容易漏诊的胃结石1例及诊治体会

沈金根++蒋群宁

【关键词】漏诊；胃结石；诊治体会

【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.31.0.01

1 病历资料

患者，女性，32岁，因“上腹痛3 d”入院。患者3 d前在晚餐后约2 h出现上腹阵发性疼痛，能忍，无放射痛，进食加重，感恶心无呕吐，无腹泻，无发热畏寒。当夜就诊，查血常规、C反应蛋白、血清淀粉酶、尿常规未见异常，考虑“胃肠炎”，予雷贝拉唑、曲美布丁、胃苏颗粒治疗。次日查肝胆胰脾B超未见异常，服上述药物2天，症状不缓解反而加重。第3天行胃镜见胃腔内一大小约4.5×4.0 cm胃结石（见图1），胃角見一大小约1.5×1.0 cm溃疡，白苔，周边黏膜充血、水肿（见图2），用透明帽+圈套器+网篮反复多次套取取石，最后胃腔内残留少量碎石，取石后食管及胃黏膜无损伤。术后诊断：1、胃结石（取石术后）；2、胃角溃疡。追问病史，患者发病当天晚餐前空腹进食3个柿子。入院查血常规、肝功能、肾功能均未见异常，大便OB阳性，予禁食、制酸、补液等治疗，患者未再出现上腹痛等症状。1周后复查胃镜胃腔内未见残留结石，胃角见一大小约1.0×0.8 cm溃疡，白苔，周边黏膜充血、水肿减轻，病理诊断：（胃角）黏膜慢性重度浅表性炎。

2 讨 论

胃结石是一种胃内异物，是人摄入动物或植物成分在胃内潴留而形成的团块，按性质分为植物性结石和毛发性结石，前者多见，北方秋季柿子、大枣、山楂成熟时好发，南方少见。胃结石以胃柿石最多见，柿子含有丰富的鞣酸，在胃酸的作用下与胃黏液蛋白结合形成不溶于水的鞣酸蛋白，再与果皮、果核、植物纤维等混合形成胃结石。胃动力障碍、胃切除术后特别是迷走神经切断术后容易发生胃结石[1]。胃结石在胃腔内移动，因机械摩擦导致黏膜受损后易并发糜烂、溃疡，在幽门口嵌顿时可引起幽门梗阻，表现为上腹剧痛，其可继发消化性溃疡、消化道出血、梗阻、穿孔等并发症，故需进行早期诊治。本例患者首诊按胃肠炎处理效果不佳，后经胃镜检查证实为胃结石且并有胃角溃疡，追问病史患者在空腹进食柿子后发病。在我江南地区少有胃结石的报道，如不详细询问病史，胃结石很容易漏诊。

胃结石的治疗主要包括内镜下治疗、药物治疗、外科治疗。随着内镜技术的发展，胃镜下治疗已成为主要方法，综合文献报道[2]以机械碎石最多，主要应用专用或非专用的器械，采用抓、切、割、捣等物理方法碎石，再配合网篮取石或药物溶石，使结石消除。专用器械为专门设计的胃结石切割器，其治疗效果好、成功率高，但费用高，基层医院难以普及。非专用器械包括常见的活检钳、异物钳、鳄鱼嘴钳及圈套器等，其优点是以上器械是内镜常规配件，费用便宜，缺点是效果有限且易耗损，对质地较硬的结石，可能无效。本例患者发病3天，胃结石较为新鲜，质地不硬，故采用圈套器反复机械切割后容易切割成小碎石，再用网篮取净。内镜下取石虽然效果显著，但取石时间往往较长，对老幼体弱或耐受性差的患者将难以承受，在网篮取石时内镜反复通过咽喉部，有结石误入气管造成窒息风险，故笔者认为有必要在气管插管麻醉下取石，其安全性将大大提高，但其注意事项、并发症等仍需我们进一步探讨[3]。

药物治疗多在内镜取石后进行，无特殊药物，主要包括质子泵抑制剂、碳酸氢钠、中药等。药物治疗非常必须，因为一方面内镜下取石后碎石容易再次结合形成胃结石，另一方面胃结石往往造成胃黏膜不同程度损伤。本例患者并发胃角溃疡，取石后需按胃溃疡治疗。自从Ladas首次报道使用可口可乐治疗植物性结石获得成功后，可口可乐治疗胃结石陆续被同行学者接受并认可。我国在2009年有学者首次报道可口可乐溶解植物性胃结石，把它作为植物性胃结石的常规方法，所有病例均获得了成功[4]，但随后该学者又报道可口可乐治疗胃结石致肠梗阻的案例，提出对于胃腔内存在大量胃结石的患者，需评估可口可乐的疗效与风险比，可考虑是否应该直接取石[5]。

随着内镜下治疗胃结石技术的成熟以及配合药物治疗效果显著，外科手术已经逐渐被取代。但值得注意的是，当胃结石并有消化道大出血、梗阻、穿孔等危急情况时，仍应积极、及时的手术治疗，以免延误病情。

胃结石在低发地区容易漏诊，有进食柿子、大枣、山楂的病史是诊断该病的有力线索，确诊有赖胃镜检查，内镜下取石是治疗该病的主要方法，取石后需常规药物治疗，在胃结石并有消化道大出血、梗阻、穿孔时需积极、及时手术治疗。胃结石如能得到早期诊治，则预后良好。

参考文献

[1] 李红梅.胃石症的成因与诊治（416例文献复习）[J].临床误诊误治，2009，22（增刊）：43-44.

[2] 段长农，许 刚.国内胃结石治疗进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（8）：778-781.

[3] 秦健斌，付唆林，杨铁一.32例胃石症的无痛胃镜治疗体会[J].实用临床医学，2010，11（10）：46.

[4] 袁 捷，余汉濠，张予蜀，等.可口可乐溶解植物性胃石并文献复习[J].中华消化杂志，2009，29（9）：574-575.

[5] 张丹丹，张 丽，袁 捷.可口可乐治疗胃石症致肠梗阻二例[J].中华消化内镜杂志，2013，20（7）：411.

本文编辑：刘帅帅