微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血疗效和并发症比较分析

杨永红++赵旺++贺学农

摘要：目的 比較分析微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效及严重并发症的发生率，为临床预防及治疗提供科学的依据。方法 随机将110例分成采用微创穿刺术高血压脑出血55例患者作为治疗组，对照组为55例高血压脑出血采用小骨窗开颅术者，对其疗效及严重并发症进行比较分析。结果 治疗组患者平均住院时间短于对照组，治疗组患者总有效率比对照组高，而治疗组患者死亡率比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组患者再出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗组患者继发性癫痫发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗3个月时ADL达自理水平的良好状态者两组有统计学意义（P<0.05）；两组患者发病年龄、患者NIHSS评分术前术后无统计学意义，两组患者发生肺部感染、肾功能衰竭、多脏器功能衰竭、消化道出血、脑心综合征、水电解质紊乱等严重并发症无统计学意义（P>0.05）。结论 微创穿刺术治疗高血压脑出血优于小骨窗开颅术。

关键词：高血压脑出血；微创穿刺术；小骨窗开颅术；疗效；并发症

Comparison of Minimally Invasive Puncture and Small Bone Window Craniotomy in the Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

YANG Yong-hong，ZHAO Wang，HE Xue-nong

（Department of Neurology，Affiliated Yongchuan Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China）

Abstract：Objective To compare the efficacy and complications of minimally invasive puncture and small bone window craniotomy in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage incidence and provide scientific basis for clinical prevention and treatment.Methods 110 patients were randomly divided into the minimally invasive surgery of 55 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients as treatment group，the control group was 55 cases with small bone window craniotomy hypertensive cerebral hemorrhage，comparing its curative effect and serious complications.Results Patients in the treatment group，the average hospitalization time was shorter than the control group，the total effective rate in treatment group than the control group， while the patients in the treatment group mortality rate lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the treatment group of patients with rebleeding the incidence rate is lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）；patients in the treatment group the incidence of secondary epilepsy is lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；good condition for 3 months when ADL reached the level of take care of the two groups had statistical significance（P<0.05）；two groups of patients with age of onset， the NIHSS scores of the patients before and after surgery was not statistically significant，pulmonary infection occurred in two patients，renal failure， multiple organ failure，gastrointestinal bleeding，brain heart comprehensive syndrome，water electrolyte disorders such as severe complications had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion Minimally invasive puncture in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is better than small bone window craniotomy.

Key words：Hypertensive intracerebral hemorrhage；Minimally invasive puncture；Small bone window craniotomy；Curative effect；Complications

高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在日常生活中是人们较常见病危重病，它具有高发病率、高死亡率及高致残率的特点，它严重危害民众生命安全。目前各医院采用不同的手术方式，本文对我科从2000年5月至今采用微创颅内血肿穿刺技术治疗240例高血压脑出血患者作为治疗组与我院神经外科230例高血压脑出血应用小骨窗开颅术治疗作为对照组，对这两种方法的疗效及严重并发症进行对比分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选取110例高血压脑出血患者应用微创术为治疗组55例，其中男45例，女10例，年龄40～90岁，平均年龄（61.5±4.42）岁；具有意识障碍25例，偏瘫50例；出血部位：基底节区35例，脑叶15例，丘脑5例，出血量30～60 ml。55例高血压脑出血患者应用小骨窗开颅术治疗作为对照组，其中男42例，女13例，年龄41～78岁，平均年龄（59.5±3.17）岁；具有意识障碍20例，偏瘫49例，失语50例；出血部位：基底节区34例，脑叶14例，丘脑7例，出血量30～60 ml。排除标准：出血量<30 ml或者>60 ml患者；有脑干受压体征及严重呼吸功能衰竭者。剔除标准：出血量不符合上述标准的患者，有脑干衰竭症状的患者。高血压脑出血诊断标准：患者既往有高血压病史，血压≥140/90 mmHg。全部患者家属均签署麻醉手术知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2预后判断标准

1.2.1结果运用NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分评价患者神经功能缺失情况。NIHSS评分：①基本痊愈：功能缺失评分减少91%～100%；②显著改善：功能缺失评分减少46%～90%；③改善：功能缺失评分减少18%～45%；④无变化：功能缺失评分减少或增加17%；⑤恶化：功能缺失评分增加18%以上。

1.2.2治疗3个月时患者日常生活能力用Barthel指数评价。

1.2.3统计学方法 两组结果应用SPSS17.0统计软件作统计分析，计量资料以（x±s）组间计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。

