清热活血化痰方对2型糖尿病失眠患者睡眠质量的影响

2017-06-19白建乐崔志梅张书金刘恒亮李博娟朱欧鸰

河北医药 2017年12期

白建乐崔志梅张书金刘恒亮李博娟朱欧鸰

·论著·

白建乐崔志梅张书金刘恒亮李博娟朱欧鸰

目的观察2型糖尿病失眠患者应用清热活血化痰方后睡眠和血糖变化情况。方法共入组96例2型糖尿病失眠患者，随机分为2组，其中对照组采用口服二甲双胍及生活干预，治疗组在对照组基础上口服清热活血化痰方，疗程均为12周。观察治疗前后2组空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、睡眠状况的变化。结果 2组空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白治疗前后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且2组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)；睡眠改善有效率治疗组优于对照组(P<0.05)，2组治疗前后匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)总评分存在差异(P<0.05)，且治疗组较对照组下降更明显(P<0.05),睡眠监测各项指标治疗前后存在差异(P<0.05)，而且2组治疗后仍存在显著差异(P<0.05)。结论清热活血化痰方不但可降低2型糖尿病患者的血糖，还可以提高糖尿病失眠患者的睡眠质量。

2型糖尿病;失眠;睡眠质量;血糖;清热活血化痰方

2型糖尿病患者常伴有失眠症状，失眠不仅导致血糖难以控制，还可影响患者的生活质量[1,2]。我国糖尿病的患病率不断升高，且呈逐年递增的趋势，且以2型糖尿病为主(超过90%)[3]，而2型糖尿病患者失眠的发生率比非糖尿病患者高[4]。2型糖尿病患者容易出现现睡眠障碍[5],严重失眠又影响2型糖尿病患者的健康，长期得不到充足睡眠，糖尿病患者精神逐渐萎靡、抵抗力下降。因此，干预治疗2型糖尿病合并失眠对控制其病情发展具有重要的作用。西药治疗失眠的药物不良反应较大，易致成瘾性，所以很多患者拒绝服用安眠药，而中药治疗失眠具有疗效好、不良反应小的优点，患者比较容易接受。郭纪生老师擅长治疗脏腑疾病，倡导“调整阴阳，以平为期；调理脏腑，补泻兼施”的学术思想及理论。在此理论指导下，以清热活血化痰为治法，平衡阴阳，组成“清热活血化痰方”(复方三黄汤)，治疗糖尿病效果显著。本研究旨在观察清热活血化痰方对2型糖尿病失眠患者的血糖及睡眠质量的影响，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择石家庄市中医内分泌科，入组患者96例，按照入组的先后顺序，随机分为治疗组和对照组，每组48 例。经统计，2组患者在性别比、年龄、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①糖尿病诊断应符合1999年WHO糖尿病诊断标准[6]；②睡眠障碍的诊断应符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》[7]；③2周内未曾使用任何降糖药物治疗，入组时糖化血红蛋白<9%；④至少1周内未曾服用影响睡眠的药物；⑤能配合治疗的患者，经患者同意并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①确诊为Ⅰ型糖尿病的患者，妊娠糖尿病患者，以及特殊类型糖尿病患者；②近2月内出现过糖尿病酮症，或酮症酸中毒，或糖尿病高渗性昏迷，或乳酸性酸中毒，或严重低血糖症，或严重感染等；③PSQI评分≥15分或≤7分；④妊娠或准备妊娠，或哺乳期女性；⑤严重失眠，如彻夜不眠，或不能坚持正常工作，连续6个月以上者；⑥患有严重心、肝、肾功能不全的患者，或患有其他严重疾病的患者；⑦过敏体质者；⑧对酒精或其他精神活性物质有依赖者。

