综合疗法治疗运动员髌腱末端病的临床观察

王敬强 秦彦

综合疗法治疗运动员髌腱末端病的临床观察

王敬强 秦彦

目的 观察以推拿、温针灸联合股四头肌特定的肌力训练的综合疗法医治高水平运动员髌腱末端病的疗效。方法 将59例患髌腱末端病运动员随机分组。治疗组30例应用综合疗法。对照组29例用针灸治疗。记录研究指标，进行数据分析。结果 治疗后治疗组有效率（93.33%）高于对照组（80.00%），两组差异有统计学意义（P=0.037 2）。治疗组疼痛改善情况优于对照组（P=0.002 3）。治疗组还有预防方面的优势。结论 综合疗法是依据运动员患该病的特点，独创地将三种治疗方法结合。研究证明该疗法效果佳。

髌腱末端病；推拿；温针灸；股四头肌肌力训练；运动员

髌腱末端病（patellar tendinopathy，PT）多因为跳跃动作过多引起，所以又叫做“跳跃膝”，是体育运动中常见的膝关节损伤[1-5]。研究发现该病除了多见球类项目，目前在技巧类项目也很常见。

运动员长期专项训练，有些人可以回忆起具体开始疼痛的情况比如猛发力起跳时的一次拉伤，或者是一次膝关节撞击。而有些则是慢性起病过程。目前研究表明其损伤机制：急慢性拉伤、撞击未愈及慢性劳损。现主要是在对治疗髌腱末端病治疗手段进行研究，为一种重点运动员进行医务保障提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源

59例纳入病例均为山东省运动康复研究中心运动医学科2012年6月—2016年9月接诊的髌腱末端病运动员。

1.2 诊断与纳入标准

参照曲绵域[6]等主编的实用运动医学给出的髌腱末端病诊断要点：

（1）外伤史：如膝髌腱附近受撞击、急慢性拉伤等。（2）劳损史：如长期跳跃类、蹲起类动作过多。（3）跳跃痛、上下楼痛、半蹲位痛、打软腿。（4）股抗阻伸膝痛。（5）四头肌力量减弱，可有肌萎缩。（6）胫骨粗隆髌韧带附着点（或髌尖）有疼痛、压痛。（7）髌尖加长。（8）髌腱变粗。（9）影像学可见钙化灶。

具备（1）或（2）项兼有（3）～（9）中的任3项可即可诊断。

1.3 排除标准

（1）膝关节骨性病变、韧带损伤等疾患。（2）有针灸治疗禁忌证者。（3）使用其他方法治疗者。

1.4 试验设计

临床研究采用随机、对照试验方法。将59例患者随机分成两组。对照组29例。治疗组30例。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用针灸治疗[7]。取穴：阿是穴、血海、梁丘，足三里。患者取仰卧位，患膝屈曲，其下垫一软枕。选取0.30×40 mm毫针，常规消毒后，快速进针，入针1.0～1.5寸，行针至气至，留针30 min。每日1次，7次为1个疗程。

1.5.2 治疗组 采用温针灸配合股四头肌肌力训练。

理筋手法：本手法为笔者自己总结的一种推拿方法。手法：两拇指叠加置于治疗部位，其他手指放在治疗部位周围起固定作用，双拇指先垂直用力至目标部位，然后沿经脉、经筋循行，或筋肉走行方向轻轻一推，频率为每分钟30次，手法力度为患者在肌肉放松状态下能耐受的最大力量。治疗沿着为通过病变部位的经脉、经筋循行路线上、下各一段，或沿着相关肌肉走行（从起点到止点）理筋，每部位重复3～5次。治疗分别用理筋手法沿着足阳明胃经的经脉、经筋、足太阴脾经以及股四头肌的各个肌肉、髌韧带分别理筋治疗3～5次，经验效穴1（梁丘穴附近沿着股外侧肌在足阳明胃经的循行线上取最敏感的压痛点）和经验效穴2（血海穴附近沿着股内侧肌在足太阴脾经的循行线上取最敏感的压痛点）每个穴位理筋3 min。髌尖部位及髌骨下缘压痛点治疗时要用其余手指按压髌骨上缘使髌骨翘起重手法刺激。每日1次，7次为1个疗程。

