城市空巢老年人家庭医生契约式服务支付意愿影响因素

2017-06-15谭华伟张培林徐祥龙

中国老年学杂志 2017年10期

关键词：社区卫生空巢家庭医生

谭华伟陈菲张培林刘宪徐祥龙黄建

(重庆医科大学公共卫生与管理学院医学与社会研究中心健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆 400016)

城市空巢老年人家庭医生契约式服务支付意愿影响因素

谭华伟陈菲张培林1刘宪1徐祥龙黄建

(重庆医科大学公共卫生与管理学院医学与社会研究中心健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆 400016)

目的分析重庆市城市空巢老人家庭医生契约式服务支付意愿影响因素。方法采用横断面研究方法，通过多阶段随机抽样方法对重庆市865名城市空巢老人进行访谈式问卷调查。采用Cox比例风险模型分析支付意愿的影响因素。结果Cox回归分析结果显示，受教育程度越高、自评身体状况越不健康、社会支持越充沛、家庭人均月收入越高、社区卫生服务满意度越高、家庭医生契约式服务知晓程度越高，空巢老年人对家庭医生契约式服务支付意愿越高；女性比男性支付意愿高，婚姻不存续比婚姻存续支付意愿高。结论社会经济学特征是影响家庭医生契约式服务支付意愿的主要因素。

城市；空巢老人；家庭医生；契约服务；支付意愿

家庭医生契约式服务是以社区全科医生为主，依托全科团队，以家庭为单位，通过契约的形式，提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务和基本公共卫生服务，实现全面的健康管理，其在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到积极作用。签约是家庭医生契约式服务的重点〔1，2〕。社区医生和居民家庭建立契约关系，医生可以增加技术收入，居民可以获得安全、有效、连续、可及的基本卫生服务，是一种双赢的选择。目前，中国家庭医生契约式服务筹资机制的研究尚处于理论研究阶段，缺乏相应的实证研究。虽然2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出家庭医生契约式服务的三方筹资机制，相关研究也指出家庭医生契约式服务应由政府、基本医疗保险、社会、个人四方支付，但国内试点的家庭医生契约式模式为非完全型，运行经费仅由政府财政承担，筹资渠道单一不利于家庭医生契约式服务的持续深入开展〔3，4〕。随着家庭医生契约式服务在中国城市广泛开展，如何根据居民的成本分担意愿来设计家庭医生契约式服务的筹资水平，显得日益重要。重庆市作为中国老年化程度最高的地区，老年人医疗卫生服务形式极其严峻〔5〕。本研究分析重庆市空巢老年人家庭医生契约式服务支付意愿的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年3～8月以经济发展水平为基准在重庆市38个区县中随机抽取渝中区、渝北区、垫江3个区县，然后从每个区县整群随机抽取两个社区，每个社区随机调查150名空巢老人，共调查6个社区900名城市空巢老人。回收有效问卷865份(96%)，其中男372人，女493人。年龄60～85岁，平均69.5岁。受教育程度以小学及以下567人，初中及以上298人。退休前职业构成前3位依次是农民40.1%、企业员工29.9%、事业单位工作人员16.3%。家庭人均月均收入>2 000元有315人，1 000～2 000元341人，<1 000元209人。有596名老年人至少患一种慢病，有269人没有患慢病。

1.2 调查方法通过结构式的问卷收集数据，问卷包括两部分：第一部分包含城市社区空巢老年人口学特征、社会经济特征、社区卫生服务情况、养老现状等情况；第二部分询问空巢老人对家庭医生契约式服务支付意愿情况。为有效减少理解偏差，调查采取面对面交流访谈和问答形式。参考吴军等〔6〕研究成果，医保个人筹资同家庭医生契约式服务个人筹资结合具有可行性。2013～2014年度重庆市医疗保险筹资总额为300元，政府承担240元，个人筹资为60元，在设计家庭医生契约式服务支付意愿金额时，参照医疗保险筹资水平，个人筹资水平最高为60元。为减少条件价值评估法(CVM)的起点偏差，本研究参照现行重庆市医疗保险筹资水平，构建虚拟的家庭医生契约式保险市场环境，采用多边界二分式选择法中的单向递减询价模式获取老年人家庭医生契约式服务支付意愿相关数据。

1.3 实证模型由于利用多边界二分式选择法中的单向递减询价模式收集的数据分布类似于生存分析中的删失数据，本研究采用Cox比例风险模型对家庭医生契约式支付意愿影响因素进行实证研究。Cox比例风险模型是用于生存分析的一种半参数模型，它可以有效解决利用多界二分法得到的截尾(删失)数据处理或区间分析问题。Cox模型在进行生存分析时，不需要对时间概率分布做任何假设，就能够直接找出相关风险的影响因素，及其评价影响因素的影响程度〔7，8〕。定义如下Cox比例风险模型：

1.4 统计学方法通过SPSS21.0软件进行χ2检验和Cox比例风险模型的拟合优度检验。

2 结果

2.1 变量设定影响老年人家庭医生契约式服务支付意愿的变量及赋值。见表1。

表1 变量定义与统计性描述

当消费者愿意支付的价格区间为〔60，+∞)时，其支付意愿=7，依此类推，位于〔0，10)时，其支付意愿=1；1)包括社会支持、子女支持及其他支持3种，以老年人实际拥有种类计数；2)包括未婚、离婚、丧偶；3)养老场所在家庭的养老，包括传统家庭养老、社区养老