1.3 研究方法治疗组在饮食运动[8]的基础上，口服盐酸二甲双胍片，每次500 mg，餐前服用，3次/d，同时口服清热活血化痰方(药物组成：黄连10 g，大黄9 g，黄芩10 g，丹参15 g，茯苓12 g，葛根15 g，全瓜蒌15 g)，中药饮片用纯净水煎，1剂/d，每日早晚餐后1小时服用。对照组在饮食运动的基础上，口服服盐酸二甲双胍片，剂量同治疗组。2组均连续治疗12周。

1.4 观察指标

1.4.1 血糖控制及安全指标：由医院中心实验室检测血糖控制指标，包括糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)及餐后2h血糖(2h PG)，以及部分安全性指标，包括血常规、肝功能、肾功能、尿常规；由我院功能科测心电图。由专人测定受试者的体重、身高、腰围、臀围、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

1.4.2 失眠改善标准：①应用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评分，来评价患者的睡眠质量情况，研究结束后由患者填写匹兹堡睡眠质量指数量表，得分越高表示睡眠质量越差[9,10]。PSQI用于评定患者最近1个月的睡眠质量，由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，另18个条目参与计分，组成7个因子，每个因子按0～3分等级计分。“0”分指没有困难，“3”分指非常困难。所有因子相加构成0～21量表总分。“0”分指没有困难，“21”分指在所有方面非常困难。②患者的睡眠监测，应用动态睡眠神经电生理参数记录仪[11]，采集多导睡眠图，再详细参照《临床睡眠障碍诊疗手册》[12]，在治疗前和治疗12周后记录各项参数。依据各项参数计算如下指标：实际睡眠总时间(监测显示的实际睡眠时间)，睡眠效率(%)，睡眠潜伏期(min)，快速动眼(REM)潜伏期(min)，夜间觉醒次数(次)，觉醒总时间(min)。

1.4.3 疗效标准：睡眠障碍总体疗效评定，参照中国精神障碍分类与诊断标准，采用PSQI总分减分率来计算[7]：显效：量表总分减分率≥50%；有效：量表总分减分率≥25%；无效：量表总分减分率<25%。

2 结果

2.1 2组脱落情况比较试验病例总体分析，试验过程中，治疗组脱落2例患者，对照组脱落3例患者，患者脱落总数为5例，总的脱落率为5.2%，满足试验基本要求。

2.2 血糖控制情况治疗组和对照组的FPG、2 hPG、HbA1c，治疗后较治疗前均有明显的下降(P<0.05)，并且治疗组的下降幅度较对照组更明显(P<0.05)。见表1。

指标治疗前治疗后P值治疗前后比较治疗后比较FPG(mmol/L) 治疗组8.9±1.746.84±1.42<0.05<0.05 对照组8.8±1.627.82±1.65<0.052hPG(mmol/L) 治疗组11.8±2.108.3±2.32<0.05<0.05 对照组12.5±2.1610.2±2.11<0.05HbA1c(%) 治疗组8.4±1.216.2±0.68<0.05<0.05 对照组8.5±1.287.5±0.82<0.05

2.3 睡眠障碍疗效比较睡眠障碍改善总有效率，治疗组为70.8%，对照组为52.1%，治疗组优于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组睡眠障碍的疗效比较表 n=48,例

2.4 2组PSQI评分比较 2组治疗后PSQI评分均较治疗前明显下降(P<0.05)，而且2组治疗后仍存在显著差异(P<0.05)，治疗组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组PSQI评分比较分，

2.5 2组睡眠监测指标比较 2组治疗后与治疗前相比，实际睡眠总时间、REM潜伏期延长(P<0.05)，睡眠潜伏期、夜间觉醒次数、觉醒总时间缩短(P<0.05)，睡眠效率增加(P<0.05)；治疗组实际睡眠总时间(min)、睡眠效率(%)、睡眠潜伏期(min)、REM潜伏期(min)、夜间觉醒次数(次)、觉醒总时间(min)等指标改善情况优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组睡眠监测指标比较 ±s

