周晓园教授辨治B细胞小淋巴细胞性淋巴瘤病例剖析

孙吕斌++曹芳 周晓园

【摘要】周晓园教授立足辨证，慢病守方，擅长中西医结合治疗肿瘤疾病，临床多使用汤剂，同时配合麝珠散等口服治疗。在减轻放化疗毒副作用、提高患者体能等方面，取得了较好疗效。

【关键词】B细胞小淋巴细胞性淋巴瘤；周晓园；验案

【中圖分类号】R249217【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）10-0081-03

Abstract：

Keywords：

周晓园教授医术精湛，医德高尚，业医40余年，学验俱丰，临证屡起沉疴，每获良效，擅长中西医结合治疗肿瘤，临床多使用汤剂，同时配合麝珠散等口服治疗。在减轻放化疗毒副作用、提高患者体能等方面，取得了较好疗效。笔者有幸跟随周晓园教授侍诊抄方，现对周老运用扶元化积汤、加味参苏饮等汤剂辨治B细胞小淋巴细胞性淋巴瘤的典型验案剖析如下，以飨同道。

1病案实录

患者赵某，女，64岁，2010年11月18日因“发现双侧颈部多发淋巴结肿大4个月”入住于山东省总队医院，行骨髓穿刺检查示：慢性淋巴细胞白血病。活检病理示：（左腹股沟淋巴结）B细胞小淋巴细胞性淋巴瘤。免疫组化：CD3点状少量阳性，CD45R0点状少量阳性及背景弱阳性，CD20+，CD79A+，BCL-2+，CD10-，CD23大部分弱阳性，CyclinD1-，KI67散在阳性，CD30-，遂分别于2010年11月27日、2010年12月19日、2011年01月11日、2011年02月11日行CHOP方案化疗4个周期，2013年11月25日行COP方案化疗1个周期，2013年12月24日行CHOP方案化疗1个周期，2014年09月10日患者出现右颌面部肿胀发红，疼痛，并进行性加重，行COP方案化疗1个周期，化疗结束后右侧颌面部肿胀消失。2014年10月03日左颌面部肿胀伴，伴发热，再次行CHOP方案化疗1个周期，2015年11月17日行COP方案化疗1个周期。既往史：2007年12月于齐鲁医院行CT示：右肺中叶周围型肺癌并纵隔淋巴结、腋窝淋巴结转移，2007年12月28日行手术，术后病理示：（右肺）高分化乳头状腺癌，术后未行放化疗。患者因化疗出现的副作用难以耐受，故来我院门诊求中药治疗。2015年12月4日初诊，现症见：贫血貌，全身乏力困倦，头晕沉，耳聋、耳鸣，右侧腋窝淋巴结肿大，左上肢肿胀，口腔溃疡，纳谷不馨，眠可，大便不畅，舌质淡胖，苔白，脉细。辨属癌毒弥漫，正气亏虚，饮邪内停，治宜扶正消瘤。组方：扶元化积汤（周晓园教授经验方：黄芪30g，党参15g，茯苓18g，陈皮12g，醋鸡内金9g，白术15g，甘草3g，砂仁12g，醋莪术12g，醋香附15g，麸炒枳壳15g），加当归9g，丹参9g，莲子心9g，竹叶12g，升麻6g，柴胡9g，黄连9g，浙贝12g，连翘12g，夏枯草12g。7剂水煎服，另服麝珠散2g，每日3次。服药期间，嘱：起居有时，忌生冷、油腻、辛辣之品，避风寒，畅情志。

2015年12月11日二诊；患者服上方后，右侧腋窝淋巴结肿大较前明显缩小，头晕减轻，左上肢肿胀较前减轻，口腔溃疡已瘥，纳较前好转，现症见：咳嗽，吐黑黏痰，流浊涕，眠一般，大便里急后重感，舌质淡胖，苔白，脉细。初治见效，继以前法治之，中药上方加石膏15g，细辛3g，白花蛇舌草15g。28剂水煎服，成药同前。

2016年01月08日三诊，患者右侧腋窝淋巴结肿大已不明显，左上肢肿胀明显减轻，头晕减轻，咳痰症状稍有，现症见：眠差，易醒，有时仅睡1～2h，纳差，大便里急后重，右眼流泪，舌红苔黄腻，脉细。周晓园教授以前法为基础，加养血安神之品，扶元化积汤加玫瑰花12g，焦山楂18g，重楼12g，酸枣仁30g，生龙骨、生牡蛎各30g，红花12g，珍珠母30g，合欢花12g，夜交藤15g，夏枯草15g，当归9g，升麻9g，柴胡6g，浙贝12g。共56剂，水煎服，成药同前。

