纳米炭在胃癌个体化淋巴结清扫术中的应用

陈柏庆 章健 张黎 梁军 张涛 裴俊烽 张前进 金冬春 傅江河 茅育蕾

纳米炭在胃癌个体化淋巴结清扫术中的应用

陈柏庆 章健 张黎 梁军 张涛 裴俊烽 张前进 金冬春 傅江河 茅育蕾

目的 探讨胃癌根治术中应用纳米炭作为示踪剂指导个体化淋巴结清扫的可行性和临床效果。方法 回顾性分析术中注射纳米炭行胃癌D2（部分D2+）根治术的111例患者围术期资料（研究组），取同期未应用纳米炭示踪行常规胃癌D2（部分D2+）根治术的106例患者作为对照组，比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、清扫淋巴结个数并详细分组（N1、N2、部分N3淋巴结）、转移淋巴结个数。结果 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较均无统计学差异（均P＜0.05）。两组患者术中清扫的淋巴结情况比较，除外N1淋巴结，研究组患者清扫、转移淋巴结，N2、部分N3淋巴结，微小N1、N2、部分N3淋巴结个数均大于对照组（均P＜0.05）。结论 在胃癌根治术中应用纳米炭示踪剂简单、可行，可指导个体化淋巴结的清扫范围，增加转移淋巴结检出率，利于临床作出准确的肿瘤分期，指导术后化疗方案的制定。

纳米炭 胃肿瘤 淋巴示踪剂 手术

胃癌是国民常见的恶性肿瘤，发病率和病死率均居消化道肿瘤首位。D2根治术是治疗胃癌最经典的术式，包括充分切除患癌脏器、彻底清扫区域淋巴结、完全杀灭腹腔脱落肿瘤细胞[1]。淋巴转移是胃癌的主要扩散、转移途径，是影响患者术后生存率的重要因素。研究显示，胃癌患者术后生存率与肿瘤淋巴结转移数量呈负相关[2]；病理学检查提示胃癌转移阴性的淋巴结仍有42.3%的概率存在微转移[3]。然而，临床上对于存在肿瘤微转移的淋巴结，术前检查不易发现，术中亦不易扪及，术后残留易成为复发的隐患。纳米炭作为第3代淋巴示踪剂，可对存在肿瘤转移的淋巴结染色（黑色），具有趋向性好、特异性高的优点，应用于胃癌手术中可提高转移淋巴结检出阳性率[4]。本研究采用在胃癌周围注射纳米炭的方法，观察淋巴结黑染及术中淋巴结清扫情况，评价纳米炭对胃癌个体化淋巴结清扫术的指导作用及其安全性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年1月至2016年3月在本院肿瘤外科行注射纳米炭示踪胃癌根治术的患者111例（研究组），均存在不同程度的腹痛、腹胀等消化道症状，术前均经胃镜检查及病理学活检确诊为胃癌，未行新辅助化疗，心、肺功能良好，能耐受手术；排除术前诊断及术中探查确诊胃癌分期为早期或T4b期者。胃癌TNM分期及淋巴结分组参照日本第4版胃癌治疗指南[5]。选取同期行未注射纳米炭示踪胃癌根治术的106例患者作为对照组。两组患者均接受同一团队医师手术操作。两组患者性别、年龄、胃癌TNM分期、术式比较均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者性别、年龄、胃癌TNM分期、术式比较