1.3方法 微創穿刺术是首先在CT下定好穿刺点，局麻，采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，带上限位器固定，运用电钻钻透头皮、颅骨及硬脑膜后，把穿刺针缓慢插至血肿内，注射器缓慢抽吸血肿，一般首次抽吸血肿量的1/3或1/2，注入血肿液化剂，4 h打开引流管，3 d后复查头颅CT观察血肿清除情况，清除90%就拔出穿刺针，一般患者穿刺时间为发病后6 h左右。小骨窗开颅术采取血肿中心体表投影点，纵直切口，切口长约6～8 cm，用撑开器撑开皮肤，暴露颅骨，经颅骨钻孔，再用咬骨钳扩大骨窗，范围约3 cm×3 cm，切开硬膜，脑穿针穿刺寻找血肿，皮层开窗约2 cm×2 cm，进入血肿腔清除血肿，留置引流管，术后观察48 h内无出血后再拔出引流管。

2 结果

2.1两组患者平均住院天数对比 治疗组患者的平均住院天数为（18.24±4.24）d，对照组为（22.02±6.02）d，比较两组平均住院天数差异有统计学意义（t=2.74，P<0.05）。

2.2两组患者治疗效果比较 两组患者术前、术后NIHSS评分差异无统计学意义（P>0.05），见表1。治疗组术后患者总有效率89.09%（49/55），对照组为74.55%（41/55），两组差异有统计学意义（χ2=6.38，P<0.05），见表2。治疗组患者死亡率12.73%（7/55），对照组为21.82%（12/55），比较两组差异有统计学意义（χ2=6.39，P<0.05）。治疗3个月时ADL达自理水平的良好状态者（95～100分），治疗组为11例（占20.00%），对照组为6例（占10.91%），比较两组差异有统计学意义（χ2=7.56，P<0.05）。

2.3两组患者术后并发症比较 见表3。

3 讨论

3.1比较两组结果显示，治疗组患者平均住院时间短于对照组，治疗组患者总有效率比对照组高，而治疗组患者死亡率比对照组低，两组差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组患者再出血发生率低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.01）；治疗组患者继发性癫痫发生率低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）；治疗3个月时ADL达自理水平的良好状态者两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者发病年龄、患者NIHSS评分术前术后无显著性差异，两组患者发生多脏器功能衰竭、消化道出血、脑心综合征、水电解质紊乱、肺部感染、肾功能衰竭等严重并发症无显著性差异（P>0.05）。结果表明目前微创穿刺术治疗高血压脑出血效果优于小骨窗开颅术。

3.2两组术后严重并发症

3.2.1再出血 治疗组术后再出血7例（占12.73%），小骨窗开颅组术后再出血13例（占23.64%），可以说明高血压脑出血经微创术治疗优于小骨窗开颅术，微创术再出血率较低，两组间差异有统计学意义（P<0.01）。据国内资料报道微创穿刺术后再出血发生率为4%～16%[1]，本组病例再出血发生率12.73%，患者术后发生少量出血7例（占12.73%）、中等量出血2例（占3.64%）、大量出血1例（占1.82%），故临床医生手术后应密切观察再出血情况，及时处理。目前认为脑出血术后发生再出血的原因有如下几点：①术前定位不准确，术中穿刺不到位，容易发生再出血；②发病后6 h内早期手术，脑出血手术分3期：超早期手术是病后6 h内，早期手术指病后6～24 h，延迟手术则是发病后1～3 d进行，国内专家发现超早期≤6 h产生持续出血或再出血是主要风险，虽然有人报道，超早期手术治疗的疗效优于早期或延长手术；③血管淀粉样变：是脑叶反复出血的常见病因；④血肿清除速度过快：如果术中清除血肿过快，也会导致容易发生出血；⑤患者术中躁动不安，血肿凝固时不恰当使用尿激酶；⑥患者呼吸不通畅时血压过高导致再出血发生，专家认为昏迷患者可以行气管切开，保持呼吸道通畅；⑦凝血功能障碍：如果患者凝血功能差，血小板低，也会引起再出血；⑧血管畸形和微动脉瘤：这两种病变患者在激动或者血压增高时会导致出血；⑨大量饮酒，血肿形态不规则也是再出血的因素[2]；○10术后血压波动，患者血压不稳定，容易引起再出血。孙耀辉等[3]观察发现术后血压波动，在其他原因也一致，与再出血明显相关。为了防止患者微创术后再出血，术前将血压控制在130～150/90～100 mmHg比较稳妥，术后适当应用镇静剂，仔细观察患者生命体征和引流管液，再出血时立即用生理盐水5 ml+肾上0.5 mg血肿腔内反复冲洗，或用生理盐水5 ml+血凝酶1 kU注入血肿腔内夹闭，止血无效者可用生理盐水500 ml+肾上腺素1 mg持续血肿腔冲洗，若发生大出血产生脑疝者应立即复查头颅CT，脑疝时可以开颅清除血肿。止血剂的临床效果差，国内专家报道使用重组活化因子Ⅶ预防脑出血再出血效果好。Fadrus等[4]发现术后血肿腔的再出血与凝血功能、血压高低/出血部位、血肿形态尿激酶、过量抽吸及大量使用甘露醇等因素相关[5]。微创术首次引出血肿量最好30%，最大不超过50%。患者手术时机的选择与术后再出血有密切的关系[6]。微创穿刺术同样会产生再出血，如果大出血发生脑疝，可以开颅清除血肿或在复查头颅CT后在旁边再穿刺，但效果可能不佳，脑疝时开颅清除快[7]。