温针灸:取穴：阿是穴、经验效穴1、经验效穴2，足三里。针刺同对照组行针调气至气至（阿是穴强刺激，髌尖部需先沿髌骨下缘斜刺，重手法刺激后退回直刺）后在针尾套上长约1.5 cm左右的纯艾条插在针柄上，点燃施灸，以皮肤温暖泛红且无灼伤为度，待艾条自然燃尽变凉后取针（约30 min）。每日1次，7次为1个疗程。

股四头肌肌力练习[8]：根据专项发力角度要求屈膝，以刚刚引起疼痛为度（痛与不痛临界点），两足平行，自然分开，足尖朝前，与肩同宽。动作要领是双腿髌尖不得超过脚尖，脚尖不可抬起，后背靠紧贴墙面并保持垂直于地面，同时可以配合一些上肢辅助动作，双臂前伸并保持平衡不可起伏晃动。静蹲训练时间：每日1～2组，每组3～5次，每次2～8 min，2～3周为1个疗程循序渐进。最终的训练目标需达到一次静蹲在不引起疼痛的情况下可以坚持10～15 min为宜。每次练习以股四头肌发酸发胀为度，不宜引起疼痛。另外，当肌力达到一定的水平之后可继之以使用坡度板进行股四头肌离心力量的练习，双腿下蹲，承受离心负荷，然后缓缓站立起来，当双腿肌力达到较高水平后可双腿下蹲，单腿缓缓站立进行练习。练习时注意提醒运动员：该动作是以大腿前部肌群发力为目的，防止腰腹以及大腿后群肌肉来代偿。正确的训练能够体会到大腿前侧肌肉有酸胀感，但不会感到膝关节与大腿部肌肉疼痛。

1.6 观察指标与方法

（1）视觉模拟疼痛评分法（VAS）评分[9]（0分为无痛，10分为最痛）。

（2）膝关节表征综合评分[10]。

1.7 疗效标准

采用林志雄等[10]制定膝关节综合评分标准。根据患膝疼痛（休息痛及运动痛）程度、活动度情况、肿胀情况、是否压痛及行走状况共6个项目综合评分。每项分4级评分。正常：0分，优：0～2分，良：3～5分，可：6～10分，差：10分以上。参照上述评分标准，设定0～2分为痊愈，3～5分为显效，6～10分为好转，10分以上为无效。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

59例患者在治疗过程中均未出现严重不良事件，无脱落病例。两组患者具有可比性。见表1。

2.2 两组临床疗效比较

两组有效率比较差异有统计学意义（Z=2.156，P=0.0372），见表2。

2.3 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较（P=0.457），具有可比性。治疗后治疗组疼痛改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P=0.0023）。见表3。

3 讨论

研究观察发现患有髌腱末端病的运动员多有受伤或筋骨劳损的病史。运动员长期训练，如果训练安排项目过于单一，动作重复，对髌腱损耗极大，中医称之为筋骨劳损。形成过程可能是气血瘀滞，阻滞经络致痛。运动员就会表现出刺痛，舌质多呈暗红色，甚至有瘀点。病程长者，耗气伤血，无法濡养筋骨，不荣则痛。运动员会出现股四头肌肌肉萎缩，肌力下降的现象。现采用理筋手法联合温针灸治疗该病。

理筋手法理顺足阳明胃经的经脉、经筋、足太阴脾经以活血化瘀、疏通经络；理筋治疗股四头肌的各个肌肉、髌韧带，目的是放松肌肉，改善血液循环营养肌腱；经验效穴、髌尖部位及髌骨下缘压痛点为本病的气血聚结之处重手法刺激可宣散气血、活络止痛，是手法治疗的重点。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者临床疗效比较 （，例）

表2 两组患者临床疗效比较 （，例）

组别例数痊愈显效好转无效有效率（%）治疗组301765293.33对照组291454680.00

表3 两组VAS评分比较 （）

表3 两组VAS评分比较 （）

组别例数治疗前（分）治疗后（分）治疗组308.23±1.022.45±1.35对照组298.12±1.234.34±1.98 t 1.2838.936 0 P 0.4570.002 3