1.2 方法 研究组患者注射纳米炭示踪后行胃癌D2（部分D2+）根治术（根据病情需要行根治性远端胃大部切除或全胃切除），对照组患者行常规胃癌D2(部分D2+)根治术。研究组患者术中使用纳米炭混悬注射液（重庆莱美药业有限公司，50mg纳米炭/支）1支。使用方法：开腹暴露病灶，确定无腹膜、肝脏和其他腹腔脏器转移，将医用生物蛋白胶涂抹在肿瘤所在部位的浆膜面；在肿瘤周围（肉眼所见肿瘤与正常组织交界处）选择4～6个注射点，肿瘤直径＜3cm者选4点，≥3cm者选6点；用1ml注射器针头穿刺，在浆膜下潜行一段距离后再推注纳米炭，每点注射0.15～0.25ml，总量约1ml；为预防纳米炭渗漏，拔出针头时用干棉球轻压穿刺点，推注速度宜慢（1～3min完成），严禁注入血管。两组患者均术中常规行切缘快速冷冻病理学检查，切缘全部阴性。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者手术方式、手术时间、术中出血量、住院时间。（2）术中切除标本由手术医师协助病理科医师进行取材，挑拣淋巴结并详细分组（N1、N 2、部分N3淋巴结），先肉眼找出淋巴结及淋巴组织，再于显微镜下依据淋巴结包膜是否完整来判定镜下转移淋巴结个数并计量其直径大小；淋巴结直径2～ 3mm定义为微小淋巴结。（3）肉眼见淋巴结黑染为纳米炭示踪成功，比较两组患者淋巴结清扫个数及黑染淋巴结个数、黑染率；对清扫的黑染淋巴结行连续切片、免疫组化和病理学检测，观察肿瘤微转移（淋巴结直径2～ 3mm）情况；对清扫的未黑染淋巴结行常规HE染色病理学检测，观察肿瘤转移情况。（4）根据病理学检查结果记录肿瘤的病理学组织类型（Borrmann分型），显微镜下见淋巴窦组织细胞质内细微黑色素颗粒为染色淋巴结（示踪），根据病理学特点判断转移并计录部位和个数。（5）观察比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件；计量资料以表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以构成比表示，两组比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 研究组患者术中注射纳米炭后所见 见图1。

图1 研究组患者术中注射纳米炭后所见

由图1可见，研究组患者术中注射纳米炭后，即刻可见纳米炭进入3～4根小淋巴管，并逐渐向胃小弯及胃大弯引流。

2.2 两组患者手术方式、手术时间、术中出血量、住院时间比较 见表2。

由表2可见，两组患者手术方式、手术时间、术中出血量、住院时间比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.3 两组患者术中清扫的淋巴结情况比较 见表3。

由表3可见，两组患者术中清扫的淋巴结情况比较，除N1淋巴结外，研究组患者清扫、转移淋巴结，N2、部分N3淋巴结，微小N1、N2、部分N3淋巴结个数均大于对照组（均P＜0.05）。

2.3 研究组患者黑染淋巴结情况 研究组患者共清扫淋巴结3 327个，黑染淋巴结2 409个，黑染率72.40%；其中完全黑染淋巴结1 923个，占黑染淋巴结的79.83%，部分黑染淋巴结486个，占20.17%。完全黑染淋巴结中，N1淋巴结1 662个，占68.99%，N2淋巴结747个，占31.00%，显示N1淋巴结有较高的完全黑染率（P＜0.05）。研究组患者肿瘤转移淋巴结1 591个，其中黑染淋巴结986个，黑染率61.97%；微小淋巴结67个，占黑染淋巴结的6.80%。

表2 两组患者手术方式、手术时间、术中出血量、住院时间比较

表3 两组患者术中清扫的淋巴结情况比较（个）

图2 预实验曲线（a：扩增曲线；b：熔解曲线）

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 研究组1例患者术后3d发生十二指肠残端瘘，经再次手术后痊愈。两组其余患者术后均恢复，未发生吻合口瘘。

3 讨论

淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素之一，术中淋巴结的彻底清扫是提高手术质量、改善预后的关键。D2根治术是治疗胃癌的重要术式，但对于基层医院来说该手术难度相对较大，可能原因一是术者对胃癌淋巴转移没有感官上足够的认识；二是术者技术原因，怕引起术后并发症而对N3淋巴结清扫不彻底。笔者团队使用纳米炭黑染胃引流淋巴结，术中可以清楚显示胃周淋巴结的分布情况，便于分辨淋巴结与周围血管，利于保护血管和彻底清扫淋巴结，且能尽量避免术中切断黑染的淋巴管，降低肿瘤细胞逸漏到腹腔的风险[6]。本研究观察到研究组患者黑染淋巴结中，有67个淋巴结直径为2～3mm，且已有微转移。而这些淋巴结在常规的胃癌根治术中易被忽略，即使术中已清除也不易从标本中检出，影响临床对患者预后的判断。因而纳米炭对于提高淋巴结的清扫率及检出率有重要价值[7]。

