华莱士诺卡菌引起的肺部感染1例*

孙鹏飞，陆燕飞，黄旭，唐晨杰，梅亚宁，倪芳，刘根焰

(南京医科大学第一附属医院检验学部，南京 210029)

·案例分析·

华莱士诺卡菌引起的肺部感染1例*

孙鹏飞，陆燕飞，黄旭，唐晨杰，梅亚宁，倪芳，刘根焰

(南京医科大学第一附属医院检验学部，南京 210029)

华莱士诺卡菌；肺部感染；MALDI-TOF MS；16S rDNA测序

诺卡菌(Nocardia)是革兰染色阳性需氧分枝杆菌，隶属于诺卡菌科，目前已发现和命名的有87个种，与人类疾病相关的约有25个种，且以星形诺卡菌(N.asteroides)和巴西诺卡菌(N.brasiliensis)常见[1]。本文报道1例由华莱士诺卡菌(Nocardiawallacei)引起的肺部感染。

1 病历资料

患者，男，59岁，无明显诱因下出现高热，伴咳嗽、咳痰，于社区医院就诊，查胸片示左上肺节段性肺炎，予抗生素(患者未能提供相关具体用药史)抗感染治疗1周后，体温正常，咳嗽、咳痰症状改善。出院1周后患者再次出现咳嗽加剧伴晨起发热，体温波动于38～38.6 ℃，于2014年12月9日到当地二级医院就诊，实验室检查：白细胞29.63×109/L，中性粒细胞89%；胸部CT检查：左肺上叶舌段可见片状高密度影，边缘欠清晰，内伴低密度影及气体样影，纵隔淋巴结肿大，考虑左肺上叶感染伴空洞形成，左侧少许胸腔积液。临床给予亚胺培南西司他丁钠联合左氧氟沙星抗感染治疗1周后，患者症状改善。为求进一步诊治，于2014年12月22日至南京医科大学第一附属医院呼吸科门诊就诊，以“肺部感染”收住入院。患者平素体健，无烟酒嗜好。查体：体温36.6 ℃，心率85次/min，呼吸18次/min，血压117/76 mmHg，精神萎靡，营养不良，双侧胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。实验室检查：白细胞8.87×109/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞8%，红细胞2.84×1012/L，血红蛋白81 g/L，血沉130 mm/h，降钙素原0.062 ng/mL，C反应蛋白45.2 mg/L，血清γ-干扰素<8 pg/mL，糖链抗原19-9 2 U/mL，细胞角蛋白19片段1.1 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶9.3 ng/mL，医嘱予亚胺培南西司他丁钠(每次1.0 g，每天3次)联合替考拉宁(每次0.4 g，每天2次)抗感染治疗。分别于入院后第1天和第3天的痰培养(黄色浓痰)中分离到华莱士诺卡菌(N.wallacei)。结核感染特异性γ干扰素释放试验(interferon gamma release assay, IGRA)结果阴性，且痰、胸水标本行结核分枝杆菌涂片检查、结核分枝杆菌DNA测定、真菌以及厌氧菌培养结果均为阴性。根据《热病-桑福德抗微生物治疗指南》第44版，临床于12月30日更换为复方磺胺甲噁唑(每次0.96 g，每天3次)治疗，1周后送检痰培养结果为正常菌群生长。患者临床症状好转后回当地继续巩固治疗。

2 微生物检验

送检痰标本涂片后直接革兰染色镜检可见革兰阳性杆菌，呈丝状、分枝或断裂的链状排列(图1A)，改良抗酸染色(脱色液为1%硫酸)可见红色、丝状、成团排列的抗酸阳性菌(图1B)，涂片染色结果报告临床。痰标本分别接种于血平板、巧克力平板、麦康凯平板和沙氏平板，放置5% CO2培养箱35 ℃培养4 d后，培养基上可见黄色湿润大菌落中间布满大量白色、干燥且形状不规则菌落(图1C)，单个菌落革兰染色和弱抗酸染色结果同标本直接涂片结果，进一步取单个白色菌落用Vitek MS系统(法国生物梅里埃公司)鉴定为N.wallacei，可信度为99.9%，见图1D。快速鉴定结果报告临床，同时分纯培养4 d后，提取菌落核酸，PCR扩增16S rDNA(大连宝生物公司)，扩增产物送南京金斯瑞公司测序，测序序列经拼接后提交至GenBank数据库进行BLAST比对，显示该序列与N.wallacei(KC677696)的同源性为99%，最终鉴定该诺卡菌为华莱士诺卡菌(N.wallacei)。

