应用PDCA循环管理规范婴幼儿腹腔镜下内环口高位结扎术围手术期抗菌药物的预防使用

符红波 周燕琼 张耀峰 余泽林 徐晓彬 吴少霞 翁燕丽

应用PDCA循环管理规范婴幼儿腹腔镜下内环口高位结扎术围手术期抗菌药物的预防使用

符红波 周燕琼 张耀峰 余泽林 徐晓彬 吴少霞 翁燕丽

目的评价应用PDCA循环管理规范婴幼儿腹腔镜下内环口高位结扎术围手术期预防性应用抗菌药物的效果。方法2013年1月~2014年12月0~3岁婴幼儿腹腔镜下内环口高位结扎术出院病历为非干预组(200例)；2015年1月~2016年8月0~3岁婴幼儿腹腔镜下内环口高位结扎术出院病历为干预组(291例), 应用PDCA循环管理模式进行干预。对两组围手术期预防性使用抗菌药物的合理性给予评价。结果非干预组预防性使用抗菌药物的病例为67例, 预防用药比例为33.50%(67/200)；干预组预防性使用抗菌药物的病例为7例, 预防用药比例为2.41%(7/291), 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组给药时机的合理率、24 h停药率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论通过PDCA循环管理, 婴幼儿腹腔镜下内环口高位结扎术围手术期预防用药比例明显降低, 不仅促进该类手术围手术期抗菌药物的合理使用, 同时对遏制细菌耐药、节省医疗费用和降低药物不良事件的发生等方面有着重要的作用。

PDCA循环；婴幼儿；腹腔镜；内环口高位结扎术；围手术期预防用药

腹股沟疝手术部位是公认的无菌区域, 围手术期一般无需预防使用抗菌药物。腹腔镜手术是一种微创性手术, 具有创伤性小、痛苦轻、恢复快、住院时间短以及并发症少等优点。婴幼儿因腹股沟疝而施行腹腔镜下内环口高位结扎术在本院疝气手术中占很大比例, 然而, 围手术期预防使用抗菌药物方面仍存在指征把控不严、预防用药时机不当、预防用药起点过高、用药时间过长等问题。如何有效地解决这些问题是临床工作中面临的重要课题之一。为此, 本院运用美国著名质量管理专家W.E.Deming博士建立的戴明循环：规划(Plan, P)——执行(Do, D)——检查(Check, C)——改进(Action, A)循环(简称PDCA循环), 研究构建本院0~3岁婴幼儿腹腔镜下内环口高位结扎术围手术期预防使用抗菌药物干预模式, 规范施行该类手术围手术期抗菌药物的预防性使用, 为临床提供证据, 减少施术医生的顾虑, 以期推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院不同时间段所有0~3岁婴幼儿腹腔镜下内环口高位结扎术出院病历, 剔除术前存在感染或有伴发疾病需要治疗的患儿病历, 以2013年1月~2014年12月出院病历为非干预组(200例)；2015年1月~2016年8月出院病历为干预组(291例), 应用PDCA循环管理模式进行干预。

1.2 干预措施

1.2.1 规划(Plan) 对非干预组的各项用药指标, 如：住院患儿预防性使用抗菌药物比例、联合用药率、抗菌药物用药时机合理率、抗菌药物品种选择合理率、抗菌药物用药疗程合理率、平均住院时间、平均住院费用、平均使用抗菌药物费用及术后感染率等进行统计分析, 总结存在的问题, 如用药指征把控不严、预防用药时机不当、品种选择不当、用药时间过长等。分析问题的原因, 制定干预措施, 如行政干预、常规监控、培训和宣教等。以《指导原则》、“38 号文件”、“评价标准”等作为清洁手术围手术期抗菌药物合理应用的标准和目标, 实现0~3岁婴幼儿腹腔镜下内环口高位结扎术围手术期抗菌药物使用率≤5%, 其他各项用药指标符合“评价标准”要求。

1.2.2 执行(Do) 技术干预：通过举办专项学习班、邀请专家讲座、问卷交流、反馈学习等形式积极持续开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训、宣教；临床药师深入临床, 参与抗菌药物临床应用管理工作, 组织相关专科进行病例讨论；到小儿外科进行针对性的培训, 重点进行围手术期抗菌药物的预防性应用的宣讲等。行政干预：科学制定医院和科室的抗菌药物临床应用控制指标, 签订抗菌药物合理使用责任状；定期对抗菌药物合理使用进行考核, 考核不合格的医生暂停甚至取消抗菌药物处方权。

1.2.3 检查(Check) 药学部临床药学室每月对所有原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术病例进行点评, 发放《医嘱点评反馈通知单》到处方医生, 促进临床医师自律、自觉的用药行为, 将医师变为干预措施的主动执行者, 更加利于干预的实施；存在异议的, 经处方点评专家组最终确定为不合理用药的, 提交医务科进行全院公示, 突出问题在院周会通报, 并发放《抗菌药物合理应用持续改进记录表》到科室,在科室抗菌药物临床应用管理责任人(科主任)的带领下进行限期整改；对问题频发的责任人, 按医院的相关规定进行处罚。

