剖宫产取胎时间对新生儿脐动脉血气分析的影响

平永美　郑江美　蓝丽霞　杜晓东

[摘要] 目的 探討剖宫产取胎时间的影响因素及取胎时间对新生儿脐动脉血气分析的影响。 方法 选择2014年4月～2016年4月择期剖宫产手术的469例产妇，采用COX风险比例回归分析产妇的年龄、孕周、体重指数、切口方向、胎头入盆情况、胎位、有无瘢痕子宫及新生儿体重各因素对取胎时间的影响；进一步分析取胎时间与新生儿脐动脉各血气参数的相关关系，比较取胎时间对脐动脉血气参数的影响。 结果 （1）体重指数（BMI）≥30[风险函数（HR）=1.75，95%可信区间（95%CI）1.35～2.27]、瘢痕子宫（HR=1.26，95%CI 1.01～1.56）、异常胎位（HR=1.55，95%CI 1.19～2.01）、巨大儿（HR=1.94，95%CI 1.48～2.55）是延长取胎时间的主要因素；（2）取胎时间与新生儿脐动脉血气值pH、PO2、BE负相关（r=-0.61，P<0.01；r=-0.25，P<0.05；r=-0.36，P<0.05），与PCO2、Lac正相关（r=0.43，P<0.01；r=0.52，P<0.01）；（3）随着取胎时间延长，脐动脉pH≤7.10、pH≤7.20、PO2≤14.0 mmHg、PCO2≥65 mmHg、BE≤ -8 mmol/L及Lac≥8 mmol/L的发生率增加（P<0.01）；（4）与取胎时间≤120 s相比，取胎时间>120 s明显增加新生儿脐动脉pH≤7.10（RR=1.10，95%CI 1.01～1.18）和pH≤7.20的危险度（RR=1.72，95%CI 1.38～2.15）。 结论 剖宫产取胎时间是影响新生儿脐动脉血气分析的重要因素之一，取胎时间延长，新生儿呼吸性酸中毒发生率明显增加；而产妇BMI≥30、瘢痕子宫、异常胎位及巨大儿是影响取胎时间的主要因素。

[关键词] 取胎时间；新生儿；脐动脉；血气分析；剖宫产

[中图分类号] R614；R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）13-0011-04

[Abstract] Objective To study the influencing factors of cesarean section delivery time and the effect of delivery time on blood gas analysis of umbilical artery in neonates. Methods 469 puerpera receiving selective cesaren section from April 2014 to April 2016 were selected. The effects of factors such as age of puerpera， gestational age， body mass index， incision direction， fetal head engagement， fetal position， scarring uterus and neonatal body weight on delivery time were analyzed by COX risk ratio regression analysis； the relationship between delivery time and blood gas parameters of neonatal umbilical artery was further analyzed. The effect of delivery time on blood gas parameters of umbilical artery was compared. Results （1）Body mass index（BMI）≥30 [Risk function （HR）=1.75， 95% confidence interval （95% CI） 1.35-2.27]， scar uterus （HR=1.26， 95% CI 1.01-1.56）， abnormal fetal position （HR=1.55， 95% CI 1.19-2.01）， and macrosomia （HR=1.94， 95% CI 1.48-2.55） were the main factors of extending the delivery time； （2） Delivery time was negatively correlated with blood gas parameters of neonatal umbilical artery pH， PO2 and BE（r=-0.61， P<0.01； r=-0.25， P<0.05； r=-0.36， P<0.05）， and the delivery time was positively correlated with PCO2 and Lac（r=0.43， P<0.01； r=0.52， P<0.01）； （3）With the extension of delivery time， the incidence rate of umbilical artery pH≤7.10， pH≤7.20， PO2≤14.0 mmHg， PCO2≥65 mmHg， BE≤-8 mmol/L and Lac≥8 mmol/L was increased（P<0.01）； （4）Compared with the delivery time≤120 s， delivery time>120 s significantly increased the risk degree of pH≤7.10（RR=1.10， 95%CI 1.01-1.18） and pH≤7.20（RR=1.72， 95%CI 1.38-2.15） of neonatal umbilical artery. Conclusion Cesarean section delivery time is one of the important factors influencing the blood gas analysis of umbilical artery in neonates. The delivery time is significantly prolonged， and the incidence rate of neonatal respiratory acidosis is significantly increased； maternal BMI≥30， scar uterus， abnormal fetal position and macrosomia are the main factors affecting the delivery time.