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05

3 讨论

2型糖尿病的患者伴有失眠为临床所常见，大量临床研究显示，患有2型糖尿病的患者总体睡眠质量明显差于正常的人群，从总睡眠时间来看，明显少于正常人群[13,14]。因此在患者睡眠情况差的状态下，激活了人体的应激系统，同时免疫系统也会出现异常，如肾上腺素、皮质醇等内分泌激素分泌增加，加重胰岛素抵抗，从而使糖尿病患者血糖浓度进一步升高，血糖的波动幅度增大，又进一步加重了糖尿病的相关症状。目前认为2型糖尿病与失眠症之间关系的具体分子机制尚不明确，但普遍认为存在内在的联系，综合起来有以下几点[15,16]：(1)2型糖尿病患者的血糖通过治疗，虽能得到长期控制，但尚无法根治，日久会引起糖尿病患者精神心理问题，再加上治疗费用的增加，或并发严重的并发症，均可使患者心理压力大，因此糖尿病患者往往存在焦虑、抑郁、绝望等负面情绪，从而导致失眠；(2)由于糖尿病患者多种并发症的存在，如夜尿增多、皮肤瘙痒、肢体的麻木、疼痛，心脑血管疾病，均可导致患者睡眠质量的下降；(3)糖尿病对血管和神经的影响可能与失眠相关，比如中枢神经递质分泌异常，自主神经功能紊乱等，使患者感到疲劳以及注意力下降，记忆力明显减退，导致工作和社交能力的下降，也可同时伴有头痛、头晕等躯体不适症状，进一步促使患者对睡眠过度关注，更加重失眠的状况。而睡眠质量的下降，又可加重糖代谢紊乱、减弱胰岛素的作用。由于现代医学尚未明确糖尿病与失眠内在联系的具体机制，目前治疗上多采用对症处理，包括对患者血糖和失眠症状分别用药。其中，治疗失眠的药物多为精神类药物，如苯二氮类药物，虽然可以使患者的睡眠得到一定改善，由于此类药物依赖性和成瘾性突出，不但限制了其应用，还可能对血糖造成影响。有研究显示，由于患者长期服用苯二氮类药物，常常会导致患者出现药物依赖，若停药容易诱发撤药症状，加重患者病情[17]。

糖尿病可归属于中医的 “消渴”、“消瘅”或“脾瘅”等范畴，其中，饮食不节、嗜食肥甘等不良生活习惯是发病的常见原因。《素问·奇病论》记载： “有病口甘者，……，此五气之溢也，名曰脾瘅”、“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。失眠属中医的“不寐”范畴，《内经》中被称为“目不瞑”、“不得卧”，其发病多因情志所伤，内热中生，炎火上熏，脏腑生热，致使神不安而不得寐，加之饮食不节、久病体虚等引起气机紊乱、扰乱心神。现代中医从整体观念出发，认为糖尿病与失眠存在共同的病理基础，糖尿病合并失眠症，病位在心、肾，心藏神，患者多为阴虚，加之阴虚内热则热扰心神，故而不寐。陆伟珍等[18]认为，糖尿病人失眠的病机属于五脏虚弱、阴虚阳亢，日久阴阳失交、心肾不能相济。应用交泰丸治疗，以温煦肾阳、交通心肾，在改善睡眠方面，交泰丸组与舒乐安定组比较差异无显著性，同时又能够改善患者的血糖，对于糖尿病伴失眠患者是一举两得。

