静脉用药安全调配闭环管理的设计与实现

——侯 杰 王 欣 董 军

静脉用药安全调配闭环管理的设计与实现

——侯 杰 王 欣 董 军*

目的 对静脉用药调配实行闭环管理，实现静脉药品配制全流程可追溯，确保患者用药安全。方法 借助信息系统和移动设备，对原信息/操作系统的流程进行优化和重组。结果 实现了从医嘱开立到护士给药执行的静脉用药闭环管理。结论 使静脉输液配置实现了智能化和精细化管理，保证了输液治疗的正确性及安全性，提高了输液环节质量，确保了输液治疗安全，且有利于患者输液信息的移动管理。

用药安全；信息；闭环管理

First-author's address TEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin, 300457, China

静脉用药集中调配(PIVAs)是指药学部门根据医师处方或用药医嘱，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药加药混合调配，使之成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程[1]。

泰达国际心血管病医院2014年曾出现一起因心脏停跳液内未加入含钾离子药物，造成患者在手术过程中心脏不停跳的不良事件。对该事件分析后认为，配液质控不到位是本次事件的根本原因。通过对原信息/操作系统的流程进行优化和重组，并借助信息系统和与之相配套的移动设备，对静脉用药调配实行闭环管理，实现静脉药品配制全流程的可追溯，保障了患者用药安全。

1 PIVAs原流程设置

以前静脉配置药物的医嘱处理流程，从医嘱开立、处方审核、调配、配送到护士给药是一个开环的过程。存在以下问题：

(1)静脉配液流程中多处为开环过程，很多中间环节会导致信息流断裂、信息不一致、不准确等问题。如调配执行者、执行时间、配送信息没有实时记录等。原静脉配置流程见图1。

(2)缺乏对操作人员的监管。原流程没有记录相关人员信息，操作流程依靠纸质载体、手工签字记录等，无法保证药物医嘱的闭环管理。原卫生部颁布《静脉用药集中调配质量管理规范》(以下简称《规范》)第九条要求：“(一)实现用药医嘱的分组录入、药师审核、标签打印以及药品管理等，各道工序操作人员应当有身份标识和识别手段，操作人员对本人身份标识的使用负责。(二)药学人员采用身份标识登录电子处方系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示药学人员签名”。可以看出，传统意义的信息操作系统是不符合《规范》要求的。

图1 原静脉配置流程图

图2 优化、重组后的静脉配置流程图

2 闭环管理信息系统流程设计

通过对PIVAs闭环流程的设置与改进，实现了医师开具正确的药品，在正确的时间按照正确的途径、正确的剂量用于正确患者的大闭环[2]。闭环管理信息系统优化、重组后的静脉配置流程见图2。

2.1 医嘱开立闭环

将合理用药监测系统(PASS，Prescription Automatic Screening System)与临床决策支持(CDSS，Clinical Decision Support System)嵌入医生工作站，对医生开立的医嘱进行适宜性审查，包括相互作用、药品用法用量、药品配置最高浓度管控、药品剂量与体重的智能计算、药品与年龄、诊断之间的管控、药品与检验的管控等[3]。例如，医生为18岁以下的儿童开立氟喹诺酮类抗菌药物，非糖尿病诊断患者开立降糖药时，信息系统会提示医生无法开立。正确的医嘱经护士再次审核执行后，传至静脉配置中心，这样从源头上杜绝了不合理医嘱进入PIVAs。审核的重点包括适应症、用量等内容。

2.2 药师医嘱审核闭环

与CDSS强制管控不同，通过PASS进行的医嘱审核，只是提醒医生，有些医生可能根据自己的经验，仍执行受系统警示的医嘱。患者的病情千差万别，不可能只凭借一个软件就可以完成所有的工作，这就需要药学人员在系统审方的基础上，结合人工干预的方式对PIVAs接收的医嘱进行再次审查和监测，作为医生的第二道防火墙。药师审核的重点是药物的相容性和用法、浓度等内容。

2.3 PIVAs操作闭环

将条形码技术应用于PIVAs业务环节，实现系统扫描核对代替人工核对，杜绝了人为差错导致的不良事件。由于信息化管理应用到每个业务环节，因此通过身份标识登录系统，可以记录各环节操作人员的操作细节，不仅可以有据可依，而且也方便了管理人员对工作量进行统计。

静脉药物配置中心的药物经过合理性审核后，由药师依据调配单打印配液瓶签，并进行配液前的排药作业；排药作业完成后，药师通过校验身份，进行排药核对工作，核对药物名称、剂量、用法、调配时间，确保配置前药物的正确；配液员在规定时间进行PIVAs用药的静脉配置工作，配置前进行信息系统中心配液工作的录入，校验身份；最后进入操作台进行配置。配置人员根据配液标签进行配置，并在配置后进行身份校验。

配置后的液体标签上呈现患者的姓名、住院号、床号、医嘱类型、药名、规格、用量、用药方法、二维码、配置时间、给药时间、调配人、核对人等信息。专职药师进行身份校验后进行成品核对，扫描瓶签二维码，核对HIS系统中的医嘱与成品配置情况。