[Key words] Delivery time； Neonates； Umbilical artery； Blood gas analysis； Cesarean section

近年来，剖宫产率不断攀升，已经引起全球的广泛关注[1]，而高剖宫产率并未给新生儿发病率、死亡率带来实质性的下降，剖宫产相关的新生儿并发症发生率仍约1%～3%[2]，剖宫产新生儿的肺部并发症及NICU入住率明显高于自然分娩新生儿[3]。剖宫产手术过程中切开子宫至胎儿娩出这段取胎时间（UID）是最为关键的时刻。研究证实子宫切开、挤压子宫及宫内操作时间过长均会引起胎盘供血减少，可能导致新生儿缺血缺氧[4]。新生儿脐动脉血气被公认为是评价新生儿出生时氧合及酸碱状态最为可靠的指标[5]，也是诊断围产期窒息的重要指标之一[6]。然而目前国内外关于取胎时间对新生儿脐动脉血气影响的研究较少报道。本研究旨在探讨剖宫产取胎时间的影响因素及取胎时间对新生儿脐动脉血气的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年4月～2016年4月在我院硬膜外神经阻滞下择期剖宫产手术的500例产妇，年龄18～46岁、孕周37～42周、ASA Ⅰ或Ⅱ级，血红蛋白>100 g/L；肝肾功能正常，无心肺疾病史；术前血电解质、血气和血乳酸值均正常，胎膜未破，产前均无胎儿宫内窘迫，术前胎心监护检查为反应型，胎盘均无异常，无脐带绕颈。本研究经我院医学伦理委员会审查批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2方法

入手术室后，常规心电、无创血压及SpO2监护。麻醉选择连续硬膜外神经阻滞，左侧卧位，穿刺间隙选择L1～2，局麻药采用2%利多卡因5 mL首次负荷推注，5 min后无不良反应，后续推注0.5%罗哌卡因（9.57±2.35）mL，控制感觉平面在T6～T8以下。术中垫高右腰臀部保持左倾30°体位，以防仰卧位低血压综合征。如出现低血压（收缩压<13.33 kPa），给予去氧肾上腺素升高血压。胎儿娩出前不吸氧。麻醉效果欠佳、血标本中混有气泡及有凝血现象者不纳入本研究。新生儿出生后立即在脐带的近新生儿端和近胎盘端分别用止血钳夹闭脐带，间隔20～30 cm，将这段脐带中的脐动脉血用雷度米特专用采血针Pico70抽取2 mL，5 min内立即送检。

1.3观察指标

记录孕妇年龄、孕周、体重指数（BMI）、胎产位、切口方向类型、有无瘢痕子宫；记录取胎时间即从术者切开子宫肌层后徒手进入宫腔开始计时至胎儿取出夹闭脐带的时间。采用GEM Premier 3000全自动血气分析仪检测脐动脉血pH、PO2、PCO2、BE、Lac。血气诊断标准：pH≤7.20、PO2≤14.0 mmHg、PCO2≥65 mmHg、BE≤-8 mmol/L及Lac≥8 mmol/L为异常[7]；同时记录新生儿1 min及5 min Apgar评分，测量新生儿体重。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行统计处理，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位数）表示；计数资料以百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率检验，两者之间的相关性采用Pearson相关分析，相对危险度采用交叉表法比较；采用COX风险比例回归探讨影响取胎时间的风险因素；分析结果以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究纳入500例产妇，其中23例产妇因麻醉效果欠佳、8例产妇因脐动脉血气标本不足或未及时送检剔除入选，最终纳入研究469例产妇。产妇年龄（28.8±5.0）岁，孕周37～42周；初产妇341例（72.71%），瘢痕子宫产妇128例（27.29%）；肥胖产妇（体重指数BMI≥30）84例（17.91%），切口方向：横切口277例（59.06%），纵切口192例（40.94%）；胎头入盆情况：胎头已入盆170例（36.25%），胎头未入盆299例（63.75%）；胎位：正常胎位400例（85.29%），異常胎位（包括臀位、横位等）69例（14.71%）；新生儿出生体重：正常体重儿395例（84.22%），巨大儿（≥4000 g）74例（15.78%）（表1）。

2.2 剖宫产取胎时间的影响因素

剖宫产取胎的中位时间为45.2 s（四分位数35.4～57.1 s）。可能影响剖宫产取胎时间的因素有产妇的年龄、孕周、体重指数、切口方向、胎头入盆情况、胎位、有无瘢痕子宫及新生儿体重，纳入COX风险比例回归结果显示：产妇体重指数、胎位、有无瘢痕子宫及新生儿体重明显影响剖宫产取胎时间；BMI≥30 kg/m2（HR=1.75，95%CI 1.35～2.27）、瘢痕子宫（HR=1.26，95%CI 1.01～1.56）、异常胎位（HR=1.55，95%CI 1.19～2.01）、巨大儿（HR=1.94，95%CI 1.48～2.55）均明显延长取胎的时间，差异均具有统计学意义（P<0.05）。而产妇的年龄、切口方向及胎头入盆情况对取胎时间无明显影响（表2）。