2016年4月8日四诊，服上方后眠较前明显好转，能睡4～5h，咳痰减轻，大便排出稍有不畅，偶胸闷、胸痛，心慌，口鼻咽干燥，眠一般，舌质红，苔白，脉细。癌毒尚得控制，寒痰阻滞，胸阳不振，处方以扶元化积汤加薤白12g，瓜蒌12g，半夏9g，葛根18g，夏枯草12g，生龙骨、生牡蛎各30g，炒谷麦芽各30g。7剂，水煎服，成药同前。

2016年4月15日五诊：患者因家庭矛盾生气后颈部出现肿胀，纳少，眠差，大便排出稍有不爽，咳少量黄痰，舌红，苔薄黄，脉细。病机为肝气犯胃，气机郁滞，前方加入疏肝解郁、理气之品、加柴胡9g，薄荷9g，焦栀子12g，酸枣仁30g。7剂，水煎服，成药同前。

2016年4月22日六诊，患者外出受凉感冒，现乏力，双颈部仍肿大，面部红肿，自觉发烫，声音嘶哑，咳嗽有痰，难以咳出，眠差，大便排出较前通畅，舌红，苔黄，脉细数。患者素体脾肺气虚，内有痰湿，复感风寒，治以益气解表，理气化痰，组方：加味参苏饮（周晓国教授经验方：紫苏叶12g，葛根15g，陈皮12g，桔梗12g，枳壳12g，连翘12g，柴胡15g，蜜枇杷叶12g，浙贝12g，菊花12g，前胡12g，甘草6g，党参9g，川芎12g，北沙参15g，黄芩12g，石膏18g，瓜蒌12g），加徐长卿15g，双花18g，泽泻30g，红花12g，当归9g，猪苓30g，赤芍12g，车前子30g（包煎），三七粉3g（冲服）。14剂水煎服，麝珠散同前。

2016年5月6日七诊，患者服上方感冒已瘥，颈部肿胀稍有好转，面部浮肿消退，眠较前好转，面部虽红但灼热感已无，大便日2次，不成形，舌薄黄，脉细数。病机为脾失健运、运化失司，嘱上方加薏苡仁18g，山药24g，木香6g，黄连6g，枳壳6g，大黄6g。14剂水煎服，成药同前。

2016年5月20日八诊，面部红肿已消退，大便排出较前好转，舌质淡红，苔白，脉细。主病仍有肿瘤，继以扶正消癥治之，加大软坚散结之力，中药上方加夏枯草12g，生龙骨、生牡蛎各30g，荔枝核12g。28剂水煎服，成药同前。

2016年6月17日九诊，服上方后，现咳嗽，咳白色胶黏痰，上半身起红色皮疹，瘙痒，双下肢发凉，大便稍有里急后重，舌质红，苔白，脉细，病机为肺气不宣，皮毛失凑，方选加味参苏饮加双花12g，桑叶12g，红花12g，夏枯草15g，木香12g。14劑水煎服，成药同前。

2016年7月01日十诊，服上方后皮疹明显减少，但仍有瘙痒，咳痰明显减轻，里急后重感已不明显，眠一般，舌质红，苔薄白，脉细。加用清热解毒之品，上方加重楼12g，蛇舌草15g，半枝莲15g，徐长卿15g。14剂水煎服，成药同前。

2病例剖析

对肿瘤的治疗，周晓园教授认为应该在尽可能的情况下先行手术或介入治疗，再行放化疗，若过分强调化疗，则有些病人可能出现严重的副作用，甚至危及生命，所以此期间都可配合中医药治疗。周晓园教授认为中药作用有二：一是扶正抗癌延缓病情，二是减轻放化疗的副作用。此患者为B细胞小淋巴细胞性淋巴瘤并肺癌转移，行多周期化疗后的病例，周老认为对该病要全面评估，整体治疗。病因病机上，“邪之所凑，其气必虚”，《素问·评热病论》，首先是正气亏虚，外界邪毒乘虚侵犯，病情进一步发展，邪毒愈加旺盛，正气愈加受损，故周老治疗重点和主线是扶正抗癌，强调扶正与祛邪并用，扶正是前提和基础，在扶正的基础上适时、适度祛邪，方能把握肿瘤治疗的精髓。初证见正气亏虚，癌毒较甚，故重用黄芪、党参、白术之品益气扶正，用当归养血和营，协党参、黄芪以补气养血，陈皮、香附理气和胃，使诸药补而不滞，以四君子汤为基础方，益气健脾，脾胃为后天之本，气血生化之源，有胃气则生，无胃气则死，故周老尤重视顾护脾胃，脾胃虚则纳谷不馨，《阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑。脾胃位居中焦，是升降运动的枢纽，脾主升清，胃主降浊，由于脾胃虚弱，中气不足，清阳不升，不能上荣于脑府、清窍，故见头晕，全身乏力困倦、耳聋、耳鸣。《本草纲目》谓：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱生冷内伤，脾胃引经最要药也”，故周晓园教授用升麻、柴胡，均入脾胃经，善引脾胃清阳之气上升。莲子心、竹叶入心经，竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行。周晓园教授遵循《内经》“坚者消之，结者散之”的原则，予以软坚散结、化瘀散结、理气散结、解毒散结等治法，已达到标本兼治之效，临床常用浙贝、连翘 、夏枯草、莪术软坚散结之品。虽药味较多（21味），但组方有序，思路清晰，用药不杂，丝丝入扣，步步为营，数易调治，值得师法。

