自体脂肪移植联合肉毒毒素注射用于面部年轻化

谢淼 郭莉 李燕 康彦玲 吴小会 高慧 赵亚平 孙卫海

·论著·

自体脂肪移植联合肉毒毒素注射用于面部年轻化

谢淼 郭莉 李燕 康彦玲 吴小会 高慧 赵亚平 孙卫海

目的 研究自体脂肪颗粒移植联合肉毒毒素注射在面部年轻化中的临床应用。方法 采用自体脂肪颗粒游离移植联合肉毒毒素注射，进行面部年轻化综合治疗，观察临床治疗效果。结果 患者面部老化问题得到有效改善，总满意率95%，不良反应轻，并发症少。结论 自体脂肪颗粒游离移植联合肉毒毒素注射进行面部年轻化综合治疗是可靠有效的方法。

自体脂肪；肉毒毒素；面部年轻化

随着社会的发展，物质生活水平的不断提高，人们对面部容貌的要求也越来越高，临床要求进行面部年轻化治疗的患者也日渐增多。面部衰老的主要原因是光老化、重复的表情肌运动形成动力性皱纹、深层软组织的松弛下垂、软组织容积的减少等，主要表现为皮肤弹性降低，松弛下垂，面部凹陷，轮廓皱纹出现等[1,2]。应用自体脂肪颗粒游离移植进行面部凹陷修复、补充软组织容量、改善面部轮廓等已经是比较成熟的临床技术，自体脂肪颗粒已成为面部软组织容积补充的首选材料[3,4]。A型肉毒毒素注射后，可降低肌力，减少肌肉运动，减少表情纹，使局域性静止，有利于建立新的血运，有利于游离脂肪的成活。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科自2013年7月至2016年5月，采用该方法治疗的患者共72例，其中女64例，男8例;年龄32～58岁，要求进行面部年轻化治疗的患者。采用该方法进行治疗的患者，额部35例，眉间纹、鼻背横纹15例，颞部37例(74部位)，颧部19例(38部位)，共72例162个部位(含双侧)。

1.2 方法 患者均采用A型肉毒毒素注射与自体脂肪颗粒游离移植相结合的方法，术前根据患者面部老化的类型、程度等进行综合评估，并与患者充分沟通，结合其主观要求，制定个性化的综合治疗方案，签署知情同意书并拍照存档。一期进行A型肉毒毒素注射，2～3周后进行自体脂肪颗粒游离移植面部填充。

1.2.1 A型肉毒毒素的注射：明确2周内未服用阿司匹林及氨基糖苷类药物。100 U A型肉毒毒素，溶于2.5 ml无菌0.9%氯化钠溶液中，每点注射2～4 U,根据表情纹的分布、程度选择不同注射点及注射剂量。针对额纹，距离眶上缘 2 cm额肌上平行选择单排或双排5～9点；针对川字纹，在眉间复合体上选择5～7点；针对鱼尾纹，在眼轮匝肌距眶外侧缘1 cm每边 3～5点；针对鼻背横纹， 在鼻肌上鼻背纹距鼻中线两侧 0.5 cm各选1点。针对眉尾， 选择左右外眦外0.5 cm 垂直线和上睑眶缘交点上 0.5 cm 1点；针对口角，选择鼻唇沟延长线与下颌缘交点上 0.5 cm 1点[6]。注射时要依据不同患者表情纹的类型及程度精确调整注射区域及注射剂量。注射后冷敷并留观15 min，减轻疼痛和淤青，并注意观察患者全身情况，待确认正常后准予离院。

