明视插管软镜与可视喉镜在肥胖患者气管插管中的比较

卢增停，张康聪，涂泽华，叶茜琳，胡浩翔

（南方医科大学附属小榄医院 麻醉科，广东 中山 528415）

明视插管软镜与可视喉镜在肥胖患者气管插管中的比较

卢增停，张康聪，涂泽华，叶茜琳，胡浩翔

（南方医科大学附属小榄医院 麻醉科，广东 中山 528415）

目的 比较明视插管软镜与可视喉镜在肥胖患者经口气管插管中的临床效果。方法 择期经口气管插管全麻手术肥胖患者60例，体质指数（BMI）＞30 kg/m2，美国麻醉师协会分级（ASA）Ⅰ或Ⅱ级，年龄22～60岁。采用随机数字表法将患者分为两组：明视插管软镜组（V组）和可视喉镜组（K组），每组30例。记录两组患者Cormark-Lehane镜下分级（简称C-L分级）、气管插管时间、试插次数、气管插管成功率及气管插管并发症。结果 两组均声门暴露（C-L分级）良好（P ＞0.05），V组和K组气管插管时间、气管插管成功率及一次气管插管成功率比较差异无统计学意义[（24.4±11.6）vs （22.3±13.2） s、100.0% vs 100.0%、90.0% vs 86.7%]（均P ＞0.05）。两组气管插管并发症比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论 明视插管软镜和可视喉镜均适用于肥胖患者气管插管，具有声门暴露良好、插管快速、成功率高和并发症少等优点。

插管法；气管内；明视插管软镜；可视喉镜；肥胖

肥胖是目前世界上最常见的慢性疾病。肥胖患者是指体质指数（body mass index，BMI）大于30 kg/m2的人群。随着国民经济的发展、生活水平的提高、饮食结构的变化，我国的肥胖人数显著增多，目前我国肥胖者已接近1亿。在成人中，肥胖患者约占20.0%。肥胖患者由于自身的解剖结构特点，常存在困难气道，是困难插管的高危人群。一般患者气管插管困难发生率为1.0%～4.0%，而肥胖患者气管插管困难发生率为13.2%[1]。明视插管软镜是一种新型的用于气管插管的便携式电子软镜，具有使用方便、插管成功率高和损伤小的优点[2-6]。可视喉镜是一种新型的视频喉镜，研究表明，其具有喉部结构暴露清晰、气管损伤小、操作简单和便于携带等特点[7]。本研究拟比较明视插管软镜和可视喉镜在肥胖患者经口气管插管中的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署了知情同意书。择期气管插管全麻手术肥胖患者60例，体质指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m2，美国麻醉师协会评级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级，年龄22～60岁。采用随机数字表法将患者分为两组：明视插管软镜组（V组）和可视喉镜组（K组），每组30例。气管插管均由同一位熟练掌握两种气管插管技术的麻醉医师完成操作。气管插管的评估由另一位麻醉医师实施。V组和K组患者的年龄、性别、ASA分级、BMI和身高比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 麻醉诱导和插管方法

患者麻醉前访视行Mallampati分级评分（Ⅰ级可见软腭、咽腭弓、悬雍垂；Ⅱ级可见软腭、咽腭弓、部分悬雍垂；Ⅲ级仅见软腭；Ⅳ级看不见软腭）。所有患者术前禁食12 h，禁饮8 h。麻醉前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg。进入手术室后建立上肢静脉通道，输注乳酸钠林格氏液5 ml/kg，万汶5 ml/kg。经桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压（invasive arterial blood pressure，IBP）、常规监测血压（blood pressure，BP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心电 图（electrocardiogram，ECG）、 心 率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse blood oxygen saturation，SpO2）和麻醉趋势指数（narcotrend index，NI）。依次静脉注射舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg行麻醉诱导[其体重按矫正值计算，即理想体重+（0.4×超出体重）]，面罩给氧去氮3 min后实施经口气管内插管。患者取头垫薄枕平卧位，V组使用的明视插管软镜为长约88 cm的电子成像操作系统（型号A41，珠海迈德豪医用科技有限公司），操作远端为3.5寸TFT液晶屏，插入端为电子软镜。液晶屏下有一角度调节杆可调节插管端向上或向下弯曲120°。插管前在镜体上涂抹无菌液体石蜡，选择合适的气管导管涂抹无菌液体石蜡并套在插管端。操作者左手持操作手柄端，右手在患者门齿水平把持插管端处于口咽中线并使之沿正中舌根部进入，通过显示屏幕观察会厌和声门的暴露（图1），见到声门后将明视插管软镜插管端推进气管内，在气管隆突上约3～5 cm处停止，右手推送气管导管进入气管内，镜下调整气管导管深度，使气管导管尖端位于气管隆突上约4 cm处，退出电子插管软镜，充盈气囊及固定好气管导管后连接麻醉机行控制呼吸。K组插管时操作者左手持可视喉镜（型号SY-HJ-C，无锡上云医疗器械有限公司），右手手指拨开患者口唇，将可视喉镜从口腔的正中置入，通过显示屏幕观察会厌和声门的暴露（图2），见到声门裂后置入气管导管（插管前将气管导管前端塑形呈60°左右，以与该喉镜片前端的角度相适应），退出视频喉镜。两组均以丙泊酚、瑞芬太尼静脉输注及七氟烷吸入维持麻醉，使NI值维持在40～60之间。间断推注阿曲库铵维持肌松。

