四逆汤妇科病临证治验案报道

林雯

【摘要】四逆汤出自张仲景《伤寒杂病论·辨少阴病脉证并治》，由甘草、附子、干姜三味药组成，乃仲景为少阴寒化证所设，具有回阳救逆之功效，主要用于少阴病阴盛阳虚、四肢厥逆之证。笔者临床以此方治疗妇科疾病辨证属阳虚内寒证者效果良好，兹举验案数则报道如下。

【关键词】四逆汤；妇科病；临床应用

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）10-0086-02

Abstract：

Keywords：

四逆汤，源于张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》[1]，由甘草、干姜、附子三味药组成，乃仲景为少阴寒化证所设，具有回阳救逆之功效。郑钦安解释说：“四逆汤一方，乃回阳之主方也。……仲景深通造化之微，知附子之力能补先天欲绝之火种，用之以为君。又虑群阴阻塞，不能直入根蒂，故佐以干姜之辛温而散，以为前驱，荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而性命立复，故曰回阳。阳气既回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气，缓者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。此方胡可忽视哉？” [2]故本方的临床上应用广泛，且疗效确切。笔者运用四逆汤治疗妇科疾病辨证属阳虚内寒证者效果良好，现将临床应用情况报道如下。

1绝经前后诸证

施某某，女，51岁，2015年9月11日初诊。刻下诉已绝经1年，自绝经后出现烘热汗出，烦躁，抑郁，背心痛，头冷痛，手足凉，易感冒，腰腿痛，四肢乏力，面色无华，失眠，纳差，返酸，舌尖痛。舌质淡胖边有齿痕，苔薄白根部厚腻，脉沉细。中医诊断：绝经前后诸证（阳虚内寒、脾肾阳虚），治宜温阳祛寒，健脾除湿。方用四逆汤加减。处方：淡附片（07/6g×12袋，广东一方制药颗粒剂），干姜20g，桂枝20g，吴茱萸10g，陈皮10g，茯苓15g，炒白术15g，远志10g，龟板20g（先煎），甘草10g。连服3剂，烘热汗出减少，怕冷改善，饮食稍增，仍感烦躁、抑郁、背心痛、腰腿痛、舌尖痛，舌质淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细。上方加柴胡8g，杜仲10g，续断10g，郁金10g。继服5剂，烘热汗出减少，感烦躁、抑郁改善，怕冷减轻、偶感背心痛。守方再服5剂，烘热汗出已无，但仍时感烦躁、抑郁，自服药后已不易感冒，腰腿痛减轻，眠稍好，纳稍增，舌质淡稍胖，边齿痕减少，苔薄白，脉沉细。守方再服15剂，诸症悉减。

按语：本例患者起初因绝经后出现烘热汗出、烦燥、抑郁，曾至多处就诊。观其病历多诊为阴虚火旺型，故过用滋阴类药物，而致损伤阳气，出现头冷痛、手足凉、易感冒、乏力、舌质淡胖、边有齿痕，脉沉细等阳虚内寒的表现。本方用大辛大热之附子以温发阳气、祛散寒邪。桂枝可发表解肌、温经通脉。干姜可温中散寒，降逆和胃。用炒白术、茯苓以健脾除湿，吴茱萸、柴胡、郁金以暖肝温胃、疏肝解郁。诸药合用可扶先天真阳，温少阴之气，逐在里之寒而诸症悉除。

2盆腔炎性疾病

马某，女，29岁，2015年3月14日就诊。自诉下腹冷痛，腰酸，白带量中等，色白，无异味。唇色淡白，易怒，乏力，纳差，眠差，二便调。舌质淡胖边有齿痕，苔白腻，脉沉细。患者平素月经规律。末次月经2015年3月2日。今日于外院行阴道B超检查，结果显示：子宫前位，大小50cm×48cm×37cm，肌层回声均匀，内膜厚06cm，右侧附件区可探及一管状无回声区，大小约28cm×107cm，周边无血流信号，为右侧输卵管积液可能。外院建议行右侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。因患者既往已行3次剖腹术，故拒绝再次手术治疗，故至我院寻求中医治疗。妇检：外阴婚型；阴道畅，内有中等量白色分泌物；宫颈轻度潮红；宫体前位，大小正常，质软，活动度差，有轻度压痛；右侧附件可触及一大小约2cm×10cm条状物，与周围组织有粘连，活动度差，触痛明显；左侧附件无异常。中医诊断：慢性盆腔炎（阳虚内寒、湿邪阻滞），治宜温阳散寒，利湿止痛。方用四逆汤加减。处方：淡附片（07/6g×12袋），干姜20g，桂枝20g，杜仲15g，续断20g，大血藤15g，败酱草30g，元胡10g，川楝子10g，远志10g，益智仁10g，吴茱萸10g，甘草10g。连服5剂，下腹冷痛及腰酸明显改善，仍感眠差，舌质淡胖边齿痕减轻，苔薄白，脉沉细。上方加茯神10g，艾叶10g。继服10剂，下腹痛已消失，无腰酸，舌质淡红，苔薄白，脉沉。4月19日行阴道B超复查，结果示：右侧附件区可探及一管状无回声区，大小约29cm×41cm，周边无血流信号，为右侧输卵管积液可能。比较之前检查管状无回声区已明显缩小。守方再服15剂，管状无回声区已消失。其后跟踪随访半年，未再复发。

