盘孕激素、雌激素以及催乳素等影响不断增强，导致孕妇的血糖不断增高。很有可能加重胰岛素抵抗，导致产妇血糖量不断提高，严重时会对母亲和新生儿造成威胁。因此医务人员需采用有效的方法降低产妇分娩痛苦，从而消除对母婴的不良影响。实际上理想的剖宫产手术镇痛技术应当是在保证产妇及胎儿安全的前提之下，实现镇痛效果，并且不会影响分娩的条件和产程进展，目前临床常用的腰硬联合麻醉能够做到起效迅速，很少的用药量就能够达到理想的镇痛效果[7]。

在进行肥胖孕妇行剖宫产手术时会因为麻醉而产生一定的危险性，因此对手术的术前准备以及治疗非常重要。目的：①增强对麻机体的麻醉耐受性，降低对创伤、出血、感染等的不良反应；②改善代谢状况；③改善各重要脏器功能。如果肥胖孕妇有高血糖或糖尿病，在进行剖宫产手术时必须进行血糖的控制。肥胖孕妇如果具有妊高症且同时伴随糖尿病，则对血压的控制在手术中更加重要，治疗时除要对孕妇降压外，也必须考虑如何提高胰岛素的敏感性[8]。观察组中患者在进行手术麻醉过程中胰岛素抵抗指数、低血压发生率以及持续时间均明显高于对照组，该次研究也证明，肥胖型糖尿病产妇容易产生更容易发生低血压并且改善非常困难，不但需要控制好药物的剂量以及浓度，还要对药物的注射速度进行严格要求。而且要孕妇的体位进行及时调整，通过对肥胖孕妇的输注液体量和麻黄素剂量的调整，也有利于改善孕妇的低血压症状。因此，各级医院临床麻醉师必须尤为关注，对其产生新的问题应该不断改进。

[参考文献]

[1] 刘昊. 论妊娠期糖尿病临床治疗体会及对分娩结局的影响研究[J]. 中外医疗， 2014， 33（5）： 73-74.

[2] 李燕. 硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用比较[J]. 中外医学研究， 2013， 11（11）： 100.

[3] 肖仙丰.浅谈剖宫产手术中的全身麻醉[J].当代医学， 2011， 17（13）： 71-72.

[4] 杨红， 张清华. 妊娠期糖尿病孕妇应用硬膜外分娩镇痛及中转剖宫产的临床观察[J]. 河北医药， 2013， 35（18）： 2816-2817.

[5] 李晓剑， 陈霞. 妊娠糖尿病孕妇剖宫产麻醉中低血压的临床研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2011，32（11）：1748-1749.

[6] 吴小蓉. 妊娠期糖尿病对分娩结局及新生儿影响的临床研究[J]. 医学信息， 2015（26）：226-227.

[7] 刘畅. 妊娠期糖尿病患者营养治疗的疗效及对分娩结局的影响[J]. 今日健康， 2014（11）：11.

[8] 陈贵兰. 妊娠期糖尿病的孕期管理对分娩结局的影响[J]. 母婴世界， 2016（5）：25.

（收稿日期：2017-01-24）