微创软通道与硬通道手术治疗幕上高血压脑出血的临床对比研究

2017-06-06韩书清戴芹王章勇周晓飞赵洪洋

神经损伤与功能重建 2017年3期

韩书清，戴芹，王章勇，周晓飞，赵洪洋

韩书清1，戴芹2，王章勇2，周晓飞1，赵洪洋3

目的：探究与分析微创软通道与硬通道手术治疗幕上高血压脑出血的临床效果。方法：硬通道手术治疗的幕上高血压患者100例为硬通道组，软通道手术治疗的幕上高血压患者50例为软通道组，对比2组手术时间、血肿引流时间、住院时间、治疗前后格拉斯哥预后量表（GOS）评分、Barthel指数（BI）、并发症发生率。结果：软通道组较硬通道组手术时间长、血肿引流及住院时间短（P＜0.05）；2 组术后1、6个月的 GOS 及 BI评分均高于同组治疗前，但 2 组间差异无统计学意义（P＞0.05）；软通道组的并发症发生率低于硬通道组（P＜0.05）。结论：微创软通道与硬通道治疗幕上高血压的临床疗效均确切，软通道与硬通道相比缩短引流时间，降低了并发症发生率，但延长了手术操作时间。

微创软通道手术；微创硬通道手术；幕上；高血压脑出血

高血压脑出血为神经科常见急症[1]，目前微创穿刺引流术治疗幕上高血压脑出血在临床范围内得到了广泛的应用，主要分为软通道及硬通道2种类型，但二者临床效果的差异仍值得进一步研究[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年3月至2016年3月收治的硬通道微创穿刺引流术治疗的幕上高血压患者100例为硬通道组，选取同时期收治的软通道微创穿刺引流术治疗的幕上高血压患者50例为软通道组；全部患者均在我院行头颅CT检查后确诊为脑出血；就诊时可见不同程度颅内压升高、肢体运动功能障碍、意识障碍等症状；并排除CT检查可见血肿突入脑室者、因动静脉畸形或动脉瘤造成的幕上脑出血者、合并严重肝肾功能障碍者及因疾病进展迅速出现脑疝者[3,4]。软通道组中男 29 例，女 21 例，年龄48～76 岁，平均（59.1±2.4）岁；高血压 3～8 年，平均（5.2±1.3）年；出血量 29～68 mL，平均（41.2±2.4）ml；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分3～12 分，平均（9.4±1.5）分。硬通道组中男 56 例，女44 例，年龄 49～79 岁，平均（60.1±2.9）岁；高血压2～9 年，平均（5.3±1.5）年；出血量 30～70 mL，平均（40.9 ± 2.5）mL；GCS 评分 4～13 分，平均（9.1 ± 1.2）分。两组患者一般资料差异无统计学意义。均签署知情同意书，试验符合医学伦理学标准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2 组入院后均给予控制血压、维持水及电解质平衡、监测各项生命体征等常规治疗。硬通道组给予硬通道手术治疗，方法为：发病后6～7 h，行头颅 CT 定位，选择适当型号的 YL-1 型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，以脑部血肿腔的中心作为进针方向[5]；将电钻钻头进入到颅骨及硬脑膜后，更换塑料枕芯，进入脑部血肿周围后，对血肿周围血液进行吸取，逐渐进入到血肿中心对血肿进行吸除；向血肿中心插入血肿粉碎器，采用5 mL的冲洗液对血肿腔反复冲洗直至引流液变色，向其中注入尿激酶将血肿液化后再次进行引流[6]；手术结束后配合内科常规治疗，对脑血肿部位给予CT复查，判断是否需要再次加入尿激酶并对引流管的深度进行调整，待血肿清除＞95%时将管拔出。软通道组给予软通道手术治疗，方法为：发病后 6～7 h，头颅 CT定位，于脑内血肿最大层面，将穿刺置管点选择在血肿的长轴部分及头皮相接地方；颅骨穿孔后对于硬脑膜做十字形的切口，于血肿中间部位插入硅胶管[7]；将血肿抽吸 25%～50%，向其中注入 5 mL 尿激酶，夹管2 h后再次引流；术后处理同硬通道组。