2.3 取胎时间与各血气值的相关关系

取胎时间与新生儿脐动脉血气值pH、PO2、BE负相关（r=-0.61，P<0.01；r=-0.25，P<0.05；r=-0.36，P<0.05），与PCO2、Lac正相关（r=0.43，P<0.01；r=0.52，P<0.01）（表3）。

2.4 取胎时间每递增60秒对脐动脉血气各参数的影响

随着取胎时间延长，脐动脉pH≤7.10、pH≤7.20、PO2≤14.0 mmHg、PCO2≥65 mmHg、BE≤-8 mmol/L及Lac≥8 mmol/L的发生率增加，差异均具有统计学意义（P<0.01）（表4）。

2.5取胎时间≤120 s和>120 s新生儿发生酸血症风险比较

与取胎时间≤120 s相比，取胎时间>120 s明显增加新生儿脐动脉pH≤7.10的发生率（RR=1.10，95%CI 1.01～1.18）；同样，取胎时间>120 s明显增加新生儿脐动脉pH≤7.20的危险度（RR=1.72，95%CI 1.38～2.15）（表5）。

3 讨论

本文研究结果显示产妇BMI≥30 kg/m2、瘢痕子宫、异常胎位及巨大儿因素明显延长剖宫产取胎的时间，而产妇的年龄、切口的方向及胎头入盆情况对取胎时间无明显影响。Pearson等[8]研究显示BMI≥30 kg/m2、瘢痕子宫等因素增加切皮到胎儿取出的时间。Girsen[9]和Edwards等[10]研究也发现体重指数升高增加切皮到胎儿取出的时间。Maayan-Metzger[11]和Spain等[12]研究发现新生儿出生体重过重也明显增加剖宫产的取胎时间。Luthra等[13]也发现子宫的切口方向对取胎时间及新生儿的结果没有明显影响。这些研究结果与本研究的结果相一致。Doherty等[14]认为影响剖宫产时间的因素可分为可变和不可变因素。产妇的年龄、孕周、体重指数、切口方向、胎头入盆情况、胎位、有无瘢痕子宫及新生儿体重均为不可变因素，而手术医生的技术是直接影响手术时间的一种可变因素。本研究控制可变因素，研究数据均取自同一手术组产妇，同时，本研究还对不可变因素制定了严格的纳入标准，增加实验的可靠性。

本研究结果显示取胎时间与新生儿脐动脉血气值pH、PO2、BE呈负相关，与PCO2、Lac呈正相关；随着取胎时间延长，新生儿呼吸性酸中毒、低氧血症及高乳酸血症的发生率明显增加。本研究结果还显示取胎时间>120 s明显增加新生儿脐动脉pH≤7.10和pH≤7.20的危险度。Datta[15]和Bader等[16]研究显示取胎时间超过180 s与新生儿酸血症及低Apger评分相关；赵宏等[17]研究显示：取胎时间超过150 s与新生儿脐动脉、脐静脉酸血症、低氧及高二氧化碳明显相关。这些研究结果与本研究的结果相一致。然而，Khaw等[18]研究显示取胎时间超过180 s并不增加新生儿酸血症及低Apger评分的发生率；Spain等[12]研究也显示剖宫产取胎时间与新生儿低氧血症相关并发症发生率及脐动脉血气值异常无明显相关。这些研究结果与本研究结果有差异，可能的原因是：（1）入选的标准不同，除了取胎时间外，产妇和胎儿的状态、麻醉方法以及手术医生技术等都可影响新生儿酸血症的发生率。（2）对新生儿酸中毒的诊断标准不同也对研究结果的差异产生影响。Spain等[12]研究采用的标准为pH≤7.0，而本研究采用pH≤7.20的标准。（3）产妇术前的吸氧干预及低血压处理的不同也影响研究结果。Khaw等[18]研究均采用不同浓度的吸氧处理，而本研究术前不吸氧。本研究采用大样本、前瞻性研究，严格控制实验标准，结果更接近于临床。

剖宫产取胎时间延长，增加新生儿酸血症发生率的机制不清，可能的原因是：（1）剖宫产宫内操作直接影响子宫胎盘及脐带循环，减少胎儿血供[4]；（2）宮内操作刺激胎儿引起一系列应激反应，氧耗增加，误吸羊水等，导致缺氧的发生[19]；（3）腹部操作压迫孕妇下腔静脉及腹主动脉，引起子宫胎盘血供灌注减少。

综上所述，剖宫产取胎时间是影响新生儿脐动脉血气的重要因素之一，取胎时间延长，新生儿呼吸性酸中毒、低氧血症及高乳酸血症的发生率明显增加；而产妇BMI≥30 kg/m2、瘢痕子宫、异常胎位及巨大儿是影响取胎时间的主要因素。因此，对此类产妇更应作好新生儿复苏的准备，提高手术技巧，尽量避免取胎时间超过120 s，对提高新生儿安全性具有重要意义。

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（收稿日期：2017-02-21）