心理行为干预联合中西医治疗慢性乙型肝炎的临床效果观察

梁爽 杨海峰

·论著·

心理行为干预联合中西医治疗慢性乙型肝炎的临床效果观察

梁爽 杨海峰

目的 探讨心理行为干预联合中西医治疗慢性乙型肝炎的临床效果观察。方法 将2015年11月至2016年11月治疗的146例慢性乙型肝炎患者随机分为2组。对照组采用常规西医治疗，药用恩替卡韦0.5 mg/d；在此基础上，观察采用中医辨证论治，肝郁脾虚证给予柔肝健脾方，肝胆湿热证给予清热利湿方，肝郁血瘀证给予疏肝活血方，肝肾阴虚证给予滋水涵木方，并辅助心理行为干预，指导患者正确的思维方法、行为方法、心理状态，总共治疗12周。比较2组患者的治疗效果、肝功能指标、病原学指标、免疫功能指标及心理健康程度。结果 观察组治疗有效率为93.15%，显著高于对照组的82.19%，2组间差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后ALT、AST、GGT、LDH、TBil、DBil、TBA较对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后HBeAg、HBV-DNA转阴率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8明显较对照组改善，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌意、恐怖、偏执、精神病性等SCL-90自评量表评分明显较对照组降低，2组间差异显著(P<0.05)。结论 心理行为干预联合中西医治疗慢性乙型肝炎临床效果显著，抗肝炎病毒力强，能够明显提高肝功能，增强机体免疫能力，改善心理状态，具有积极的临床意义。

慢性乙型肝炎；中西医治疗；心理行为干预；效果观察

慢性乙型肝炎是我国高发病毒性肝炎类型，当机体感染乙肝病毒(HBV)后，直接或间接作用于肝脏，导致肝脏炎症、纤维化、坏死，甚至引发肝硬化、肝癌，严重威胁患者生命[1]。据临床统计，我国慢性乙肝患者约有2 000～3 000万，约10%～20%的患者发展为肝硬化，约1%～5%的患者发展为肝癌，且失代偿期肝硬化5年的死亡率高达50%以上[2]。因此，研究治疗慢性乙型肝炎的有效方法，延缓疾病进展，减少肝硬化及肝癌的发生，对延长患者的生存周期及生活质量意义重大。目前，临床最主要的治疗方法是抗病毒治疗，通过最大限度的消除或抑制HBV，减少肝细胞的坏死及纤维化，达到延缓疾病进展、减少肝硬化及肝癌发生的目的[3]。但临床缺乏特效抗病毒药物，无论是干扰素还是核苷酸类似物都只能抑制HBV的复制，一旦停药会产生HBV-DNA大幅反弹，疗效有限，且有明显的毒副作用及高耐药性。中医通过辨证论治，在治疗本病方面积累了丰富的经验，认为本病正虚而邪盛，扶正祛邪，调整脏腑功能为治疗重点。同时，肝喜条达而恶抑郁，情志异常对肝气的疏泄有重要的影响，故本研究将中西医结合治疗联合心理行为干预治疗慢性乙型肝炎，观察对疗效、肝功能及免疫功能的影响，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年11月至2016年11月在我院治疗的146例慢性乙型肝炎患者随机分为2组。观察组73例，男42例，女31例；年龄22～76岁，平均年龄(49.6±5.8)岁；病程6个月～6年；对照组73例，男46例，女27例；年龄21～74岁，平均年龄(47.8±6.5)岁；病程6个月～8年；其中，轻度62例、中度84例。2组患者的性别比、年龄、病程及病情严重程度方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 (1)西医诊断标准。根据2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学会西安会议联合修订的《病毒性肝炎防治方案》[4]中慢性乙型病毒性肝炎的诊断标准。(2)中医诊断标准：根据2002年同家药品食品监督局发布的《中药新药临床研究指导原则》[5]中的慢性乙型病毒性肝炎有关辨证标准，分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝郁血瘀证、肝肾阴虚证。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准者，符合上述症候者；血清HBsAg阳性至少6个月以上，HBV-DNA阳性；性别不限，年龄20～80岁；经过医院伦理委员会批准，自愿加入本研究。

