慢性疾病患者购药渠道选择及影响因素辨析——以南京市为例

周梅梅

慢性疾病患者购药渠道选择及影响因素辨析
——以南京市为例

周梅梅

目的通过对南京市慢性疾病患者购药渠道的抽样调查，探究其购药渠道的偏好和影响因素，辨析不同购药渠道的优势和不足，并针对其现状提出优化慢性疾病患者购药行为，减轻其负担、提高慢性疾病治疗效果的对策与建议。方法采用方便抽样法对300例慢性疾病患者进行现场问卷调查，使用Excel软件建立数据库对调查数据进行统计分析，并使用SPSS 19.0软件应用卡方检验的方法对数据进行相关性分析研究。结果影响慢性疾病患者选择购药渠道的原因包含内因和外因两方面，其中外因是主要因素，主要集中在药品种类、药品质量、长期习惯、报销比例、药品价格等。结论近半数慢性疾病患者选择在二级及以上医院进行购药，且满意度较高。为使慢性疾病患者向基层医疗机构和药店进行购药转移，缓解大医院人满为患的压力，提高患者的购药满意度，应在继续健全和完善国家基本药品目录和药品质量监管体系的情况下，依托互联网搭建一个由大医院、基层医疗机构和药店组成的诊疗购药系统，促使各方分工协作、优势互补，保障慢性病用药安全、低价、可及，给慢性疾病患者提供更好的购药选择。

慢性疾病；购药渠道；影响因素；调查

随着人群疾病谱变化和我国人口老龄化趋势加剧，慢性非传染性疾病已逐渐成为影响人们健康的重要因素。2012年我国确诊的慢性病患者人数已经超过了2.6亿，慢性疾病导致的病死人数占我国总病死人数的 85%，慢性疾病医疗费用负担占全国疾病负担的70%[1]。目前，我国慢性疾病就医主体仍然向大医院流动，基层医疗机构却较少，如何对慢性疾病患者进行有效诊治、减轻用药负担已成为当前亟待解决的问题。而从慢性疾病患者购药方式角度出发，现有的研究只是针对某一种特定购药渠道进行分析，本研究旨在调查慢性疾病患者对不同购药渠道的选择行为，探究其选择偏好和影响其选择的因素，辨析不同购药渠道的优缺点，并针对存在的问题和不足提出对策和建议，从而引导慢性疾病患者向基层医疗机构和药店进行购药转移，减轻大医院就医压力，缓解慢性疾病患者看病难用药贵的问题，提高其购药满意度。

1 慢性疾病患者购药渠道辨析

1.1 渠道构成从现有文献来看，目前学者们主要是针对某一特定购药渠道对慢性疾病患者的购药行为进行分析，如冯丹等[2]主要是从北京某综合医院渠道对患者购药行为进行研究；杜静和朱继红[3]是对三级甲等医院进行研究；常峰和刘欣[4]则是选择药店渠道进行研究；刘雪玉[5]则选择社区医院作为研究对象；此外，还有学者如李劼和李梅[6]则对网上药店购药渠道进行研究。

1.2 影响因素分析通过对以上学者们的研究成果进行分析，得出影响慢性疾病患者选择购药渠道的原因包括内因和外因两方面，其中内因包括性别、年龄、职业、文化程度、医疗保险类型等；外因包括药品种类、药品质量、距离、习惯、报销比例等。具体因素如表1所示。

表1 影响慢性疾病患者选择购药渠道的内外部因素分析

2 调查方法与过程

2.1 问卷设计在参考相关文献[5]基础上，结合实际情况，自行设计问卷。最终问卷由患者基本情况即内部因素（性别、年龄、职业、文化程度、家庭月收入、患病时间、医疗保险类型）、经常使用的购药渠道类型（二级及以上医院、社区等基层医疗机构、医保药店、非医保药店、网上药店）、选择该购药渠道的外部因素、对该购药渠道的满意程度及原因等组成。于2016年3月初在南京市某小区进行小样本预调查，发现选择网上药店进行购药的慢性疾病患者人数较少，该购药渠道在非大样本调查研究中无较大意义，故在正式调查问卷中去除了网上药店购药渠道。

2.2 调查对象①处于疾病稳定期的慢性疾病患者，对疾病类型及病程无要求；②于南京市长期居住、工作、学习的患者。

2.3 调查过程及问卷回收结果2016年 3—4月，采用方便抽样法，于南京市小区、街道、乡镇等地对 300例慢性疾病患者进行现场问卷调查。发放问卷300份，回收问卷293份，其中有效问卷273份，有效率为91.0%。

