辩证看待两票制对医药供应链的影响

【摘要】自2016年4月国务院办公厅印发《关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》要求在医改试点省份推广两票制到2017年1月两票制国家方案《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》的推出，关于两票制的讨论甚嚣尘上，尤其是两票制和营改增双管齐下，药品供应链的各个节点为应对两票制做出了很多的尝试，积累了宝贵的经验，但一些亟待解决的问题也随之浮出水面。本文旨在辩证分析两票制的影响，客观看待两票制的政策导向和现实阻碍。为往后两票制在全国范围的落实提供参考。

【关键词】两票制；营改增；辩证；医改

一、两票制的推出背景

国务院常务会议在2016年深化医改重点中提出将全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。这一以争议极大的“两票制”来推动药价透明化的政策表态，引发业界高度关注。所谓“两票制”，是指药品从出厂到医院只许开两次发票，一是从生產企业到流通商业，二是从流通商业开到医院。旨在进一步深化药品生产流通及公立医院药品采购改革，通过减少流通环节来压缩中间费用，以实现降低药价，进而降低药品费用的医改目标。同时“两票制”可以从源头上治理长期困扰行业的药价虚高、商业贿赂屡禁不止等问题，并促进医药流通兼并整合。

然而，“两票制”在推广中却遇到了诸多困难，无论对药品生产、流通企业还是消费者都会造成困扰。因此有必要对两票制实行进行辩证分析，借鉴其成功之处，但也正视集中出现的问题。

二、两票制对供应链的变革

（一）两票制对供应链的重塑

“两票制”改变了我国传统药品供应链的结构和运作流程，直击药品流通的核心环节。部分企业已实现了“一票制”，即药品由少数的大型生产企业走向少数的大型医疗机构，渠道少而直接，直接供给并结算货款。而绝大多数流通过程包括两票、三票或者多票，尤其是某些不具备药品经营资格和经营能力的中间商，以走票的形式赚取差价。与“两票制”直接相关的三个主体分别是药品生产企业、流通企业和公立医疗机构。具体来看，是生产企业采取代理分销模式销售药品的这条支链，其中首先受到冲击的是药品代理商以及药品批发商2。

（二）两票制的积极作用

实行“两票制”一是有利于规范药品流通秩序，降低药品虚高价格；二是有利于加强药品监管，实现药品价格的追溯机制；三是有利于净化流通环节，打击非法挂靠等违法行为；四是有利于流通企业做大做强，提高集中度。减少了销售的层次，遏制了层层过票加码的机会，使大型药品批发企业得到了迅速发展，公立医院的药品采购行为公开透明。

（三）两票制亟待解决的问题

在当前实践中，“两票制”的实施一波三折，试点省份也不断出现反对的声音。本文从药品生产企业、流通企业和消费者三个利益相关者的角度进行剖析。

1.药品生产企业

一是成本。以往生产企业依托代理商代为销售自己的药品，这些代理商以往会通过和走票公司的合作来降低税负成本。一旦代理商消失，生产企业将和下游分散的批发商直接合作，需要更多人员从事营销、发货、处理账务等工作，势必会增加企业的人力成本。二是财务。实施“两票制”的生产企业需要和更多的批发企业进行账务往来，而且被逼高开高走高返，对企业的财务处理能力要求极高。目前公立医疗机构的回款能力有限，回款时间视品种而定，如果未能及时支付账款，资金压力将转嫁给批发企业和生产企业2。三是核心竞争力。企业效率将下降，成本将上升。生产企业内部对合规的要求超过以往，财务、营销、合规部门将三足鼎立。商务、合规等管理成本增加，与过去相比较，行业的营销效率将下降。

2.药品流通企业

一是转型。在“两票制”下，不具备配送能力的代理商和分销商将被淘汰，面临着转型问题。广大的中小型批发企业，尤其是那些做各级医疗机构的医药公司，“两票制”联合“营改增”将彻底斩断以往倒票、过票、虚开票的经营行为，使这些公司逐步失去赖以生存的土壤，最终只能被政策、被市场无情地淘汰出局，这是必然的结果。二是财务。在“两票制”下，流通企业“腹背”均要承受财务压力。一方面，生产企业由“低开高走”转向了“高开低走”模式，流通企业需要支付的货款额度大大增加；另一方面，医疗机构的回款时间较长，流通企业不得不垫付大量资金。

3.消费者

一是变相增加医疗成本。“两票制”的实施淘汰了以调拨为主营业务的流通企业，存活下来的流通企业的业务量必定增加，这些企业很可能在利益的驱动下放弃附加值较低的药品，造成部分廉价药品和低价药品的短缺。这其实是变相涨价，增加了消费者负担。如果缺药、断药现象发生在以前，各医药公司之间是可以互相调拨的，但在两票制下，这种调拨行为是被明令禁止的。二是偏远地区药品用药困难。大型流通企业一般会以药品需求量较大的医疗机构作为目标市场；而那些比较偏远、用药量较小的医疗机构，考虑到营销、配送能力及成本，很可能被流通企业舍弃。

三、两票制的必然趋势下供应链的应对

生产企业可以考虑借助资本入股、控股药品经营企业，积极的招兵买马，建立一支高水平的营销和财务团队。

面对“两票制”，经济实力强大的药品经营企业，通过重组并购，快速拓展自己的版图，以大集团的优势拿到生产厂家的品种，通过分子公司直接销售到各级医疗机构。体量偏小的公司也可以抱团取暖，结成区域性中小型公司的战略联盟，再通过第三方现代物流的方式，或销售合伙人公司，同样符合“两票制”的要求。

鼓励公立医院综合改革试点城市推行两票制时可更近一步，比如浙江模式，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。

参考文献：

[1]陈昊.实施“两票制”的政策环境和技术条件趋于成熟[J].医药经济报，2016（04）

[2]张帆，王帆，侯艳红.“两票制”下药品供应链的重塑和发展[J].卫生经济研究，2017（04）

[3]胡善联.药品购销“两票制”政策的理论与实践[J].卫生经济研究，2017（04）

[4]黄丽君，干荣富.对药品采购实施两票制的分析与思考[J].医药论坛，2016（09）

[5]虞国庆.“两票制”携手“一票制”来了[N].医药经济报，2016-10-31（09）

[6]许方霄.两票制的路途不会平坦[J].首都食品与医药，2016（08）

作者简介：

许奇浩（1983.11-），男，浙江宁波人，浙江医药高等专科学校，研究方向：药事管理。