2.3Cox比例风险回归分析从拟合优度检验来看，模型系数的χ2统计量为39.084，-2倍对数似然值为5 243.276(P<0.05)，说明模型整体拟合效果较好。Cox比例风险模型回归结果显示，性别、受教育程度、自评健康状况、家庭人均月收入、社区卫生服务满意度对空巢老人家庭医生契约式服务支付意愿具有显著的影响，具体影响程度为：受教育程度越高、自评身体状况越不健康、家庭人均月收入越高、社区卫生服务满意度越高空巢老年人对家庭医生契约式服务支付意愿越高；另外，女性比男性支付意愿高。见表2。

表2 Cox比例风险模型估计结果

1)P<0.05，2)P<0.01；如果B系数符号为负，则表示支付意愿与影响因素存在正相关关系，反之同理

3 讨论

世界卫生组织称家庭医生制度为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健模式〔9〕。女性由于其自身特殊的生理和心理特点，往往对自身健康较为关注有关，所以比男性负担意愿高〔10〕。受教育程度越高从事健康促进活动越多，其支付意愿越高〔11〕。婚姻存续的老年人更倾向于选择自我医疗而不愿意到社区卫生服务中心就诊〔12〕，导致其支付意愿低。健康自评是个体对自身健康状况各方面信息的主观评价，健康自评越不健康对卫生服务的需求越大〔13〕，所以有较强的支付意愿。社会经济地位的差异改变着人们对于健康照料服务的利用，家庭人均月收入越高越倾向于利用卫生服务，所以家庭人均月收入越高支付意愿越高〔14〕。因此，家庭医生契约式服务筹资制度的设计应考虑空巢老人的人口学特征、身体健康状况、社会经济特征的差异，针对不同人群的空巢老年人提供差别化的服务，设置差别化的筹资水平。

有效的健康管理是提高居民健康水平、控制医疗费用的重要环节〔15〕。相关研究表明家庭医生服务能有效改善城市社区空巢老人的健康状况、提高其生活质量、社会支持，降低其孤独水平、抑郁状况〔16〕。空巢老人是家庭医生契约式服务直接的需求者，也是直接的受益者，若空巢老人不了解家庭医生契约式服务给他们带来的好处，也就没有了支付的意愿。因此，应加大家庭医生契约式服务的宣传力度，特别是对女性、受教育程度高、婚姻不存续、自评身体健康、社会支持充沛、家庭人均月收入高的老年人进行重点宣传，提高空巢老人对家庭医生契约式服务的了解度与参与度。

居民对社区卫生服务的满意程度直接影响到社区卫生服务的生存环境〔17〕。社区卫生服务机构要强化能力建设、提高服务水平。首先，加强全科医生能力建设，培育全科医生健康管理和健康促进所需技能；其次，要优化诊疗设备，提高疾病诊断的准确性；再次，加快区域信息化平台建设，促进社区卫生服务信息共享和资源整合。

1 祝塔珠，杨秉辉.全科医学导论〔M〕.上海：复旦大学，2006：23-8.

2 杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考〔J〕.中国全科医学，2011；14(11)：3541.

3 国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见〔EB/OL〕.http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.2011-07-07.

4 鲍勇，杜学礼，张安，等.基于健康管理的中国家庭医生制度研究(续完)〔J〕.中华全科医学，2011；9(7)：997-8.

5 联合国人口基金.快速老龄化时代的战略应对：第八届社会政策国际论坛综述〔J〕.上海城市管理，2012；(6)：78-9.

6 吴军，史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考〔J〕.中国全科医学，2013；16(10)：3346-50.

7 林光华，汪斯洁.养殖户家禽保险支付意愿实证分析：基于浙江省建德市蛋鸡养殖户的入户调查〔J〕.南京农业大学学报(社会科学版)，2013；13(5)：53-8.

8 Woodard J，Schnitkey BJ，Schnitkey GD.Revenue risk-reduction impact of crop insurance in a multicrop framework〔J〕.Appl Economic Perspect Policy，2010；32(3)：472-88.

9 杨文萍，武桂英，周琴，等.社区卫生服务中心全科团队服务模式与效能研究〔J〕.中国初级卫生保健，2009；23(7)：23-5.

10 Verbrugge L.A health profile of older women with comparisons to oleder men〔J〕.Res Aging，1984；6：291-322.

11 Lynch JW，Kaplan GA，Salonen JT.Why do poorpeople behave poorly?Variations in adult health behaviours and psychosocial characteristics by stages of the socioeconomic life course〔J〕.Soc Sci Med，1997；44：809-19.

12 李岳峰，孟群.我国居民自我医疗影响因素的模型分析〔J〕.中国卫生经济，2013；32(7)：13-20.

13 周成超，楚洁，徐凌中，等.农村空巢老年人健康自评状况及影响因素分析〔J〕.中国公共卫生，2009；25(5)：559-61.

14 Freeman HE，Corey CR.Insurance status and access to health services among poor persons〔J〕.Health Ser Res，1993；(28):531-41.

15 McCarver P.Success of a diabetes health management program in employer-based health care centers〔J〕.Aaohn J，2011；59：513-8.

16 周建红，杨金禄，强凤芬，等.家庭医生服务对社区空巢老人干预效果研究〔J〕.中国全科医学，2014；17(16)：1845-50.

17 邵爽，王嵬，路孝琴，等.北京市某区外来人口社区卫生服务利用情况和满意度调查〔J〕.中国全科医学，2012；15(1)：99.

〔2015-12-29修回〕

(编辑苑云杰/杜娟)

重庆市教委高校人文社会科学规划项目(No.2015KG028)

陈菲(1974-)，女，副教授，主要从事卫生经济研究。

谭华伟(1989-)，男，硕士，主要从事卫生经济学、医院绩效管理研究。

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