按语：患者曾因剖宫产、宫外孕、盆腔粘连先后三次行剖腹术，并长期使用抗生素、输液及内服清热利湿等中药导致医源性损伤阳气。本证用四逆汤温养阳气、祛散寒邪。方中吴茱萸、元胡、川楝子疏肝止痛，桂枝温经通脉，大血藤、败酱草可消痈排脓、祛瘀止痛。通过使用四逆汤扶助阳气，增强抗御外邪能力，达到治愈疾病的目的。

3月经后期、月经过少

李某某，女，32岁，2015年5月24日就诊。自诉平素月经60～90d一行，经期2～4d，末次月经2015年5月17日，月经量少（用卫生巾3～4块），色暗红，無血块，无经行腹痛，无经前乳房胀痛。经前及行经期怕冷，手足凉，易感冒，乏力，头晕，面色无华，唇色淡白，小便频，腰酸痛，舌质淡胖边有齿痕，苔白根部腻，脉沉细。中医诊断：月经后期、月经量少（阳虚内寒、脾肾阳虚），治宜温阳祛寒，温肾健脾。方用四逆汤加减。处方：淡附片（07/6g×12袋），干姜20g，麻黄8g，细辛6g，桂枝20g，炒白术15g，茯苓15g，陈皮10g，桑寄生10g，杜仲10g，黄芪30g，甘草10g。连服5剂，乏力、头晕、怕冷改善，小便次数减少，仍感腰酸痛，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。上方加吴茱萸10g，继服10剂，服药期间于2015年7月1日行经，经量较前稍增，色暗红，无痛经。经前及行经期怕冷、手足冷明显减轻，乏力、头晕缓解，自服药后已不易感冒，舌质淡稍胖，边齿痕减轻，苔薄白，脉沉。守方再服10剂，诸症消失。随访半年，患者月经周期及经量均正常。

按语：对于“月经后期”现代医学多使用“黃体酮胶丸”进行治疗。而中医学则认为月经后期、月经过少多由精亏血少或邪气阻滞，或寒凝瘀阻，冲任气血不足，血海不能按时满溢或满溢不多而致[3]。本例患者由于素体阳气不足，阴寒内盛，脏腑虚寒，气血生化不足，气虚血少，冲任不能按时满溢，而出现月经后期、经量过少。阳虚则肾气不足，外府失养，故腰酸无力。阳气不布，故面色无华、唇色淡白。膀胱有寒，失于温煦，故小便频。本证用四逆汤可温补阳气，祛散寒邪。用麻黄、细辛可助阳达表，炒白术、茯苓可健脾除湿。全方共凑温阳祛寒，温肾健脾之功。

4崩漏

付某，女，46岁，2015年8月25日就诊。自诉阴道不规则流血3个月余，量时多时少，腰酸痛，小腹冷痛，头晕，乏力，纳眠尚可。舌质淡胖夹青边有齿痕，苔白腻，脉沉细。今日B超检查示：子宫前位，大小48cm×46cm×35cm，内膜05cm，余无异常。尿HCG示：（-）。患者平素月经28～32d一行，经期4～6d，经量中等，色暗红，无血块，无经行腹痛。中医诊断：崩漏（阳虚内寒证），治宜温阳散寒、止血。方用四逆汤加减。处方：淡附片（07/6g×12袋），干姜10g，艾叶炭15g，乌贼骨30g，茜草15g，败酱草30g，黄芪30g，杜仲15g，续断20g，甘草10g。连服3剂，阴道不规则流血明显减少，腰酸痛减轻，偶感小腹冷痛，乏力、头晕改善。舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。上方加小茴香10g。继服5剂，已无阴道流血，小腹冷痛消失，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。守方再服5剂，患者服药期间于9月29日正常行经，经期7天即净，经量中等，色暗红，夹少量血块，无痛经，无腰酸。经净3天后守方再服10剂，其后随访2个月，均未出现阴道不规则流血。

按语：阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”。前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。本病属常见病，常因崩与漏交替，因果相干，致使病变缠绵难愈，成为妇科疑难重症。其病机是冲任不固，不能制约经血。引起冲任不固的常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀[3]。本例患者因崩漏日久，气随血行，而致阳气脱失，出现腹冷痛、头晕、乏力，舌质淡胖夹青，边有齿痕，脉沉细等阳虚表现，故辨为阳虚内寒证。方用四逆汤加减，固护阳气，祛散寒邪，以达止血之功。

5小结

以上病例多是在临床中过度使用滋阴类、清热利湿类药物，或是长期使用抗生素、激素、输液等治疗方法，失治、误治以及祛邪过度而导致医源性损伤阳气。四逆汤是根据寒者热之的治疗原则而设，可治疗阳衰阴盛所致之证，此证非纯阳之品不能破阴气而复阳，故用附子大辛大热以壮肾阳、祛寒救逆。陈修园曰：“附子味辛性温，火性迅速无不到，故为回阳救逆之第一要药”。肾阳得复则一身之阳皆足。干姜温中散寒，可使脾阳得温。干姜与附子同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰。甘草补元气，通经脉，利血气，并能制姜附之猛峻。故笔者运用四逆汤治疗妇科疾病辨证属阳虚内寒证者取得良好的临床效果。

参考文献

[1]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社， 1999：194.

[2]傅文录.火神派方药临证指要[M].北京：学苑出版社，2009：70.

[3]马宝璋. 中医妇科学[M].上海：上海科学技术出版社， 1999：51，69.

（收稿日期：2017-03-25编辑：梁志庆）