笔者在临床工作中，总结了消渴病的病机特点，概括为“浊毒互结”，亦即“痰湿瘀血为浊，热为毒，痰湿瘀血热毒互结为病”，糖尿病失眠患者也具有此病机特点。在此认识基础上，组成清热活血化痰方：其中，黄连、黄芩均味苦而性寒，清热燥湿、泻火解毒，两者相须为用；葛根味甘、辛，性凉，具解肌退热、生津止渴之功；大黄清热泻火、逐瘀通经；丹参味苦而性微寒，归于心经和肝经，活血祛瘀、通经止痛、清心而除烦；再有瓜蒌味甘、微苦而性寒，归肺经、胃经及大肠经，清热涤痰、宽胸散结；茯苓味甘而淡，药性平和，归心经、肺经、脾经和肾经，利水渗湿、健脾而宁心。全方除清热活血化痰之外，还具有宁心安神之功效。本研究显示清热活血化痰方具有改善血糖及睡眠的作用，而对照组治疗后较治疗前睡眠质量也有所改善，可能与血糖改善有关；治疗组较对照组，睡眠质量改善更为明显，其机理除可能与治疗组的血糖改善更明显外，也可能与清热活血化痰方具有得宁心安神作用有关，具体机理有待进一步明确。总之，清热活血化痰方除有一定降糖作用外，对2型糖尿病失眠患者的睡眠质量有明显改善，且副作用较小，值得临床推广应用。

1 周斌，张磊.百乐眠胶囊治疗2型糖尿病伴失眠症60例观察.实用中医药杂志，2015，10：953-954.

2 李银娣，赵恒，朱莎.中医辨证论治加耳穴治疗糖调节受损的临床观察 . 中医临床研究，2011，22：74-76.

3 陈家伦主编.临床内分泌学.上海：上海科学技术出版社，2011.1027-1033.

4 Skomro RP,Ludwig S,Salamon E,et al.Sleep complaints and restless legs syndrome in adult type 2 diabetics.Sleep Med,2001,2:417-422.

5 Pallayova M，Donic V，Gresova S，et al.Do differences in sleep architecture exist between persons with type 2 diabetes and nondiabetic controls.Diabetes Sci Technol,2010,4:344-352.

6 叶任高，陆再英主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.787-797.

7 中华医学会精神分会主编.中国精神障碍分类与诊断标准.第3版.济南:山东科学技术出版社,2001.87-89.

8 白建乐，刘恒亮，张书金，等.清热活血化痰法治疗2 型糖尿病的疗效研究.河北中医药学报，2016，31：11-13.

9 钟春德,谢娟,许军,等.匹兹堡睡眠质量指数用于天津市公务员人群的信度和效度研究. 天津医药,2012，40:316-319.

10 Buysse DJ，Reynolds CF 3rd， Monk TH， et al．The Pittsburgh Sleep Quality Index： a new instrument for psychiatric practice and research.Psychiatry Res，1989， 28：193．

11 戴梅竹，张新风，郭伟，等. 针刺四神聪配合舒眠胶囊治疗老年失眠症的疗效观察.湖北中医药大学学报，2014,16:103-105.

12 赵忠新主编.临床睡眠障碍诊疗手册.上海:第二军医大学出版社,2006.331-333.

13 宋静.2型糖尿病患者睡眠质量调查.中国误诊学杂志，2007，8:18.

14 宋敬珍，吕秀芹.2型糖尿病患者睡眠质量与血糖水平的关系.临床荟萃，2009，24:1240-1241.

15 张志芳，李全民.糖尿病与睡眠的相互关系.医学与哲学(临床决策论坛版)，2011，32：56-58.

16 成杰辉.黄连温胆汤加味治疗肥胖型2型糖尿病失眠症50例疗效观察.辽宁中医杂志，2009：36:1131-1132.

17 马晓娟.米氮平合并艾司唑仑治疗慢性失眠症的临床疗效观察.中国伤残医学,2013,21:124-125.

18 陆伟珍，徐东丽.交泰丸对糖尿病伴失眠治疗的临床研究.河北中医药学报，2015,30：35-37.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.013

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.012

项目来源：河北省中医药管理局科研计划项目(编号：2011121)

050051 河北省石家庄市中医院(白建乐、崔志梅、张书金、刘恒亮、朱欧鸰)；河北省博野县医院(李博娟)