1.2.2 自体脂肪颗粒移植填充

1.2.2.1 麻醉方式：通常供区采用局部肿胀麻醉，受区采用局部浸润麻醉，如果患者要求也可采取静脉复合麻醉。

1.2.2.2 自体脂肪颗粒的制备:选取大腿前外侧或下腹部作为脂肪供区，用肿胀麻醉液(500 ml 0.9%氯化钠溶液+10 ml 2%利多卡因+0.5 ml盐酸肾上腺素)局部肿胀麻醉至呈“橘皮样”改变。尽量将切口设计在隐蔽部位。20 ml注射器分别连接直径2 mm及1.2 mm(18G)的脂肪抽吸针，进行脂肪抽吸，注意保持低负压抽吸，抽吸时针筒内负压维持在5 ml,动作要轻柔，减少对脂肪颗粒的损伤，提高脂肪细胞的活性[7]。低压抽吸技术的负压来源于受控的注射器，可以很好的保护脂肪细胞活性。Sykes 等[8]也主张手工负压以减少对脂肪细胞的损伤。脂肪抽取量为预估脂肪需要量的3倍，抽取好的两种不同大小的脂肪分别静置约20～30 min。静置完成后，弃去上层的脂滴及下层的肿胀麻醉液及血液，只留取中间层纯化好的脂肪颗粒备用。

1.2.2.3 自体颗粒脂肪的填充:面部受区常规消毒，铺无菌巾单，预填充部位局部浸润麻醉，尽量注射最少量的麻醉剂，以减少对填充量的影响。注射部位通常选取在隐蔽部位，如：发际内、眉部、口角、耳后等。(1)深层注射(填充)：先选取2 mm直径吸脂针抽吸的脂肪颗粒，通过三通转换至1 ml螺旋注射器内，连接专用注射钝针，多点、多层次、多隧道交叉注射，由最远端开始，注射前先回抽，边退针边注射，避免误入血管，至形态充盈饱满为止。注射过程中要不断轻柔按摩，使填充的脂肪颗粒均匀地分布与填充区域内。注射时及按摩时以手指压紧填充区域的边界，以防脂肪颗粒移动至其他部位。注射层次：①额部:填充额肌浅层、深层 2 个层次;②颞部:填充在颞浅筋膜浅层、深层;③上睑凹陷部位:填充在眶隔内;④颊部:填充皮下、SMAS层下;⑤颧部与泪槽位置:填充深层骨膜表面[9,10]。(2)浅层注射：采用细小的脂肪颗粒注射于鼻唇沟、较深的鼻背及眉间皱纹、较深的额纹等部位。两个20 ml注射器之间连接纳米脂肪转换器，并反复相互推注数次，使脂肪颗粒进一步细化，将细化好的脂肪颗粒转移到1 ml螺旋注射器中并连接25 G钝头注脂针进行注射。注射时仍要按压边界防止移动，少量、多点、多隧道交叉注射，边退针边注射。

1.2.2.4 术后处理：一期肉毒毒素注射完成后注意避免反复按揉、热敷注射部位；6 h内避免剧烈运动；2周内不要服用氨基糖苷类药物；1周内避免蒸桑拿。自体脂肪颗粒游离移植填充后，供区加压包扎24 h，穿塑身衣加压3个月。填充区域无需按摩及加压包扎。嘱其口服抗生素2 d，术后7 d拆线，定期复诊。

1.2.3 肉毒毒素、颗粒脂肪注射部位及剂量:见表1。

表1 肉毒毒素、颗粒脂肪注射部位及剂量

2 结果

2.1 效果 术后随访3～12个月，本组72例患者162个部位外形饱满，填充脂肪成活良好，轮廓圆润丰满，双侧对称，皮肤光泽动力性皱纹得到有效控制，1～3个月随访满意率96.9%，6个月随访满意率93.8%，16例患者6个月后再次进行自体脂肪颗粒游离移植。

2.2 术后满意率 本组72例162个部位经自体脂肪颗粒游离移植联合A型肉毒毒素注射治疗后，额部脂肪成活好，维持时间久，满意率最高，颧部的脂肪填充部分未结合A型肉毒毒素注射，术后皮肤质地的改善欠佳，满意率稍低。见表2、3。