1.4 排除标准 合并其他类型病毒性肝炎者、HBV所致的重型肝炎者、合并肝硬化、肝癌者、有严重精神疾病者、严重心脑血管疾病及肾功能障碍者、药物过敏者。

1.5 方法

1.5.1 西医治疗：患者均要求保证休息时间、合理饮食、规律作息，养成良好生活习惯。给予口服恩替卡韦(苏州东瑞制药有限公司生产，国药准字H20100129)0.5 mg/次，1次/d[6]。

1.5.2 中医治疗：①肝郁脾虚证给予柔肝健脾方：生地、山茱萸、山药、郁金各20 g，柴胡12 g，枳壳9 g，八月札12 g，炙黄芪15 g，炒白术9 g，茯苓12 g，陈皮 9 g，苦参12 g。②肝胆湿热证给予清热利湿方：茵陈18 g、栀子12 g、大黄6 g、虎杖15 g、垂盆草15 g、白花蛇舌草10 g、郁金10 g、生地10 g、黄柏10 g、白术 10 g、茯苓10 g[7]。③肝郁血瘀证给予疏肝活血方：柴胡15 g、郁金15 g、丹参10 g、赤芍药10 g、蜈蚣6 g、三七10 g、枳壳10 g、川楝子10 g、白芍药10 g、姜黄10 g、炙甘草6 g。④肝肾阴虚证给予滋水涵木方：生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、郁金各20 g，柴胡10 g，枸杞子10 g，菊花10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，五味子10 g[8]。每日1剂，水煎2次，取汁200 ml，分早晚2次服用。4周为1个疗程，连续治疗3个疗程后评价疗效。

1.5.3 心理治疗：①确认心理问题。这一阶段主要由医护人员与患者建立良好的沟通渠道，培养良好医患关系，倾听患者的诉求，如遭遇、痛苦、别人的不理解、歧视等，医护人员通过自身的语态、姿势、面部表情等，使患者感受到关怀与信任，鼓励患者大胆说出真实的想法和感受，收集各种资料，找出错误认知[9]。②心理指导。这一阶段主要是帮助患者认识到自身错误及情绪的不合理性，帮助患者重新审视对疾病及环境的评价，告知患者正确的认知积极有益的方面，合理疏导患者情绪，促进积极行为的增长，振作精神，积极配合治疗。③巩固治疗。这一阶段主要的任务是巩固之前的努力成果，并提高认知的扩展，医务人员与患者共同回顾认知行为干预的情况，指出患者已取得的进步和应注意的问题，要求患者复述已纠正了哪些错误认知，正确的认知是什么，以确定患者对心理治疗的接收程度[10]。

1.6 疗效判断标准 基本治愈：症状及体征完全消失，肝区无压痛及叩痛，B超显示肝脾肿大稳定不变或回缩，复查肝功能恢复正常，肝炎五项指标均为阴性；显效：症状及体征明显改善，B超显示肝脾肿大稳定不变，复查肝功能基本正常，HBV DNA及HBeAg转阴；有效：症状及体征有所好转，复查肝功能明显好转，HBV DNA下降三个对数级但未至正常；无效：症状及体征无明显改善，复查肝功能无好转，HBV DNA及HBeAg均为阳性[11]。

1.7 观察指标 检测各项肝功能指标，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰转移酶(GGT)、乳酸脱氢酶(LDH)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、血胆汁酸(TBA)；检测各项病原学指标，计算HBeAg、HBV-DNA转阴率；检测各项免疫指标，包括CD3、CD4、CD8、CD4/CD8；采用SCL-90自评量表评价心理健康程度，包括躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌意、恐怖、偏执、精神病性等[12]。

2 结果

2.1 2组患者治疗效果比较 观察组治疗有效率为93.15%，显著高于对照组的82.19%，2组差异有统计学意义(χ2=4.35,P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 n=73,例

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者治疗后肝功能比较 观察组治疗后ALT、AST、GGT、LDH、TBil、DBil、TBA较对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗后肝功能比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者治疗后病原学指标比较 观察组治疗后HBeAg、HBV-DNA转阴率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者治疗后免疫功能比较 观察组治疗后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8明显较对照组改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者病原学指标比较 n=73,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

组别CD3CD4CD8CD4/CD8观察组62.03±8.27*42.87±8.55*28.13±7.26*1.65±0.23*对照组53.98±12.8440.62±7.7135.67±6.691.21±0.44t值6.9652.7764.5413.182