肿瘤分期是决定患者预后的重要因素，淋巴结病理学检查的质量是保证肿瘤TNM分期准确性的前提。有报道称42.3%的常规病理学检查胃癌转移阴性的淋巴结仍有微转移存在[3,8]。研究组患者术中注射纳米炭后，淋巴结黑染清晰可见，黑染率达72.40%，说明纳米炭可有效地淋巴示踪，对彻底清扫淋巴结起到一定辅助作用，对患者肿瘤分期、制定术后化疗方案具有重要的临床意义[9]。

综上所述，在胃癌D2根治术中应用纳米炭示踪剂简单、可行，可指导个体化淋巴结的清扫范围，增加转移淋巴结检出率，利于临床作出准确的肿瘤分期，指导术后化疗方案的制定。

[1]陈鸿源,王亚楠,薛芳沁,等.腹腔镜下静脉输液针注射法纳米碳淋巴示踪技术在胃癌根治术中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2014,17 (5):457-460．

[2]Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatm ent guide lines 2014[J].Gastric Cancer,2016,19(6):622-641．

[3]KikuchiY,Tsuchiya A,Ando Y,et al．Imm unohistochem iealdetection of lym ph node m icroinvolvem ent in node-negative gastric cancer[J].Gastric Cancer O fficial Journal of the International Gastric Cancer Association&the Japanese Gastric Cancer Association,1999,2(3):173-178．

[4]Guo F,Mao X,Wang J,etal.Gem citabine adsorbed onto carbon partic les increases d rug concentrations at the injec tion site and in the regional lym ph nodes in an animal experim ent and a c linical study[J].J IntMed Res,2011,39(6):2217-2227.

[5]JGCA.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014[J]. Gastric Cancer,2016,6(24):110-112.

[6]张志栋,刘庆伟,李勇,等.纳米炭在局部进展期胃癌术前化疗后淋巴结检获中的应用价值[J].中国全科医学,2016,19(2):179-184.

[7]刘江文,仝德峰,牛建华,等.进展期胃癌以术中淋巴显影D2根治术[J].中华普通外科杂志,2011,26(8):655-658.

[8]刘汇明,马荣梅,丁洪华,等.纳米炭在胃癌根治术中的临床应用价值[J].中国现代普通外科进展,2014,17(3):229-230．

[9]KikuchiY,Tsuchiya A,Ando Y,et al.Imm unohistochem iealdetection of lymph node m icroinvo lvem ent in node-negative gastriccancer[J].Gastric Cancer,1999,2(3):173-178．

Application of nano-carbon particle as trace agent for dissection of metastatic lymph nodes in gastric cancer patients

CHEN Baiqing,

ZHANG Jian，ZHANG Li，et al.Department of Surgical Oncology,Affiliated Hospital of Shaoxing University，Shaoxing 312000，China

Objective To investigate the feasibility and c linicaleffectof the app lication ofnano-carbon partic le as a trace agent in rad icalgastrectom y for gastric cancer. Methods The c linical data of 111 patients w ith gastric cancer undergoing D2 (D2+)rad icalgastrectomy w ith intraoperative injection of nano-carbon partic les(study group)and 106 patients undergoing D2 (D2+)radical resection w ithout injection of nano-carbon partic les(control g roup)were retrospec tively analyzed.The operation time,intraoperative b lood loss,hosp italization time,dissected lymph node number(N1,N2,partialN3 lymph node)and metastatic lymph node numberwere compared between two g roups. Results There was no significant difference in operation time,b lood loss and hosp italization time between the two g roups(P＜0.05).The number of d issected and metastatic lym ph nodes in study g roup was significantly higher than that of control g roup,excep t N1 lymph nodes(P＜0.05). Conclusion The intraoperative app lication of nano-carbon partic le is sim p le and feasib le for guid ing the dissection of ind ividual lymph nodes,which can increase the detection rate of lymph node metastasis,and is beneficial to accurate c linical staging and postoperative chemotherapy.

Nano-carbon partic le Stomach neop lasm s Lymphatic tracer Operation

2016-05-09）

（本文编辑：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2016-656

浙江省教育厅科研计划项目（Y201226061）；绍兴市科技局科研计划项目（2013D10043）；浙江省医学会临床科研项目(2013ZYC-B)；浙江省医药卫生技术成果项目（2017ZH 024）

312000绍兴文理学院附属医院肿瘤外科（陈柏庆、章健、梁军、张涛、裴俊烽、张前进、金冬春），病理科（张黎、傅江河、茅育蕾）

陈柏庆，E-mail：cbqsnake@126.com