表2 术后3个月患者满意率 例

表3 术后6个月患者满意率 例

2.3 并发症 本组72例162个部位中2例出现淤青，2例术后手感凹凸不平，但不影响外观，未予处理，1月后自行好转。均未出现感染、硬结、肿块坏死、脂肪液化等严重并发症。

3 讨论

随着生活水平的提高，人们对容貌的关注程度也不断提高，对美的追求也愈来愈高，面部年轻化也已经逐渐成为整形美容专业的主要需求之一。面部各组织之间的平衡关系决定了面部外貌的协调性，而衰老使得面部的皮肤、脂肪、肌肉和骨骼发生容积、形状甚至是位置等的多层次改变，打破了相互之间的平衡关系。

面部年轻化的治疗方案很多：射频、激光、微创注射、除皱手 术等等。自体脂肪游离移植是整形美容外科常用的面部年轻化治疗手段。自体脂肪来源广泛、取材方便、无排异性，手术操作简便、组织损伤小[11]。自体脂肪移植的存活率一直是研究的重点，脂肪细胞移植后在建立血液循环之前通过周围的组织液和血浆的渗透获得营养[12]。面部血液循环良好，面部依据皮下脂肪的多少分为多脂肪区、少脂肪区、无脂肪区，基于此解剖基础，我们将较大颗粒的自体脂肪放置于较深层次，以起到增加局部软组织容积，填充使外形饱满，改善轮廓的目的；而将小颗粒脂肪注射于真皮下血管网及肌肉表面，有助于细胞存活，刺激真皮内胶原增多，达到改善肤质的目的。

自体脂肪注射过程中注意选用钝性针头，先回抽，由远到近、边退针边注射，少量、多点、多隧道交叉注射，减少损伤微小血管的可能性，降低血管栓塞的风险；推注过程中尽量保持均匀施力、多点少量以尽量使注入的脂肪颗粒可以均匀的分布，同时辅以适当的轻柔的按摩。抽吸的脂肪颗粒，经过多次的转换器的反复推注细化，可以转换成更为细小均匀的脂肪颗粒，注射于皮下浅层可避免结节的出现。

自体脂肪游离移植虽是较成熟的外科技术，但仍然存在脂肪吸收率高，填充效果维持时间短，动力性皱纹明显等问题。肉毒毒素使革兰阳性厌氧菌产生的一种细菌外毒素，由神经毒素和血凝素或非血凝活性蛋白的复合体组成，包括8种不同的血清型，其中A型毒性最强，结构最稳定[13]。A型肉毒毒素作用在神经末梢肌肉接头处，抑制乙酰胆碱的释放，从而抑制表情肌的活动，达到减轻动力性皱纹的目的[14]。肉毒毒素面部注射后，区域皮肤会毛孔缩小，皮肤会变得细腻光亮，可能与肉毒毒素注射后皮肤的立毛肌被麻痹，表皮皮肤松弛，由此产生缩小毛孔的治疗作用。我们将两种方法相结合，不仅解决了面部老化的组织容量减少内外源性发生因素， 同时降低肌力，对眉间纹、额纹等动力性皱纹起到改善作用；另外减少肌肉运动、减轻动力性皱纹、使充填区域保持相对静止，更有益于建立血运，促进充填脂肪颗粒的成活，起到了良好的协同作用，提高手术效果并有效改善患者皮肤质量和提升皮肤光泽度[15]。

综上所述，采用自体脂肪颗粒游离移植联合肉毒毒素注射的方法进行面部年轻化的治疗，安全可靠，明显改善面部老化症状，维持时间长，提高患者满意率，临床应用价值广泛，值得推广。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.032

050011 河北省石家庄市第一医院整形美容中心

郭莉，050011 河北省石家庄市第一医院整形美容中心；

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R 622

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1002-7386(2017)12-1866-03

2016-12-08)