1.2.4 处理(Action) 总结经验、改进方法和提升目标。每月小结, 每季度总结, 每半年进行一次全面再评价, 比较围手术期合理用药各项评价指标, 评价干预措施的效果, 将行之有效的措施列入标准化内容, 针对未解决的问题, 移交下一个PDCA循环去解决。

1.3 观察指标 收集患儿一般信息、预防性使用抗菌药物的情况等资料, 制定腹腔镜下内环口高位结扎术围手术期预防性使用抗菌药物的合理性评价标准；对比干预前后抗菌药物使用情况并进行点评分析。

1.4 评价标准 参照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43 号, 简称“《指导原则》”)［1］、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38 号, 简称“38 号文件”)［2］、《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》［3-5］及《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2015〕42号)［6］等国家有关法规文件制定, 分别从预防用药的指征、品种选择的合理性、用药时机及用药疗程等方面进行用药的合理性评价。见表1。

表1 婴幼儿内环口高位结扎术围手术期预防使用抗菌药物合理性评价标准

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预防性使用抗菌药物的比例 非干预组预防性使用抗菌药物的病例为67例, 预防用药比例为33.50%(67/200)；干预组预防性使用抗菌药物的病例为7例, 预防用药比例为2.41%(7/291), 两组比较差异具有统计学意义(χ2=89.5373, P<0.05)。通过干预, 预防用药比例逐年下降：2013年预防用药比例为50.00%(44/88), 2014年预防用药比例为20.54% (23/112), 2015年预防用药比例为4.35%(7/161), 2016年预防用药比例为0(0/130)。见表2。

表2 两组婴幼儿内环口高位结扎术围手术期预防使用抗菌药物比例及品种［n(%)］

2.2 抗菌药物品种选择的合理率 非干预组选用药物涉及6个品种, 共有67例患儿围手术期预防用药, 品种数为99例,其中有23例选用头孢呋辛, 选用合理；其余分别选用头孢替安、头孢克洛、头孢泊肟酯、头孢哌酮钠他唑巴坦钠、哌拉西林钠舒巴坦钠, 均为选用不合理, 药物选用合理率为34.33%(23/67)；干预组选用药物仅涉及4个品种, 共有7例患儿围手术期预防用药, 品种数为8例, 其中4例选用头孢呋辛, 药物选用合理率为57.14%(4/7)。两组比较差异无统计学意义(χ2=1.4235, P>0.05)。

2.3 预防性使用抗菌药物用药时机的合理率 非干预组给药时机的合理率为7.46%(5/67), 干预组给药时机的合理率为57.14%(4/7)。两组比较差异有统计学意义(χ2=14.6425, P<0.01)。

2.4 预防性使用抗菌药物24 h停药率 非干预组24 h停药1例, 24 h停药率为1.49%(1/67)；干预组24 h停药2例, 24 h停药率为28.57%(2/7)。两组比较差异有统计学意义(χ2=11.9478, P<0.03)。

2.5 联合用药 非干预组联合用药1例, 头孢替安联合使用哌拉西林钠舒巴坦钠2 d, 属于无指征联合用药；干预组无联合用药情况。

3 讨论

腹股沟疝是一种常见的腹外疝疾病, 多好发于儿童。根据发病年龄可分为儿童疝(0~18岁)和成年疝(>18岁)。儿童疝又可分为小儿疝(0~6岁)和少年疝(7~18岁)。儿童腹股沟疝大多为先天性, 在所有的出生缺陷中, 腹股沟疝的患病率最高。在全球范围内, 不同年龄段的儿童腹股沟疝的发病率为0.8%~4.4%, 在早产儿中更高达30%。在本院小儿外科腹股沟疝手术占全院疝气手术的半数或以上, 其中以0~3岁的婴幼儿为主(约70%), 术型以腹腔镜下内环口高位结扎术为主。婴幼儿由于年龄小, 具有其特殊的生理和病理特点,如呼吸系统发育尚未成熟, 咳嗽反射差, 加上支气管管腔较细、血管丰富、纤毛运动差、痰液不易排出, 尽管手术严格遵循无菌操作, 术前亦未合并其他感染性疾病, 但婴幼儿术后仍容易出现痰液增多、粘稠、咳嗽、体温升高、白细胞计数增多等上呼吸道感染症状, 甚至出现肺部感染。更由于婴幼儿术中采用全身麻醉气管插管静脉复合的麻醉方式, 术后可能由于喉头水肿、咽部疼痛使得患儿吞咽动作减少等, 导致术后发热、咽炎、甚至气管炎、肺炎等病变的发生, 对患儿术后恢复产生了负面的影响。临床大部分施术医生由于考虑到上述因素, 加上顾虑切口感染可致疝复发, 因而腹股沟疝围手术期预防使用抗菌药物普遍存在［7-11］, 王述蓉［12］的研究团队调查发现, 某三甲医院小儿腹股沟疝围手术期抗菌药物使用率高达95.24%, 存在抗菌药物使用不规范、用药时间长、选药档次高、用药时机不合理等现象。但尚未见有关小儿腹股沟疝施行腹腔镜下内环口高位结扎术围术期预防性使用抗菌药物的文献报道, 且该术式具有创伤小、无异物(补片)植入、在婴幼儿腹股沟疝手术中占很大比例等特点, 因此,关注、规范其围术期抗菌药物的预防使用, 很有必要。