2.4 统计学分析对审核无误并编码的问卷用Excel软件建立数据库，采取双录入方式输入数据，并由专人对数据进行核对检查，控制数据质量。通过饼状图、条形图以及统计表格对数据进行描述性分析，同时使用SPSS 19.0软件应用χ2检验方法对内部因素进行相关性分析。

3 调查结果分析及讨论

3.1 慢性疾病患者对不同购药渠道的选择结果慢性疾病患者对不同购药渠道的有效选择共有273例，其中医院（非社区）124例，占 45.5%；社区医院49例，占17.9%；医保药店（实体店）85例，占31.1%；非医保药店（实体店）15例，占5.5%。见图1。

图1 南京市慢性疾病患者购药渠道选择结果

由图可看出，二级及以上医院是慢性疾病患者最主要的购药渠道，其次是医保药店，社区等基层医疗机构并没有充分发挥作用。

3.2 影响慢性疾病患者购药渠道选择的内部因素分析影响慢性疾病患者选择不同购药渠道的内部因素主要包括性别、年龄、职业、文化程度、家庭月收入、患病时间、医疗保险类型，见表2。

分别把 7个内部因素作为一个变量，把购药渠道作为另一个变量，进行χ2检验（见表3），其中，性别、年龄、职业、文化程度、家庭月收入以及患病时间因素对购药渠道的选择无影响，而医疗保险类型因素则对选择有影响。

3.3 影响慢性疾病患者购药渠道选择的外部因素分析选择在二级及以上医院进行购药的慢性疾病患者最看中的是其质量有保障和药品种类齐全，而选择在基层医疗机构以及药店进行购药的患者主要看中其离家近和长期购药习惯所致，见表4。

表2 影响慢性病患者选择购药渠道的内部因素分析[例(%)]

表3 χ2检验结果

3.4 慢性疾病患者对各购药渠道的满意度慢性疾病患者对各购药渠道的满意度集中在较满意和一般满意之间；同时也可以看到，有相当一部分患者对二级及以上医院和医保药店很满意，也有相当一部分患者对非医保药店较不满意。见图2。

3.4.1 慢性病患者对各购药渠道满意的原因分析 在参与调查的273例慢性病患者中，对各购药渠道满意的原因在所有满意情况中所占的比重各有不同，具体情况见表 5。对二级及以上医院满意的原因主要集中在药品种类齐全和质量有保障，对基层医疗机构和药店则主要集中在距离，即便利性。

3.4.2 慢性病患者对各购药渠道不满意的原因分析 在参与调查的273例慢性病患者中，对各购药渠道不满意的原因各有不同，具体情况如表6所示。对二级及以上医院不满意的主要原因为购药等待时间，对基层医疗机构和医保药店则主要是认为其种类不全，非医保药店因为不能报销而使患者不满意。

表4 影响慢性疾病患者购药渠道选择的外部因素分析[例(%)]

3.4 调查结果讨论 通过对以上调查结果进行分析可以看到，近半数慢性疾病患者选择在二级及以上医院进行购药，导致大医院人满为患资源紧张，而造成这种现象的主要原因是患者认为大医院药品种类齐全以及药品质量有保障等，但同时这也导致了大医院购药等待时间太长，是引起患者不满意的主要原因。与此同时，社区等基层医疗机构并没有真正发挥其健康守门人的作用，虽具有与患者距离近、购药治病便捷的优势，但由于药品种类和质量尤其是诊疗水平无法得到患者的认可而门可罗雀，并未有效发挥医疗资源优化配置使用的功能。而与基层医疗机构具有相同地理优势的药店也存在药品质量无法保障和药品种类不全的问题，这也使其虽能深入社区，却仍不能在慢性疾病市场中获得足够应有的份额。此外，由于慢性疾病患者用药特殊性，价格也是其关注的一大因素。如何在保障药品质量不降低情况下，药品价格也是需关注的问题，特别是药店和基层医疗机构。

图2 慢性疾病患者对各购药渠道的满意度

表5 慢性疾病患者对各购药渠道满意的原因分析[例(%)]

表6 慢性疾病患者对各购药渠道不满意的原因分析[例(%)]

4 改进慢性病患者用药渠道的对策与建议

从目前调查结果来看，大医院和基层医疗机构以及药店之间是存在优势互补关系，彼此可以相互协作、扬长避短。因此，要想解决慢性疾病患者看病难、购药贵的问题，提高患者的购药满意度，需将大医院、基层医疗机构以及药店看作是一个整体来进行改进，构建一个由大医院、基层医疗机构以及药店组成的诊疗系统，从系统整体角度出发，在相关政策制度以及配套技术设施方面进行合理化改革或改进，以期在资源得到高效利用的情况下解决问题。