二诊：气虚得补，精神转振，治疗仍以扶正为主，加细辛温肺化饮，另加白花蛇舌草、石膏，加强清热解毒之力。

三诊：从“失眠入手”，方一去丹参、莲子心、竹叶、黄连等清实火之品，加用生龙牡、珍珠母镇惊安神，配合欢花、酸枣仁、夜交藤养血安神，另加玫瑰花、焦山楂疏肝和胃之品，不仅做到药证相宜，更体现出药物用量的重要性。因本病为恶性肿瘤，仍守原方继续调治，周晓园教授提出：慢性顽疾只要辨证准确，方法相符，就当守方常服，方能取效。

四诊：经治已见效机，能睡4～5h，因“心慌、胸闷、胸痛”故在原方的基础上，加薤白、瓜蒌、半夏、葛根，周晓园教授用“瓜蒌薤白半夏汤”，瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，温通散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药；用半夏增强祛痰散结之力。周老喜用葛根，葛根甘凉，归脾胃经，能鼓舞脾胃清阳之气上升，既有生津止渴之功，又能治下痢，现代药理研究证实，葛根总黄酮能够扩张冠脉血管和脑血管，增加冠脉血流量和脑血流量，降低心肌耗氧量，增加氧供应[1]。用葛根可谓一举三得，生津止渴，升阳止泻，又能扩冠。

五诊：患者因情志不畅，症状加重，周老切中病机乃肝气郁结，络脉不利，佐疏肝降逆和络法调治，中药上方加柴胡、薄荷、焦栀子疏肝解郁之品。中药治疗的优势在于汤剂处方可根据病人病情灵活调整药物，随证加减。肝郁易化火，结合患者舌脉，已出现热象，用栀子苦寒清降，清泄三焦火邪，安未、已及之地。

六诊：患者素体肺脾气虚，内有痰湿，复感风寒而成，周晓园教授以经验方加味参苏饮加减治疗，其效如鼓之应桴：方中苏叶辛温，归肺脾经，功擅发散表邪，又能宣肺止咳，行气宽中，为君药；臣以葛根解肌发汗，党参益气健脾；桔梗、前胡、枇杷叶、瓜蒌、浙贝止咳化痰、宣降肺气；枳壳、陈皮理气宽胸，醒脾畅中；如此化痰与理气兼顾，既寓“治痰先治气”之意，又使升降复常，有助于表邪之宣散，肺气之开合；加泽泻、猪苓、车前子利水渗湿；徐长卿、红花、当归、赤芍、三七粉活血通络；诸药合用，方证相符。

七诊：重抓“大便不成形”症状，为脾失健运、运化失司，方中加薏苡仁、山药健脾止泻；木香、黄连为香连丸加减；方中本已大便不成形，但周晓园教授仍用大黄，巧妙之处体现“通因通用”理念。

八诊：经治大便排出较前好转，颈部肿块基本得控，主病仍有肿瘤，继以扶正消癥治之，加大软坚散结之力，加强疗效。此后的治疗仍以抗癌解毒为法，在九诊中，周晓园教授从“肺主皮毛”的理论论治，用双花、桑叶归肺经药物，层次分明，对证施药。

3小结

周晓园教授立足辨证，软坚与活血同施，慢病守方，据症施药，顾护脾胃。在使用汤剂的同时，往往配合中成药，最多的是麝珠散，麝珠散主要成分是守宫、全蝎、蜈蚣等虫类药，因虫类药有扶正温阳、补肾益精、破血逐瘀、解毒通络散结等作用，远甚草木类药物的功效，可用于多种中晚期恶性肿瘤的治疗，能减轻放化疗的毒副作用，提高免疫力。纵观治疗过程，虽病恙此平彼起，然辨证准确，从容有度，收效明显。因肿瘤病程较长，期间可见诸多兼证，周晓园教授随证加减，游刃有余，信手而瘥，复法组方，证机洽和，是笔者学习师承之处，当细心究之。

参考文献

[1]高学敏.中药学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：78-80.

（收稿日期：2017-03-27编辑：梁志庆）