婴幼儿同时具有肝肾功能以及自身调节功能等都尚未发育完善的生理病理特点, 药物清除率较低, 血浆蛋白总量较少、药物血浆蛋白结合率较低, 因而对药物反应更为敏感,容易发生药物不良反应。本院历年上报药品不良反应监测网报告中, 儿科发生的不良反应例数位居全院各科室排名第一：2012年27例(15.79%)、2013年35例(20.59%)、2014年26例(16.99%)、2015年23例(11.00%)。可见, 规范婴幼儿腹腔镜下内环口高位结扎术围手术期抗菌药物的预防使用具有深远的临床意义, 不仅减少患儿住院期间的药品费用, 更重要的是降低婴幼儿的用药风险［13,14］。

通过回顾性及前瞻性研究, 应用PDCA循环管理模式,对0~3岁婴幼儿内环口高位结扎术围手术期预防使用抗菌药物进行干预, 并取得预期效果：预防用药品种选择的合理率、预防用药时机的合理率、24 h停药率等得到很大程度的提高；特别显著的成效是抗菌药物围手术期的预防使用率, 呈逐年下降趋势, 由2013年的50.00%、2014年的20.54%, 下降为2015年的4.35%、2016年的0。但预防用药时机的合理率离要求的100%还有一定差距, 仍需进一步加强沟通、干预,完善改善措施, 以达持续改进。在规范该类手术围手术期合理使用抗菌药物的同时, 尚有助于遏制细菌耐药、节省医疗费用和降低药物不良事件的发生等。

综上所述, 应用PDCA循环管理模式, 及时发现问题,将用药的不合理情况迅速反馈给处方医生, 通过沟通、宣教,以及必要的行政干预措施, 有效地促进小儿外科婴幼儿腹腔镜下内环口高位结扎术围手术期抗菌药物的合理使用。

［1］ 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.中国临床药学杂志, 2005, 14(3):13-15.

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［6］ 郝金刚.国家卫生计生委:可取消超常抗菌药物处方医师的处方权.山东卫生计生, 2015(9):10.

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［13］ 罗惠莲, 林少梅, 林孟娴.2012年我院药品不良反应171例临床分析.临床合理用药, 2013, 6(6):3-5.

［14］ 符红波, 周燕琼, 林孟娴, 等.170例药品不良反应报告分析.中国医院用药评价与分析, 2015, 15(7):979-982.

Application of PDCA circulation in management and specification of perioperative preventative medication of antibacterial agents for infantile laparoscopic internal orifice high ligation

FU Hong-bo, ZHOU Yan-qiong, ZHANG Yao-feng, et al.
Second Affiliated Hospital of Medical School of Shantou University, Shantou 515041, China

ObjectiveTo evaluate effect by application of PDCA circulation in management and specification of perioperative preventative medication of antibacterial agents for infantile laparoscopic internal orifice high ligation.MethodsThere were discharged 0~3 years old infantile laparoscopic internal orifice high ligation cases in January 2013~December 2014 as non-intervention group (200 cases) and discharged 0~3 years old infantile laparoscopic internal orifice high ligation cases in January 2015~August 2016 as intervention group (291 cases).PDCA circulation management mode was applied for intervention.Rationality of perioperative preventative medication of antibacterial agents was evaluated in the two groups.ResultsThere were 67 cases with preventative medication of antibacterial agents in the non-intervention group, with preventative medication rate as 33.50% (67/200).There were 7 cases with preventative medication of antibacterial agents in the intervention group, with preventative medication rate as 2.41% (7/291).The difference between the two groups had statistical significance (P<0.05).The differences of rational rate of medication occasion and 24 h drug withdrawal rate al had statistical significance between the two groups (P<0.05).ConclusionImplement of PDCA circulation management can remarkably lower perioperative preventative medication rate for infantile laparoscopic internal orifice high ligation.This method can promote rational application of perioperative antibacterial agents, along with important effects for restraining antimicrobial resistance, reducing medical cost and lowering incidence of adverse drug events.

PDCA circulation; Infants; Laparoscope; Internal orifice high ligation; Perioperative preventative medication

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.10.002

2017-03-22］

广东省汕头市医疗科技计划项目(项目编号：汕府科［2015］136号)

515041 汕头大学医学院第二附属医院

周燕琼