图3 大医院、基层医疗机构和药店三者关系图

4.1 在各级医疗机构和药店之间构建诊疗购药系统 建立慢性疾病患者信息数据库，上下联动，优势互补。在对慢性疾病患者诊治过程中，可以在大医院、基层医疗机构和药店之间建立一个动态循环购药系统。在该系统中，各级医疗机构和药店彼此分工合作，优势互补，如图 3所示。为保障该动态循环购药系统的顺利实施，可在三者间搭建一个信息共享平台，通过对慢性疾病患者基本情况的数据录入和更新，建立一个全方位多角度的患者信息数据库[8]。凡平台管理使用者均可实时查看患者信息，并进行及时追踪反馈。对于病情稳定或有所好转的患者可以引导其在基层医疗机构或药店进行购药维持，而不必浪费资源去大医院进行诊治；对于病情出现反复或恶化患者，可安排其到基层医疗机构甚至是大医院进行就诊。同时，该平台也可对慢性病患者进行开放，患者本人可在平台上查询自己的疾病情况，并可根据医师或执业药师的建议进行诊治或购药。通过建立三者之间的系统协作关系，大医院、基层及医疗机构和药店不再是孤立存在，彼此之间可以做到优势互补，从而避免出现资源浪费、恶性竞争、患者资源分布不均等问题。

4.2 继续完善国家基本药品目录，保障基层医疗机构的药品种类和可及性国家基本药品目录是医疗机构配备使用药品的依据，包括两部分：基层医疗卫生机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分。目录中包含的药品适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，是公众可公平获得的药品。然而从慢性病种类当中最常见的高血压和糖尿病来说，在《2012年版国家基本药物目录》中抗高血压的药物只有10种，降血糖的药物也只有7种，这远远不能满足慢性病患者的用药要求。如慢性病患者常用的络活喜和安博诺，社区诊所只有络活喜，作为普遍应用于治疗高血压复方药物的安博诺在社区医院却不能买到，患者只能在社区医院和大医院两个地方进行购药[5]。2016年，我国要全面推展分级诊疗制度，这意味着慢性病用药将会大量流至基层医疗机构，其用药结构也需与大医院逐步趋同。在此条件下，完善国家基本药品目录，保证慢性病患者在基层医疗机构的药品可及性已成为当前各相关部门必须要考虑的问题。

4.3 健全和完善药品质量监管体系，保障基层医疗机构和药店药品质量我国对药品上市后的质量监管主要包括药品经营质量管理规范（GSP）、药品生产质量管理规范（GMP）、电子监管制度、药品质量抽检以及招标采购质量评价等方面。然而，近年来仍出现了多起药品质量事件，这就要求我国仍应继续健全和完善药品质量监管体系，保障药品安全、有效，实现质量可控。另外，目前中国大部分患者仍认为基本药品是便宜药品，普遍存在“便宜没好药”的认识误区。因此，仍有必要通过各种方式、深入社区广泛宣传国家基本药品政策，使基本药品真正被广大居民了解和信赖。除了传统媒体等宣传途径外，也要加强对相关部门、医疗机构、医务人员的培训和宣传[9]。与患者关系最密切的社区等基层医疗机构和医师要发挥“健康守门人”的重要作用，通过各种方式宣传普及，最终提高患者对基层医疗机构药品质量的信赖度和认可度。

4.4 大医院和基层医疗机构实行联合诊治大医院和基层医疗机构实行联合诊治，并推进医疗设备和卫生资源共享。一方面，随着互联网技术的高速发展，可视化、感应式工具不断发明，许多以往不能实现的诊治模式变成了可能，如远程医疗已成为目前一种流行治疗模式。通过网上诊治，大医院的医师可在不同空间，与基层医疗机构医师相互配合，对患者进行治疗。另一方面，若大医院和基层医疗机构形成了良好的互助关系，大医院医师也可定期下基层进行坐诊，对慢性疾病患者，特别是那些年纪大、行动不便患者进行现场诊治[10]。同时，基层医疗机构由于不能具备先进检测设备和技术，以至于患者对其监测结果的不信任，甚至于一些大医院也对其监测结果不认可。为此，可推进基层医疗机构与大医院技术设备和卫生资源共享。如大医院可将一些常用技术设备推广至基层医疗机构，对于在基层医疗机构开出的药品大医院可不必在重复开药，避免不必要的资源浪费。