注：与对照组比较，*P<0.05

2.5 2组患者治疗后心理健康状况比较 观察组治疗后躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌意、恐怖、偏执、精神病性等SCL-90自评量表评分项目均明显较对照组的分数降低，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗后心理健康状况比较 n=73,分，±s

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

中医认为，本病属“胁痛”、“鼓胀”、“虚劳”、“黄疸”等范畴，病位在肝胆，涉及脾、肾、心等多个脏腑，病因与气虚、湿毒密切相关，正气不足、素体虚弱为本，感受湿热疫毒之邪后无力驱邪，致病邪羁留不解，正虚邪恋致病势缠绵、反复不愈[13]。正虚与湿毒互为因果，湿热之邪缠绵羁留损伤正气，造成因病而虚，致脏腑气血功能失调、机体卫外能力减弱，以致正不抗邪，湿热内侵，而成因虚而病[14]。湿热羁留肝胆，致肝胆湿热；湿热之邪缠绵不去，致肝气疏泄失常，产生肝气郁结，肝木乘脾，致肝胃不和，肝郁脾虚；肝体阴用阳，易灼耗肝阴，且暴怒抑郁也伤肝阴，肝肾同源，致肾阴虚损，肝肾阴虚；湿热之邪损伤正气，加之肝气不舒，使得气机阻滞，气血运行不畅，而发为肝郁血瘀[15-17]。因此，本病的治疗应辨证施治，扶正驱邪，调整脏腑功能，恢复气血阴阳平衡[18]。

本研究将本病归为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝郁血瘀证、肝肾阴虚证四个证型，切中本病病因病机。肝郁脾虚证采用自拟柔肝健脾方，肝脾同治，疏肝理气、健脾利湿；肝郁血瘀证采用自拟疏肝活血方，疏肝解郁、活血行气；肝胆湿热证采用自拟清热利湿方，在茵陈蒿汤基础上加减，清热疏肝，利湿退黄；肝肾阴虚采用自拟滋水涵木方，滋阴补肾，清热疏肝。中医治疗能够对机体进行整体调理，以局部和整体相结合的方式，扶助正气，抵御外邪[19]。现代药理研究表明，采用中药治疗本病可促进肝细胞的修复再生、抑制肝纤维化、保护肝功能，提升机体免疫，增强机体免疫细胞对HBV的抑制作用[20]。

恩替卡韦片为鸟嘌呤核苷类似物，对乙肝病毒(HBV)多聚酶具有抑制作用。它能够通过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐，三磷酸盐在细胞内的半衰期为15 h。通过与HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争，恩替卡韦三磷酸盐能抑制病毒多聚酶(逆转录酶)的所有三种活性：(1)HBV多聚酶的启动；(2)前基因组mRNA逆转录负链的形成；(3)HBV DNA正链的合成。恩替卡韦三磷酸盐对HBV DNA多聚酶的抑制常数(Ki)为0.0012 μM。恩替卡韦三磷酸盐对细胞的α、β、δDNA多聚酶和线粒体γDNA多聚酶抑制作用较弱，Ki值为18至于160 μM。[22]。在药物治疗的基础上，根据本病的特点采用心理行为干预，有利于患者心身症状的改善，通过心理调适增强治疗信心，激发机体免疫系统产生免疫应答，增强抗病能力[23-25]。

本研究结果显示，观察组治疗有效率为93.15%，显著高于对照组的82.19%，2组间差异显著(P<0.05)；观察组治疗后ALT、AST、GGT、LDH、TBil、DBil、TBA较对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后HBeAg、HBV-DNA转阴率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8明显较对照组改善，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌意、恐怖、偏执、精神病性等SCL-90自评量表评分明显较对照组降低，2组间差异显著(P<0.05)。充分证明心理行为干预联合中西医治疗慢性乙型肝炎效果确切，值得在临床推广使用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.016

063000 河北省唐山市传染病医院六病区(梁爽),八病区(杨海峰)

杨海峰，063000 河北省唐山市传染病医院八病区；

E-mail:lshuang1982@163.com

R 575.1

A

1002-7386(2017)12-1817-04

2017-01-09)