认识酒精性肝病

文/中日医院感染科主任医师 彭向欣 图片提供/壹 图

酒精性肝病是由于酒精摄入过量而导致的肝脏疾病。当乙醇进入肝细胞后，经肝细胞内乙醇脱氢酶、氧化氢体分解酶和肝微粒体乙醇氧化酶等三条途径氧化为乙醛。乙醛对肝细胞有明显毒性作用，直接和间接导致肝细胞变性、坏死及纤维化，严重时可发展为肝硬化。在酗酒严重的西方国家，酒精性肝硬化可占肝硬化患者的50%～70%。

酒精性肝病表现多样，根据肝脏损害程度分为轻型酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化5种类型。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死或肝功能衰竭。目前由于酗酒者不断增多，酒精性肝病的发病率有迅速增高的趋势，成为我国常见的肝脏疾病之一。

酒精性肝病是西方国家慢性肝病主要致病因素。欧美国家嗜酒人群酒精性肝病患病率高达84%，其中20%～30%可发展为肝硬化。美国每年死于酒精性肝病有15 000～20 000人。预计2005～2050年，墨西哥酒精相关性肝病患者将有约10万人。我国研究人员对两个省的居民调查显示，酒精性肝病发病率为4.34 %～ 4.36 %，其中酒精性肝硬化为0.68 %、酒精性肝炎为1.50 %，并呈逐渐上升趋势。我国初步统计显示，酒精性肝病发病率较20世纪80年代增加约30倍，据估计酒精导致肝硬化占肝硬化总发病率的5%～11%。

酒精与乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)感染对肝脏有协同毒性效应，作用相互加强，而且HCV感染者更明显，嗜酒将增加肝炎病毒感染的机会。酒精能抑制细胞传递功能，降低机体抵抗力，增加HCV复制，促进其变异；可以减少核因子-kB(NF-kB)表达，加速外周血T细胞凋亡；增加机体对HBV、HCV易感性，共同促进细胞因子肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素6(IL-6)等增加，加速肝细胞凋亡。

据统计，我国嗜酒者9年增长70倍。1982年我国12个地区调查结果，嗜酒者在一般人群比例为0.21%；1991年北京市16个区县调查嗜酒者在一般人群中占14.3%。由此看来饮酒导致肝损伤发生率呈明显上升趋势。中日医院自1989年开始酒精性肝病临床与病理观察，证明酒精性肝病已呈上升趋势。肝穿刺病理检查说明：我国酒精性肝病基本病变与国外报道一致，但从各型肝病比例来看，我国酒精性肝病病变程度较国外患者为轻。

酒精性肝病男性：女性发病率约为2:1。有报道指出，严重酒精性肝损害在女性中有增加趋势。男性长期每天饮酒60克可造成肝脏损害，而女性长期每天饮酒20克即可发展为肝硬化。女性对酒精较男性敏感，患急性和慢性酒精性疾病均较男性为多。其机制可能是：①女性体内乙醇脱氢酶含量和活性较低，对乙醇分解量低、代谢慢，对肝细胞损伤相对重。②女性胃肠道对乙醇所致肠源性内毒素渗透性强，对库普弗细胞活化作用增强，炎症介质分泌更多，加重对肝内“二次打击”。③女性雌激素可使内毒素受体CD14、TNF、NF-kB等细胞因子表达增加，促进或加重酒精性肝病。

饮酒与酒精性肝病关系十分密切。饮酒程度、饮酒持续时间与酒精性肝病发生率直接相关。酒精摄入量超过一定阈值会导致肝损伤。酒精消耗量每天≤20克且连续不超过5年，是发生酒精性肝病相对安全阈值；酒精消耗量每天≥40克且连续≤5年，酒精性肝病发病率明显增加。不同种类的酒对酒精性肝病的影响也不同，单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者酒精性肝硬化发生危险性要小得多。葡萄酒、啤酒、白酒3种酒混合饮用者，发生肝硬化危险性明显增加。空腹饮用酒，胃肠道对其吸收增加，乙醇脱氢酶活性下降，肝脏谷胱甘肽含量减少，对肝脏损伤增加；胃肠道对内毒素渗透性增加，酒精产生氧化应激反应增强，细胞因子水平升高，直接肝毒性作用加重。

营养状态亦是引发酒精性肝病的因素之一。饮酒者常伴碳水化合物、各种维生素、微量元素和主要营养素摄入不足，以及吸收不良、代谢异常，导致上述物质储存减少。酒精作用可加重氧化应激状态，引起肝脏局部缺氧，氧自由基含量明显增加，加重已相对缺氧的肝小叶中央静脉区损伤。饮酒者还时常辅以高脂、高热量饮食，易加速脂肪性肝病发生。饮酒者如过多摄入含铁高的食物(铁能促进自由基生成，氧化肝细胞引起肝损伤)，酒精和铁通过破坏肝细胞、肝巨噬细胞、星状细胞和细胞外基质来促进肝纤维化发生。

肥胖者酒精性肝病发病率高且严重。据统计，超重20%的人酒精性肝病和肝纤维化发生危险比正常体重者高2倍。肥胖可与乙醇协同作用，促进炎症反应、诱导TNF活性和肝胰岛素抵抗，加重肝损伤。脂肪组织还可促进外周单核细胞分泌白细胞介素1β等细胞因子，加速肝损伤；亦可通过稳定微粒体系统提高CYP2E1水平，诱导产生自由基加重肝损伤。

酒精性肝病患者往往无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻和黄疸等；随着病情的加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现和体征。实验室检查可发现，血清天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素、凝血酶原时间和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常。

酒精性肝病的治疗原则是戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病严重程度，改善继发性营养不良，对症治疗并发症。戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程中应注意戒断综合征(包括酒精依赖者神经精神症状出现与戒酒有关，多呈急性发作过程，常有四肢抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作)的发生。酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒基础上给予高蛋白、低脂饮食，并注意补充B族维生素、维生素C、维生素K及叶酸。针对不同病情应在医师指导下应用药物治疗，如改善重症酒精性肝炎患者生存率的糖皮质类固醇；加速酒精从血清中清除，改善酒精中毒症状和行为异常的美他多辛可；防止组织学恶化、抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器，改善肝脏生化学指标的甘草酸制剂、水飞蓟制剂和多烯磷脂酰胆碱等药物。但不应多种抗炎保肝药物联用，以免加重肝脏负担和因药物间相互作用而引起不良反应。

酒精性肝硬化可出现门脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等并发症，应积极治疗和预防。严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但在移植前必须戒酒3～6个月。

预防是减少酒精性肝病的重要措施。对于有遗传倾向者，健康的生活方式是家庭成员必须做到的，其中禁酒和戒酒是预防酒精性肝病的根本方法。在高危发病人群中，应强调禁酒。早期酒精性肝病患者，通过戒酒并采用适当治疗，病情可以逆转；对于中、晚期酒精性肝病患者，戒酒可以控制病情。酒精性肝病患者应注射乙肝疫苗，防止血制品和血液污染，防止垂直传播，以达到预防乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染、减轻酒精与此类病毒协同损伤肝组织的目的。另外，对于这类患者还应补充维生素，多吃水果，补充富含纤维素的食物和碳水化合物；少食富含维生素A和铁的食物。加强锻炼，提高机体免疫力，减少细菌感染机会。

总之，提高全社会对酗酒有害的认识，这将对酒精性肝病的预防十分有益。