4.5 药店可通过推广O2O（online and offline）模式，线上线下联动，方便慢性病患者购药慢性疾病由于其疾病的特殊性，需要长期服用药品。目前，尽管药店在全国分布已经非常广泛，但是在某些偏远地区药品种类仍然不全，很多患者在大医院就诊后在自己家附近的药店并不能买到需要的药品，这也是当前药店购药渠道普遍存在的问题。在考虑经济性条件下，慢性疾病患者需要长期服药，而去大城市买药投入较大，不出门就能买到需要的药品是许多患者目前尚未满足的需求，这也是患者在网上购药的动力来源。因此，药店可通过线上和线下配合来满足慢性疾病患者的需求。而药店O2O模式不仅是卖给患者药品，也可以通过其专业执业药师告知患者药品的不良作用以及可能产生的并发症等，提供增值服务，增加患者的购药满意度和忠诚度，这也是O2O模式的价值所在[11]。此外，药店也可以依托信息共享平台或自己建立独立的数据库对慢性疾病患者进行信息追踪，借此可通知患者及时购药，甚至在患者出现病情反复恶化等症状时提醒其到大医院进行就诊治疗。

4.6 二级及以上医院可通过开设自助购药窗口，减少慢性病患者的购药等待时间目前，大多数医院是通过人工窗口来进行售药，然而由于到大医院进行购药患者较多，相对应的售药窗口数量有限，也就造成了慢性疾病患者购药等待时间长，患者满意度下降。在引导患者向基层医疗机构和药店进行转移的同时，对于有需要的慢性疾病患者可通过开设自助购药窗口来满足其购药需求。如天津第二儿童医院已经设立了便民购药窗口，在2015年5月28日起试运营后，在6月1日正式对外开诊，极大地方便了市民自助购药。这一举措也可适当提高慢性疾病患者对大医院的满意度。

5 结语

通过对南京市慢性疾病患者购药渠道选择行为的分析，可以了解到目前各渠道存在的问题及各自的优势。据此，应依托互联网技术和分级诊疗制度，对整个购药系统进行整体研究分析，并给出相关建议，解决慢性疾病患者看病难、用药贵的问题，从而提高患者的购药满意度。由于时间、文献资料、研究设计方法等方面限制，本研究主要存在样本量过小、调查结果局限等缺点，对慢性疾病对象的研究尚不是非常透彻，至此，要想对南京市慢性病患者的购药行为进行更深一步的研究，尚需扩大样本量、多中心、反复重复调查来进行验证研究。

[1] 程怀志,郭斌,谢欣,等.我国慢性病患病率的社会人口学分析[J].医学与社会,2014(3):4-6.

[2] 冯丹,武锋,胡凌娟.北京某综合医院门诊患者购药行为影响因素调查[J].中国医院管理,2013,33(5):64-65.

[3] 杜静,朱继红.慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药原因的调查分析[J].中国全科医学,2015,18(12):1463-1467.

[4] 常峰,刘欣.慢性病患者药店购药行为意向的影响机制探讨:计划行为理论视角下的实证研究[J].中国全科医学,2015,18(12):1431-1435.

[5] 刘雪玉.社区医院的药品掣肘[J].健康大视野,2013(21):84-86.

[6] 李劼,李梅.网络售药困局——网络售药的黑白江湖[J].健康大视野,2013(15):66-70.

[7] 王霞.加大力度防治慢性病,有效缓解“看病难”——访全国人大代表、安徽省立医院院长许戈良[J].中国当代医药,2015,22(10):1-2.

[8] 芦翠玲,关秀民.社区医院对糖尿病患者的健康管理[J].中国社区医师(医学专业),2013,15(1):298.

[9] 苏联群,王奋萍.慢性病在社区医院的诊治[J].新疆医学,2010, 40(3):51-52.

[10] 施静,尹智祥,熊尤龙.三级甲等中医院与社区医院共建中医服务平台优势探讨[J].中国中医药信息杂志,2014,21(2):8-9.

[11] 刘亚力.慢性病管理成药店转型新模式[N].北京商报,2014-12-17(D02).

Analysis of influencing factors of chronic diseases in Nanjing with purchasing channel

Zhou Meimei

Objectivethrough a survey of consumption channels of Nanjing chronic disease patients,exploring patients’ preference,the factors of choosing different purchasing channels and advantages and shortcomings of different purchasing channel.According to these outcomes,proposing suggestions to change the consumption behavior of patients with chronic disease,reduce the burden of chronic diseases,and improve the treatment effect of chronic disease.Methods300 cases of chronic disease were investigated by the convenience sampling method. Using Excel and SPSS 19 software to analyse data.Resultsaffecting the purchasing channel selection of patients with chronic diseases including internal factors and external factors. The external factors are the main factors, including the types of drugs,drug quality,drug price and so on.Conclusionnearly half of the patients with chronic diseases purchase drugs in the hospital,and with the higher satisfaction.In order to make patients with chronic diseases to purchase drugs in the primary health care institutions or pharmacies,relying on the Internet to build a system of treatment and purchasing,which are formed by hospitals,primary health care institutions and pharmacies,to ensure the drugs’ safety and low price.

Chronic disease;Purchasing channel;Factors;Investigation

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.05.03

中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 211198