声触诊组织定量技术鉴别诊断乙肝相关性小肝癌与肝硬化增生结节的应用价值

石秋玲 张 磊 徐金锋 宋 红 丁志敏 董发进

声触诊组织定量技术鉴别诊断乙肝相关性小肝癌与肝硬化增生结节的应用价值

石秋玲 张 磊 徐金锋 宋 红 丁志敏 董发进

目的 探讨声触诊组织定量（VTQ）技术鉴别诊断乙肝相关性小肝癌与肝硬化增生结节的临床价值。方法选取具有慢性乙肝病史且经手术或穿刺病理证实的小肝癌患者54例和肝硬化增生结节患者30例，均行常规超声及VTQ检查，获得其剪切波速度（SWV）；绘制SWV诊断小肝癌的受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积，确定最佳截断值并计算其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比及阴性似然比。结果小肝癌患者的SWV为（3.45±1.44）m/s，肝硬化增生结节患者的SWV为（1.87±0.40）m/s，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。SWV诊断小肝癌的ROC曲线下面积为0.96，SWV截断值为2.455 m/s时敏感性为90.74%，特异性为93.33%，阳性预测值为96.08%，阴性预测值为84.85%，阳性似然比为13.61，阴性似然比为0.10。结论VTQ技术能够通过SWV测值反映结节的硬度，在早期鉴别诊断乙肝相关性小肝癌与肝硬化增生结节中有重要价值。

超声检查；声触诊组织定量；小肝癌；结节

原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是临床最常见的肿瘤之一，好发于慢性肝病患者［1］，多由肝硬化增生结节（dysplastic nodule，DN）逐步演化而来［2］。早期检出HCC对患者治疗方式的选择及预后非常重要。通过一些非侵入性检查方式，如增强CT、MRI，或超声造影的“快进快出”增强方式可以检出HCC［3］。但是，许多非HCC病灶也呈现上述表现；且早期HCC病灶血供多不丰富，仅有13%～50%病灶超声造影检查时具有典型的“快进快出”增强表现［4］，超声造影诊断HCC的特异性并不高。声触诊组织定量（virtual touch tissuequantification，VTQ）技术基于声脉冲辐射力成像和剪切波传播原理无创地评价组织硬度，通过获得剪切波速度（shear wave velocity，SWV）反映组织的硬度信息［5］，目前已应用于甲状腺、乳腺等病变的良恶性鉴别。本研究应用VTQ技术对早期乙肝相关的小肝癌（small-hepatocellular carcinomas，sHCC）与DN进行鉴别诊断，旨在探讨其临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2013年10月至2016年5月来我院就诊并经手术或穿刺病理证实的肝脏结节患者84例，其中男52例，女32例；年龄33～71岁，平均（43.1±11.2）岁。其中sHCC患者54例，男31例，女23例，年龄33～75岁，平均（45.0±11.5）岁；DN患者30例，男21例，女9例，年龄28～78岁，平均（51.0±14.1）岁。

纳入标准：①慢性乙肝患者，病史＞5年，常规超声发现可疑结节（多发结节仅纳入其中一枚结节）；②结节直径7～30 mm；③结节位置距体表10～80 mm；④实性结节或囊性部分＜25%的囊实性结节；⑤囊性和钙化部分测量时可以排除在感兴趣区之外；⑥未对结节进行射频治疗或活体检查等侵入性操作；⑦有手术、穿刺病理结果或增强CT、增强MRI检查结果对照。排除标准：患者不能屏住呼吸，或结节靠近心脏、大血管（如腹主动脉等），无法成功获得VTQ数据者。

二、仪器与方法

使用西门子S 2000彩色多普勒超声诊断仪，4V1探头，频率2.5～4.0 MHz；配备VTQ技术。所有病例检查均由同一超声医师完成。患者取仰卧位，行常规超声检查并记录结节的位置、大小、形态、边界、回声、血流及频谱等参数。然后切换进入VTQ程序，嘱受检者屏住呼吸，测量时探头的声束与取样框尽可能保持平行，对同一结节的不同位置测量5次，取平均值，同时保证感兴趣区取样框的两侧竖线通过结节，并避开结节的囊性或钙化部分、明显的坏死液化区及肝实质内的血管与胆道结构。VTQ成像和常规超声均在同一天检查。当仪器测得结节SWV值为x.xx m/s时，除呼吸、心血管搏动及钙化造成的测量误差，其余均以8.4 m/s纳入统计。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0和GraphPad Prism 5软件进行统计分析和图表绘制，计量资料以±s表示，符合正态性分布数据行非配对独立样本t检验；不符合正态性分布数据行秩和检验。绘制SWV诊断sHCC的受试者工作特征（ROC）曲线，得出其曲线下面积（AUC），并计算敏感性和特异性最优时的SWV截断值，计算阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比及阴性似然比。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 sHCC声像图和病理图

结果

一、常规超声表现

84枚结节中，58枚位于肝右叶，26枚位于肝左叶，结节多为低回声，边界尚清晰。DN结节CDFI未探及明显血流信号；而sHCC结节探及动脉血流信号。见图1，2。

二、SWV结果比较

54枚sHCC结节VTQ正确诊断49枚，误诊5枚；30枚DN结节VTQ正确诊断28枚，误诊2枚，见表1。应用VTQ技术测得sHCC患者的SWV为（3.45±1.44）m/s；DN患者SWV为（1.87±0.40）m/s，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

三、ROC曲线分析

绘制SWV诊断sHCC的ROC曲线（图3），AUC为0.96，SWV的截断值为2.455 m/s，敏感性为90.74%，特异性为93.33%，阳性预测值为96.08%，阴性预测值为84.85%，阳性似然比为13.61，阴性似然比为0.10，正确指数为84.07%，诊断一致率为91.67%。