温针灸是针法与灸法的结合。针法更加偏重于行气活血。灸法有温通经脉，补益气血，濡养筋骨的效用。切合本病的中医病机，是该治疗起效的原因之一。有科研报告温针灸能够改善局部血管壁的通透性，促进血液循环，促进新陈代谢，加快局部炎症渗出的吸收。温针灸对血液流变学有影响，改善血液浓稠性、黏滞性、聚集性等，改变了血液动力学性质。从而修复被损伤的组织，恢复膝关节的功能[11]。另外，合理的选取穴位也很重要，阿是穴为局部取穴，可活血化瘀，疏通经络。经验效穴为笔者长期观察发现患有髌腱末端病的运动员这两个部位往往会有明显的压痛点，尤其是梁丘穴附近基本都有压痛点，其机制可能为股四头肌长期过度负荷，肌肉僵硬、弹性下降除导致髌腱及其附着区损伤还会损伤肌腹，刺激周围软组织如滑囊引起反应，尤其是股内侧肌和股外侧肌若用力不当更易受累。另外，从中医经络学角度这两个经验效穴分别位于足阳明胃经和足太阴脾经的循行线上，根据“宁失其穴，不离其经”的原则，寻找敏感点疗效更佳。久病伤气耗血足三里补之。

现观察发现患有髌腱末端病的运动员呈现两种发病特点。（1）一些训练时间短、技术水平较低的或者是经验不足的运动员容易患髌腱末端病。现结合对他们训练情况的观察以及与教练的探讨，发现这类运动员训练中普遍存在股四头肌用力不当、技术动作不够娴熟、力量训练不足、专项训练时间及训练量过大等问题。股四头肌本身富有弹性，对髌骨及其附着区的牵拉有缓冲作用。运动员长期股四头肌用力不当，造成股四头肌收缩产生的应力不能通过髌腱止点均匀地传递到髌尖骨骼上，这就造成髌腱区域的劳损伤。有些运动员会因为某一次的弹跳过猛时拉伤，导致髌腱出现小的撕脱骨折。（2）高水平运动员也容易患有此病。经过观察发现这类运动员主要是因为长期大量专项训练过多，过度使用膝关节，且忽视了股四头肌的力量练习或者是力量训练不到位造成股四头肌长期过度负荷，肌肉僵硬、弹性下降，缓冲作用降低髌腱及其附着区承受的直接牵拉应力增强，导致发生慢性细小损伤形成劳损。

以上情况均属股四头肌长期过度负荷（或相对过度负荷），而其力量不足（或相对不足）。有文献报道该病发生确与患者股四头肌肌力有很重要的关系[12]。现认为对股四头肌进行合理正确的肌力训练是本病治疗的重要组成部分。通过临床观察结合股四头肌肌力训练的运动员还可有效减少本病的复发。原因可能是由于肌力的增强导致髌骨及髌腱在运动轨迹上更加合理，髌尖部（髌骨下极）受力点不再过度集中，从而降低了单位面积的受力程度，降低了由于长期半蹲发力而引发细小损伤的风险[8]。研究证实该康复训练方法可以有效治疗且预防该病的发生。

值得注意的是运动员属于特殊群体，而本病的发生与训练安排有关，所以与教练的密切配合很重要。尤其恢复期针对患病运动员个体化训练方案，改进动作技术等，运动员都需要教练员的指导。

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医学论文的写作模式

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Clinical Observation of Comprehensive Therapy on Patellar Tendinopathy for Athletes

WANG Jingqiang QIN Yan Motion Rehabilitation Research Center of Shandong Province, Ji’nan Shandong 250102, China

s] Objective To observe the curative effect of comprehensive therapy that including massage、warm acupuncture with quadriceps strength training for patellar tendinopathy. Methods 59 cases of athletes who had patellar tendinopathy were randomly divided into the two groups. 30 cases of treatment group

comprehensive therapy. 29 cases of control group received acupuncture. After the therapy, the efficacy was evaluated. Results The results of the two groups were studied. And the eff i cient of the treatment group (93.33%) was higher than that of the control group (80.00%). Differences in the 2 groups was statistically signif i cant (P=0.037 2). In alleviating pain the treatment group was better than the control group (P=0.002 3). The treatment group had the advantage of prevention. Conclusion Comprehensive therapy was based on the characteristics of the athletes suffering from the disease, uniquely combines three treatment methods. Study had shown that the treatment effect was good.

patellar tendinopathy; massage; warm acupuncture; quadriceps strength training; athletes

R681

A

1674-9316（2017）10-0069-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.10.037

山东省体育局局管课题（鲁体科计字2012016号）

山东省运动康复研究中心，山东 济南 250102