1.2.2 观察指标对比 2 组手术时间，血肿引流时间，住院时间，治疗前及治疗后1、6个月的格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome score，GOS）评分及 Barthel指数（barthel index，BI），并发症发生率。①GOS评分：患者恢复良好的正常生活，存在轻度缺陷评为5分；患者存在轻度残疾但能独立生活，在工作时需要保护评为4分；患者存在重度残疾，日常生活需要照顾，无法工作评为3分；患者处于植物生存状态仅存在最小的反应，包括随着睡眠周期改变等评为2分；患者死亡评为 1 分[8]。②BI：包括进食、洗澡、修饰、穿刺、控制大小便、上厕所、床椅转移、平地行走45 m、上下楼梯等指标，得分在0～100分，得分越高说明日常生活活动功能越好[9]。③常见并发症包括肺部感染、消化道出血、气颅、再出血。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 2 组手术时间、血肿引流时间及住院时间比较

与硬通道组相比，软通道组的手术时间较长，血肿引流及住院时间较短，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 2组治疗前后GOS评分及BI评分比较

表1 2 组手术时间、血肿引流时间及住院时间比较（±s）

组别例数住院时间/d硬通道组软通道组t值P值100 50手术时间/ min 3.9±0.5 7.8±0.3 6.75＜0.05血肿引流时间/d 5.9±0.6 4.7±0.5 7.03＜0.05 9.1±1.2 7.4±1.4 6.90＜0.05

2 组术前 GOS 及 BI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组患者术后1、6 个月的GOS 及 BI评分均高于同组治疗前（P＜0.05），但 2 组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 2 组并发症发生率比较

表2 2 组治疗前后 GOS 评分及 BI评分比较（分，±s）

组别硬通道组例数100时间段术前术后1个月术后6个月F值P值软通道组50术前术后1个月术后6个月F值P值GOS评分2.76±0.67 3.13±0.58 3.72±0.62 7.93＜0.05 2.73±0.72 3.14±0.55 3.75±0.60 8.03＜0.05 BI评分53.21±16.75 60.32±19.03 69.77±18.34 8.02＜0.05 52.90±16.63 60.28±19.11 69.68±18.41 7.86＜0.05

软通道组的并发症发生率低于硬通道组（P＜0.05），见表3。

表3 2 组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

脑内血肿作为脑出血病理生理改变的核心，其发生发展可诱发多种生理变化及继发性损害[10,11]。微创颅内血肿清除术凭借其操作简便、对脑部组织损伤较小、手术时间较短、预后较好等优势在治疗高血压脑出血中得到了广泛的应用[12]。其中硬通道具有较好的稳定性及密闭性，在采取负压对血肿抽吸时可保证管腔坚硬无塌陷，由于穿刺针管较为锐利，可将血肿快速清除，显著降低颅内压。但由于其质地坚硬，操作的灵活性较差，无法根据血肿的变化对抽吸的方向进行合理的调整，无法将残留的血肿迅速清除，对血肿外周围脑组织造成较大的伤害[13]。软通道为质地柔软的硅胶引流管，对脑组织造成的损伤较小，具有较高的操作灵活性，但密封性较差，管腔在操作期间易塌陷，在清除固态或半固态血肿时并不理想，无法快速降低颅内压。本次研究中，软通道组与硬通道组相比手术时间较长、血肿引流时间及住院时间较短，符合上述各自特点。由于软通道的操作相对困难，所需的手术时间则长，但对周围组织损伤较少，可随着脑组织的位置移动，有利于引流通畅[14]。2 组术后 1、6 个月GOS及BI评分均较术前升高，但2组间评分差异无统计学意义（P＞0.05）。说明 2 种方法均可取得良好效果[15]。但软通道并发症的发生率低，有更好的安全性，其原因可能是软通道穿刺点选择在外侧裂及脑膜中动脉后支附近，避免产生脑占位效应，并避开了脑硬膜上的小血管，同时因在直视条件下操作，避免对周围脑组织及血管损伤。另外由于本身材料即为优质硅胶管，在进管时对脑组织及血管起到了分离作用，避免造成不必要的损伤。

综上所述，微创软通道与硬通道治疗幕上高血压的临床疗效均确切，软通道缩短引流时间，降低并发症发生率，但延长了手术操作时间。临床医师需根据患者的实际情况对手术方法进行选择，对抽吸的负压及速度进行控制，以提高手术效果。

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