图2 DN声像图和病理图

表1 84枚结节的VTQ和病理诊断结果比较 枚

图3 SWV诊断sHCC的ROC曲线图

讨论

每年全球新发肝癌病例约占全部恶性肿瘤的4.0%，其中约42.5%分布在我国，占我国恶性肿瘤死亡的18.8%［6］。超声弹性成像技术通过探测组织的弹性值反映其硬度，而组织的硬度与其内部的病理结构密切相关［5］。sHCC病灶体积较小，生长速度较快者倍增时间小于3个月，生长速度较慢者倍增时间大于8个月［7］。70%～90%的HCC病灶有包膜，但10mm左右sHCC病灶多无明显包膜，这给超声诊断带来困难。由于sHCC病灶早期其声像图无明显特征，仅表现为稍低或稍高回声，鉴别诊断较困难，特别是肝硬化严重时肝内小结节性质更难以判断，而超声弹性成像可以根据结节硬度来鉴别。

普遍而言，恶性结节的硬度较良性结节高，故弹性成像可以通过提示结节弹性更生动地显示、定位结节及鉴别结节性质［8］，细胞成分、排列不同导致组织间具有不同硬度，出现弹性指数差异，而此与病变组织病理密切相关。VTQ技术通过测量SWV反映被测组织硬度，SWV值越大表示组织硬度越大，且测量过程中无需加压，仅将探头置于被检测部位皮肤表面，激活VTQ程序即可，不同于传统弹性成像需操作者加压，提高了测量重复性，减少测量误差。本研究分别对sHCC和DN的病灶组织硬度进行检测并比较，结果显示，sHCC的SWV为（3.45±1.44）m/s，大于DN的SWV（1.87±0.40）m/s，差异有统计学意义（P＜0.05）。病理组织学显示肝癌含较多纤维和结缔组织间质，质地较硬，SWV随之加快。本研究通过ROC曲线得出SWV为2.455 m/s时敏感性和特异性分别为 90.74%和93.33%，阳性预测值96.08%，阴性预测值84.85%，阳性似然比13.61，阴性似然比0.10，正确指数84.07%，诊断一致率为91.67%，与研究［9］报道的2.22 m/s极为接近，表明该诊断方法具有较好的重复性。

虽然本研究结果表明VTQ成像诊断sHCC有较高的敏感性和特异性，但是部分良性结节因含较多纤维成分，导致SWV升高，部分恶性结节内部出现坏死，导致SWV减低；心脏及腹部大血管的搏动也使得VTQ测量结果的准确性降低；VTQ取样时会可能包含部分肝组织，造成取样误差。仪器SWV最大量程为8.4 m/s，部分结节SWV超出此范围，显示x.xxm/s，排除呼吸、钙化、心脏及腹部大血管搏动等原因，结合sHCC的硬度大于正常肝组织，所以出现上述情况时取仪器所能代表的最大值8.4 m/s。本研究仅纳入了结节直径≤30 mm的慢性乙肝病史患者，样本量偏小，后续研究中需扩大样本量；受仪器条件限制，深度＞80mm的病灶超出仪器的检测范围，位于肝脏右后叶近膈顶部病灶因肺内气体干扰，不能获得良好的弹性图像，肝左叶近心脏附近病灶受心脏搏动影响，数据存在误差，均未纳入本研究，有待进一步研究。

综上所述，通过VTQ技术可以显示组织或病灶的硬度信息，并能得到定量数据，对鉴别诊断乙肝相关性sHCC和肝硬化增生结节具有较高的敏感性和特异性，具有重要的临床价值。常规超声结合弹性成像，可以对肝脏结节的良恶性做出进一步的判断。

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Application value of virtual touch tissue quantification in differential diagnosis of patients with HBV infection between small-hepatocellular carcinoma and dysplastic nodule

SHI Qiuling，ZHANG Lei，XU Jinfeng，SONG Hong，DING Zhimin，DONG Fajin
Department of Ultrasound，Shenzhen People’s Hospital，Shenzhen 518020，China

Objective To investigate the value of virtual touch tissue quantification（VTQ）imaging in differentiating diagnosis for patients with HBV infection between small-hepatocellular carcinoma（sHCC）and dysplastic nodule（DN）. Methods Fifty-four patients with sHCC and 30 patients with DN，confirmed by surgery or biopsy were included in this study.All patients were examined by convention ultrasound and VTQ，the shear wave velocity（SWV）of the nodules and tissue surounding nodule were detected.Receiver operating characteristic（ROC）curve，area under ROC curve（AUROC），sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，positive likelihood ratio and negative likelihood ratio were calculated，respectively.ResultsThe SWV value of sHCC[the mean SWV was（3.45±1.44）m/s]was significantly higher than that of the DN [the mean SWV was（1.87±0.40）m/s）]，there was significant difference（P＜0.05）.The AUROC for sHCC was 0.96，with a cut-off value of 2.455 m/s，the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，positive likelihood ratio and negative likelihood ratio for differentiating between the benign and the malignant nodules were 90.74%，93.33%，96.08%，84.85%，13.61 and 0.10，respectively.ConclusionVTQ provides the stiffness of benign and malignant nodules through SWV，which is potentially valuable in differentiating diagnosis in patients with HBV infection between small hepatocelluar carcinoma and dysplastic nodule.

Ultrasonography；Virtual touch tissue quantification；Small-hepatocellular carcinomas；Nodules

R735.7；R445.1

A

2016-09-03）

深圳市科技创新委员会科研项目（JCYJ20150403101028181）

518020 深圳市，暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院超声科

董发进，Email：fajindong@126.com