1.3 观察指标

记录两组患者改良Cormark-Lehane镜下分级（简称C-L分级：Ⅰ级，能看见声门前后联合；Ⅱ级，只能看见声门后联合；Ⅲ级，只能看见会厌；Ⅳ级，只能看见软腭）。记录气管插管时间（插管工具进入口腔到退出时间）、试插次数、失败例数（同一种工具使用3次插管未成功改用其他方法插管）、气管插管一次成功率及气管插管成功率。记录气管插管损伤（包括牙齿松动脱落、舌体和口唇损伤）等，术毕拔管后至术后第2天随访患者咽喉疼痛、口腔及咽腔黏膜出血和声音嘶哑等气管插管并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验（校正χ2检验及Fisher确切概率法），等级资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。检验水准α=0.05。

图1 明视插管软镜下所示Fig.1 Images of video intubationscope

图2 可视喉镜下所示Fig.2 Images of visual laryngoscope

2 结果

2.1 两组麻醉前Mallampati分级比较和插管时Cormark-Lehane分级比较

两组患者麻醉前Mallampati分级比较差异无统计学意义（Z =0.24，P =0.814）。C-L分级：声门暴露程度V组和K组比较差异无统计学意义（Z =1.21，P =0.225）。见表2。

2.2 气管插管情况比较

V组和K组的气管插管时间分别为（24.4±11.6）和（22.3±13.2）s，V组插管1次27例，插管2次2例，插管3次1例，K组插管1次26例，插管2次3例，插管3次1例，V组和K组气管插管成功率均为100.0%，V组一次气管插管成功率为90.0%，K组一次气管插管成功率为86.7%，以上指标V组和K组组间比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表3。

2.3 气管插管并发症比较

气管导管拔管后咽喉痛K组2例，V组1例。口腔黏膜损伤K组1例，牙齿松动K组1例，两组均无声音嘶哑。气管插管并发症比较两组差异无统计学意义（χ2=0.87，P =0.350）。

表2 两组患者术前Mallampati分级与插管时Cormark-Lehane分级的比较 例Table 2 Comparison of preoperative Mallampati grade and Cormark-lehane grade at intubation between the two groups n

表3 两组患者气管插管情况比较Table 3 Comparison of tracheal intubation between two groups of patients

3 讨论

肥胖患者因自身特殊的病理生理特点，颈项粗短，胸骨上脂肪垫过厚，下颌和颈椎活动受限，头颈部前屈后仰困难，软腭和舌部明显肥厚，导致气管插管操作和声门显露困难，气管插管的困难率可达13.2%，是困难插管的高危人群[8]。其脂肪组织在咽部周围堆积致咽腔狭窄是导致直接喉镜操作和声门显露困难的原因之一[9]。因此，肥胖患者麻醉诱导时气管插管的风险显著增加，需要有可靠有效、方便快捷、成功率高的气管插管器具，以提高肥胖患者气管插管的安全性。纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope，FOB）是解决困难气道的金标准，但因其价格昂贵、易损坏、维修费时耗钱、准备复杂、操作费时和培训周期长等缺点难以普及。有文献提到[10]FOB目镜小，光纤怕折易损坏，有一定的操作要求，对使用者插管技术要求高，插管难度大。

明视插管软镜是一种新型的用于气管插管的便携式电子软镜，其结构和操作方法与纤维支气管镜相似，但明视插管软镜结构设计更轻巧，操作更方便，价格较之纤维支气管镜更低[11]，具有使用方便、插管成功率高、损伤小的优点[2-4]。而可视喉镜是一种新型的视频喉镜，研究表明，其具有喉部结构暴露清晰、气管损伤小、操作简单和便于携带等特点[7]。