3 讨论

诺卡菌为机会致病菌，主要通过呼吸道或创面侵入机体引起化脓性感染，严重时可经血流播散至全身多个器官。其中，肺部感染诺卡菌最常见，通常见于免疫力低下患者，也可见于一些能改变肺纤毛运动以及损伤上皮细胞的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、酗酒等[2]。该病临床症状不典型，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等，实验室检查结果通常为外周血WBC数量及中性粒细胞比例、乳酸脱氢酶、C反应蛋白以及降钙素原升高，影像学改变包括多发性小结节、肺部浸润影、脓肿，伴或不伴空洞等[3]，与其他病原体(丝状真菌、放线菌、结核分枝杆菌)造成的肺部感染以及肺部肿瘤等疾病难以鉴别，如不及时诊治会影响预后。有研究表明诺卡菌经血流播散至其他器官时死亡率高达64%[4]。回顾分析本例患者主诉、临床症状和肺部影像学改变，均符合上述诺卡菌感染的表现，但该患者免疫功能正常且未见明显发病诱因，是否诺卡菌经呼吸道吸入途径也会导致健康人群的感染，有待更多临床病例证实。

肺诺卡菌病临床症状及影像学改变不具有特异性，确诊依靠微生物学检查，在胸水、肺泡灌洗液或至少2次痰标本中培养到诺卡菌即可确诊。诺卡菌营养要求不高，在血琼脂平板、巧克力平板、沙氏培养基和罗氏培养基中室温或37 ℃均可生长，一般需要2-7 d长出黄、白色菌落，表面干燥或似蜡样，涂片为革兰阳性杆菌，菌体呈多向的分枝菌丝，直径0.5～1 μm，弱抗酸染色阳性[5]。本例患者痰标本直接涂片染色结果符合典型的诺卡菌特征。诺卡菌鉴定的传统方法有生化反应和API 20A鉴定板条[6]，耗时费力且难以鉴定到种水平，准确鉴定需要依靠16S rDNA基因测序和质谱方法[6-8]。该病的治疗首选药物为甲氧苄氨嘧啶和磺胺甲噁唑的复方制剂(trimethoprim/sulfamethoxazole，TMP/SMX)，但是美国一项对765株诺卡菌药敏结果的回顾性分析发现诺卡菌对TMP/SMX的耐药率超过40%[9],华莱士诺卡菌对阿米卡星天然耐药[7],因此临床常会选择联合利奈唑胺、亚胺培南、头孢曲松或左氧氟沙星进行治疗。皮肤诺卡菌感染的治疗疗程通常需要6-12周，而肺诺卡菌病的治疗时间至少需要6个月，免疫力降低的患者则应延长至1年[4]。回顾性分析该患者的诊疗过程，从初次发病到最后确诊，前后近2个月时间，尽管经验性使用亚胺培南和左氧氟沙星等药治疗有效且症状缓解明显，但治疗10 d后痰标本仍然能培养出诺卡菌，可见诺卡菌足疗程规范治疗非常重要。

复习现有文献，目前仅有墨西哥、沙特阿拉伯和法国各报道了1例华莱士诺卡菌肺部感染病例，且均为免疫缺陷人群感染[10-12]。本例患者无免疫缺陷，也无烟酒嗜好，感染华莱士诺卡菌的情况为首次报道。总结该病例的诊疗经验，临床诺卡菌病的早期诊断应重视标本的直接涂片和改良抗酸染色；当普通培养基上生长白色干燥菌落时，除革兰染色外，应常规追加改良抗酸染色；质谱技术有利于诺卡菌的快速准确鉴定。

注：A，痰涂片革兰染色(×1 000)；B，痰涂片弱抗酸染色(×1 000)；C，痰标本巧克力平板培养4 d后菌落特征；D，单个菌落的Vitek MS鉴定的质谱峰图。

图1 肺诺卡菌病痰标本镜检、培养与质谱鉴定峰图

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(本文编辑：刘群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.05.20

江苏省“科教强卫工程”实验诊断学重点实验室(XK 2016049)；江苏省研究生培养创新工程项目(SJLX15_0436)。

孙鹏飞，1990年生，男，硕士研究生，主要从事细菌耐药及传播机制研究。

刘根焰，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，E-mail：liugenyan@njmu.edu.cn。

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2017-04-02)