3.2.2多脏器功能衰竭 治疗组出现多脏器功能衰竭10例（占18.18%），对照组发生多脏器功能衰竭9例（占16.36%），两者比较无统计学意义。老年患者各种脏器功能退化，容易发生多脏器功能衰竭。

3.2.3肾功能衰竭 治疗组发生肾功衰4例（占7.27%），对照组出现肾功衰5例（占9.09%），两者比较无统计学意义。高血压脑出血的患者，应减少脱水剂甘露醇的使用，密切观察肾功能变化。

3.2.4肺部感染 本组资料治疗组发生肺部感染14例（占25.45%），对照组肺部感染15例（占27.27%），两组比较无统计学意义。术后呼吸道管理很重要，加强护理，预防肺部感染，少数护理不当可以发生窒息，增加死亡率的发生。

3.2.5脑心综合征 治疗组脑心综合征14例（占25.45%），对照组脑心综合征15例（占27.27%），两组比较无统计学意义。患者术后应密切观察心电图变化。

3.2.6消化道出血 治疗组消化道出血15例（占27.27%），对照组组消化道出血16例（占29.09%），两组比较无统计学意义。脑出血患者术后要仔细观察消化道出血的发生。

3.2.7继发性癫痫 治疗组继发性癫痫1例（占1.82%），对照组继发性癫痫3例（占5.45%），两组比较有统计学意义（P<0.05）。患者发生原因是由于术后病变累及皮层或皮层下脑组织，使大脑皮层神经元大量异常放电，诱发癫痫发作，小骨窗开颅术笔微创穿刺术创伤大，容易损伤脑组织，继发性癫痫发生率高些。医生应根据不同类型给予抗癫痫药物治疗。

3.2.8水电解质紊乱 治疗组水电解质紊乱3例（占5.45%），对照组水电解质紊乱4例（占7.27%）。临床医生术后应该纠正水电解质紊乱，它也是引起症状加重的因素。

3.2.9其它 如脑脊液漏、脑梗死、颅内积气、发热、低颅压、颅内感染、抑郁与焦虑等，这些并发症也应加以防治，可以减少死亡率的发生，更好的促进神经功能恢复。

总之，高血压脑出血（HICH）术中术后要预防再出血，维持血压稳定，预防脑水肿，保持呼吸通道通畅，防止肺部感染及消化道出血等严重并發症，可以提高治疗效果[8]。微创穿刺术具有创伤小，能快速建立引流通道，缺点是不能直视下手术，目前基层医院使用较多，并发症发生率比小骨窗开颅术少，效果优于小骨窗开颅术。张苏明认为[9]微创术发展潜力大，创伤程度低，今后要对穿刺针立体定位导向技术进行创新，将防止血肿扩大的技术与血肿微创清除术进行良好改进，造福于人类。

参考文献：

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[2]文铁，尹畅.高血压脑出血的微创引流术与内科保守治疗的疗效比较[J].中国全科医学，2008，11（7）：1149-1150.

[3]孙耀辉，黄健聪，黄麟，等.高血压脑出血术后血压波动与再出血的关系[J].实用医学杂志，2011，27（6）：1053-1055.

[4]Fadrus P，Smrokal，Svoboda T，et al.Stereraric evacuation of spontaneous，intracerebral hemorrhage with monitoring of intracerebral Pressure[J].Bratisl lek listy，2004，105（5-6）：235-239.

[5]冯铁桥.高血压脑出血微创穿刺治疗42例疗效观察[J].海南医学，2010，21（1）：65-66.

[6]时晓光，师镜峰，李超，等.脑出血手术方法及时机对术后再出血的影响[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（2）：178-179.

[7]刘红梅，王文志，李涤.微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗脑出血的随机对照研究[J].中华老年脑血管病杂志，2007，P（3）：173-176.

[8]段继新，袁贤瑞.高血压脑出血的手术治疗进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2008，35（4）：364-367.

[9]张苏明.脑出血部分治疗研究进展的评价与探讨[J].中华神经科杂志，2011，44（4）：225-228.编辑/杨倩