明视插管软镜在肥胖患者气管插管中的应用，目前临床上少见报道。本研究结果显示，在肥胖患者气管插管中明视插管软镜和可视喉镜均可有效地显露声门，C-L分级明显优化，除了可视喉镜组有2例C-L分级为Ⅲ级外，其余患者C-L分级均为Ⅰ/Ⅱ级。C-L分级比较，两组间比较差异无统计学意义。明视插管软镜在插管过程中其插管端可随意变形，有利于接近声门。得益于操控灵活的软镜和清晰的显示系统，明视插管软镜能够获得良好的声门影像，声门显露良好，降低了插管难度，充分显示了明视插管软镜技术在显露喉部结构的优势。而可视喉镜镜片的曲线和角度设计较之传统的Macintosh直接喉镜更符合人体的口咽解剖曲线，气管插管时不需要口轴线、咽轴线、喉轴线三线重合，可视喉镜的防雾摄像头距离镜片前端较近，减少了视野盲区，图像清晰，有利于声门的显露。总之，本研究显示，明视插管软镜和可视喉镜均优化了C-L分级，声门显露清晰，降低了气管插管难度，为提高一次插管成功率打下了坚实的基础。

有研究表明，肥胖患者气管插管中使用UE可视喉镜一次性插管成功率明显高于Macintosh直接喉镜[12]。彭建军等[13]报道在肥胖患者气管插管中Macintosh直接喉镜气管插管时间（31.2±12.5）s，一次气管插管成功率仅64.0%，而可视喉镜气管插管时间（18.6±3.6）s，一次气管插管成功率达88.0%。本研究中可视喉镜气管插管时间（22.3±13.2）s，一次气管插管成功率86.7%，结果与之相近。考虑到肥胖患者是困难插管的高危人群，本研究未设Macintosh直接喉镜组作为对照。本研究结果显示，明视插管软镜组和可视喉镜组气管插管时间及次数比较差异无统计学意义，均在较短的时间内完成气管插管。气管插管成功率及一次气管插管成功率高，有效地减少了反复插管引起的并发症。在临床操作中作者体会，明视插管软镜前端摄像头易被口咽部分泌物遮盖导致显像不清，插管失败。因此，术前抗胆碱药应用要足够，插管前应吸净口咽部分泌物，或可将吸痰管置入口腔内或食道口持续吸引。此外，助手托起患者下颌，使后坠的舌根抬离咽部，有助于进镜及视野清晰。可视喉镜镜片前端与镜柄约成60°角，镜片的设计曲线和角度较之Macintosh直接喉镜更符合东方人的口咽解剖曲线，可更方便地暴露声门[7]。其气管插管成功的关键在于插管前将气管导管前端适当塑形，使之与该喉镜片前端的角度相适应。插管时应注意喉镜镜片置入深度，过浅或过深均不利于导管送入。合适的深度是将声门定位在屏幕视野的正中位置，并将杓状软骨间裂隙置于视野的下半象限，会厌置于视野的上半象限。可视喉镜插管失败的常见原因是气管导管前端抵住气管前壁而无法置入，此时可将管芯退出2或3 cm，患者头部前屈体位下边旋转边推送气管导管，往往可以成功。此外，助手按压患者甲状软骨及调整气管导管弯曲度有助于气管导管置入气管。明视插管软镜与可视喉镜气管插管对肥胖患者血流动力学及应激反应的影响，有待进一步探讨。

综上所述，明视插管软镜和可视喉镜均适用于肥胖患者气管插管，具有声门暴露良好、插管快速、成功率高和并发症少等优点。

[1] 刘俊杰, 赵俊. 现代麻醉学[M].第2版. 北京: 人民卫生出版社, 1997: 934-935.

[1] LIU J J, ZHAO J. Modern anesthesiology[M]. 2nd edition. Beijing: People’s Medical Publishing House, 1997: 934-935. Chinese

[2] 周愚, 王蔚, 乔瑞冬, 等. 初学者使用明视得可视软镜和纤维支气管镜气管插管的比较[J]. 临床麻醉学杂志, 2015, 31(1): 87-88.

[2] ZHOU Y, WANG W, QIAO R D, et al. Comparison of tracheal intubation with video intubationscope and fi beroptic bronchoscopy by beginners[J]. J Clin Anesthesiol, 2015, 31(1): 87-88. Chinese

[3] 蔡德辉, 陈守坚, 钟巧婵, 等. 不同方法使用明视插管软镜在气管插管中的应用体会[J]. 当代医学, 2015, 21(11): 24-25.

[3] CAI D H, CHEN S J, ZHONG Q C, et al. Application of video intubationscope in tracheal intubation via different methods[J]. Contemporary Medicine, 2015, 21(11): 24-25. Chinese

[4] 周愚, 王蔚, 乔瑞冬, 等. 使用可视插管软镜气管插管160例临床评价[J]. 现代医院, 2014, 14(5): 48-49.