2.4 护士给药执行的闭环

配置后的药物经工作人员扫码核对后，放入专门的转运箱内送至病区。护士进行扫码接收、核对、确认。执行治疗前通过扫描患者腕带标识与药品条形码标识进行核对，确认给药的正确性后执行。执行的信息反馈到医生工作站，确认后进入下一步的治疗方案。

3 分析与讨论

从2015年5月开始，以信息系统为基础，利用条码扫描设备、移动工作站和条形码腕带等辅助工具实现了静脉配液闭环管理，极大提升了护士给药扫描率，有效保证了静脉用药安全。护士给药扫码率见图3。

图3 护士给药扫码率

静脉用药集中调配在提高静脉用药质量、促进静脉用药的合理使用、保障患者用药安全、预防职业暴露、保护护士免受细胞毒等药物伤害方面，作用日益凸显。但是随着工作的开展，也逐渐暴露出一些缺陷与问题。尤其在促进药物合理使用和操作人员身份识别方面，这是目前我国普遍存在的问题。非全程的信息化管理，是造成上述问题的根本原因，药师人工审方无法保障用药合理性，操作人员的身份无法识别，问题无法追溯。

(1)对于使用药品，JCI安全目标与HIMSS的核心目标均要求保证合适的时间、合适的剂量、合适的药物、合适的给药途径用于合适的患者，即5R原则。借助信息化手段，可有效保证医疗安全与质量。JCI的质量控制难点，如医疗连续性与依从性等问题，可通过HIMSS有效解决，从而减少医疗差错，提高医疗质量，保证数据的可追溯性。

(2)闭环的基本理念是输出信号会被取出用来作为输入的一部分(反馈)，这样输出也会影响到系统的输入，即输入输出互为因果，这也是自动控制所要求的。PIVAs操作作为静脉用药调配大闭环中的一个小闭环，排药、核对、配置等各环节环环相扣，通过扫码校验身份确认，既可以完成对前步工作的检查，又可以做到操作有迹可循，提高了配液的质量管理水平，规避了之前类似停跳液中未加入氯化钾溶液的不良事件的发生。

(3)需要持续改进的内容。在静脉用药调配实际操作中，从排药核对—配置—成品核对—发药的过程中发现，扫码率并不是很高，以最终发药的扫码率统计，最高的月份仅为64.1%。究其原因，主要与在配送、交接的环节上目前还未完全实现信息化监管有关。虽然不影响护士在执行过程中对患者身份识别、药品核对的扫码率，但仍不合理。今后可通过掌上电脑(PDA)等移动终端弥补此项不足，以提高整个闭环的完整性，真正实现操作的可追溯性，保证配送的准确性，避免护士因无法扫码带来的治疗延误。

目前医护人员无法查看PIVAs的实时配置情况，存在因信息沟通不畅，会造成停用的医嘱已经配置的问题，造成药品浪费。今后，可通过完善信息系统，将PIVAs执行每份医嘱的各道工序状态传送至病区，病区便可以掌控整个PIVAs药品调配状态，做到有问题提前沟通，未雨绸缪。

4 小结

PIVAs闭环流程的应用，真正实现了药物医嘱的闭环管理。对静脉输液成品配置的全程实现闭环管理，使得静脉输液配置的监控和管理更加智能化和精细化，不仅优化了输液管理流程，避免了人工核对和录入信息带来的医疗差错，而且保证了输液治疗的正确性及安全性，提高了输液环节质量，确保了输液治疗安全。同时，PIVAs闭环管理也有利于患者输液信息的移动管理。通过新程序、新设备的综合运用，利用计算机系统可以完成最后环节的衔接，实现电子病历完全无纸化，以及以电子病历为核心的大数据管理。

[1] 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发《静脉用药集中调配质量管理规范》的通知[EB/OL].(2010-04-23).http://www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/s10787/201004/46963.shtml.

[2] 董 军，李 军，刘东洋.HIMSS评审促进医院信息化建设[J].中国卫生质量管理，2016,23(3)：1-3，13.

[3] 董 军，王 欣，李 军，等.临床决策支持系统的构建与应用[J].中国卫生质量管理，2016,23(3)：16-19.

责任编辑：姚 涛

Design and Implementation of Closed-Loop Management of Intravenous Medication Safety Admixture/

HOU Jie,WANG Xin,DONG Jun.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):07-09

Objective To use the closed-loop management on intravenous medication admixture service, and achieve a traceable intravenous medication admixture process to ensure medication safety for patients. Methods The original information and operating system process was optimized and reorganized with the help of information system and mobile equipment. Results The closed-loop medication management from doctor’s orders to nurse execution was achieved.Conclusion The intravenous infusion configuration achieved intellectualization and delicacy management, which ensured the accuracy and safety of intravenous administration, and improved infusion quality. Furthermore, it was beneficial to the mobility management of patient’s infusion information.

Medication Safety; Information; Closed-Loop Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.03

董 军 泰达国际心血管病医院 天津 300457

2016-11-15

侯 杰 王 欣 董 军*

董 军：泰达国际心血管病医院副院长

E-mail：dongj@tedaich.com