[4] ZHOU Y, WANG W, QIAO R D, et al. Video intubationscope: a clinical evaluation of its effi cacy and safety of intubation in 160 patients with general anesthesia[J]. Modern Hospital, 2014, 14(5): 48-49. Chinese

[5] 卢增停, 涂泽华, 胡浩翔, 等. 咬嘴辅助下单人操作明视插管软镜经口气管插管的临床应用[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(6): 9-12.

[5] LU Z T, TU Z H, HU H X, et al. Single operation video intubationscope assisted by mouthpiece in orotracheal intubation[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(6): 9-12. Chinese

[6] 卢增停, 叶茜琳, 张康聪, 等. 明视插管软镜和Macintosh直接喉镜在颈椎制动患者气管插管中的比较[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(9): 25-29.

[6] LU Z T, YE Q L, ZHANG K C, et al. Comparison of tracheal intubations using video intubationscope and macintosh direct laryngoscope in patients with cervical spine immobilization[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(9): 25-29. Chinese

[7] 安宁, 陈敏, 刘萍, 等. HC可视喉镜、 GlideScope视频喉镜和Macintosh直接喉镜在颈椎制动患者气管插管中的比较[J]. 华中科技大学学报(医学版), 2013, 42(4): 405-408.

[7] AN N, CHEN M, LIU P, et al. Comparison of tracheal intubations using HC visual laryngoscope, glidescope video laryngoscope and macintosh direct laryngoscope in patients with cervical spine immobilization[J]. Acta Med Univ Sci Technol Huazhong, 2013, 42(4): 405-408. Chinese

[8] JUVIN P, LAVAUT E, DUPONT H, et al. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients[J]. Anesth Analg, 2003, 97(2): 595-600.

[9] EZRI T, SZMUK P, WARTERS D, et al. Tracheal intubation in obese patients[J]. Anesth Analg, 2004, 98(1): 272.

[10] KLUGER M T, THAM E J, COLEMAN N A, et al. Inadequate preoperative evaluation and preparation: a review of 197 reports from the Australian incident monitoring study[J]. Anaesthesia, 2000, 55(12): 1173-1178.

[11] ZHOU Y, WANG W, QIAO R D, et al. A new video portable intubationscope:a clinical evaluation of its efficacy and safety of intubation in patients with generaI anesthesia[J]. Forum of Anesthesia and Monitoring, 2012, 19(2): 151-153.

[12] 王海, 张苗芳. UE可视喉镜用于肥胖患者气管插管效果观察[J].浙江医学, 2013, 35(13): 1282-1283.

[12] WANG H, ZHANG M F. Observation on the effect of UE visual laryngoscope for tracheal intubation in obese patients[J]. Zhejiang Medical Journal, 2013, 35(13): 1282-1283. Chinese

[13] 彭建军, 黄亿华, 黄美红. 可视喉镜在肥胖病人气管插管中的应用[J]. 数理医药学杂志, 2013, 26(6): 716-717.

[13] PENG J J, HUANG Y H, HUANG M H. Application of video laryngoscope for tracheal intubation in obese patients[J]. Journal of Mathematical Medicine, 2013, 26(6): 716-717. Chinese

（吴静 编辑）

Comparison of tracheal intubation with video intubationscope and visual laryngoscope in obese patients

Zeng-ting Lu, Kang-cong Zhang, Ze-hua Tu, Qian-lin Ye, Hao-xiang Hu
(Department of Anesthesiology, Xiaolan Hospital affi liated to Southern Medical University, Zhongshan, Guangdong 528415, China)

Objective To compare the clinical effi cacy of orotracheal intubation with video intubationscope and visual laryngoscope in obese patients. Methods 60 ASA I or II obese patients, BMI ＞30 kg/m2, aged 22 ～ 60 years, underwent elective surgery requiring orotracheal intubation were randomly divided into two groups: the video intubationscope group (Group V) and the visual laryngoscope group (group K), 30 cases in each. Cormark-Lehane grade (C-L classification), tracheal intubation time, total intubation attempts, success rate of tracheal intubation and complications of tracheal intubation were recorded. Results Good glottic exposure view (C-L classifi cation) was achieved in the two groups (P ＞ 0.05), there were no signifi cant difference in tracheal intubation time, the total success rate and the one-time success rate of tracheal intubation between the V and K groups [(24.4 ± 11.6) s vs (22.3 ± 13.2) s, 100.0% vs 100.0%, 90.0% vs 86.7%] (P ＞ 0.05). There was no signifi cant difference in the complications of tracheal intubation between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusion Video intubationscope and visual laryngoscope are suitable for tracheal intubation in obese patients, and has an advantage of good glottis exposure view, rapid intubation, great successful rate and few complications.

intubation; intratracheal; video intubationscope; visual laryngoscope; obesity

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.009

1007-1989（2017）05-0039-05

2016-10-13

张康聪，E-mail：714962737@qq.com；Tel：18218097971