高渗盐水可降低重型颅脑创伤患者颅内压

杜德勇，孙雷涛，张文生，李克，徐超，李泽福

高渗盐水可降低重型颅脑创伤患者颅内压

杜德勇，孙雷涛，张文生，李克，徐超，李泽福

目的：评价高渗盐水和甘露醇降低重型颅脑创伤患者颅内压（ICP）的效果。方法：我院治疗的重型颅脑损伤患者132例，随机分为高渗盐水组65例和甘露醇组67例，在常规治疗基础上，分别给予3% 高渗盐水5.4 mL/kg 和 20% 甘露醇 5.0 mL/kg 静脉滴注。评价 2 组治疗期间的药物起效时间、最大 ICP 下降幅度、累积颅内压负荷（CICPB）、平均 ICP 负荷时间、压力累及时间（PTD）、ICU 停留时间和格拉斯哥预后评分（GOS）。结果：2 组起效时间、最大 ICP 下降幅度组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；高渗盐水组 PTD、CICPB 和 ICP 负荷时间均小于甘露醇组（P＜0.05）；2 组 ICU 停留时间、GOS 评分和临床预后差异无统计学意义（P＞0.05）。以 GOS 评分为因变量的多元线性回归分析结果显示，PTD、CICPB 、ICP 负荷时间与 GOS呈负相关（P＜0.05），起效时间、最大 ICP 下降幅度与 GOS 不相关（P＞0.05）。结论：高渗盐水稳定重型颅脑损伤患者ICP的效果优于甘露醇，但不能改善临床预后。

颅脑损伤；重型；高渗盐水；甘露醇

近年来高渗盐水降低颅内压（intracranial pressure，ICP）的循证医学证据逐渐增多，两项 Meta分析比较了甘露醇和高渗盐水的治疗效果，认为高渗盐水的降颅压效果更佳[1,2]。美国医师协会 2007 年严重颅脑损伤治疗指南推荐甘露醇作为降低颅内高压的首选方法（Ⅱ级），且指南认为目前的证据尚不支持高渗盐水用于创伤性颅脑高压[3]。然而目前比较2种药物降压效果的研究样本量均较小，而且脑损伤的病因不统一（包括创伤性脑损伤、脑卒中、蛛网膜下腔出血），因此结果存在偏倚；另一方面，所有的研究评价方法均以ICP下降的速度、绝对值作为主要指标。Vik 等[4]的研究发现，严重的颅脑创伤和高 ICP 患者的预后与 ICP 的曲线下面积（AUC）有关，同时 AUC 与 Marshall评分呈正相关，因此测量ICP动态变化过程具有更重要的临床意义。为进一步评价高渗盐水和甘露醇稳定严重颅脑创伤患者ICP的效果，本研究对部分患者进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年10月至2016年6月在我院神经外科住院治疗的重型颅脑创伤患者132例。入选标准：年龄18～60周岁，性别不限；因外伤导致的重型颅脑创伤，伤后 6 h 内入院，GCS 评分 3～8 分；ICP增高需要降颅压治疗；患者或家属了解研究内容并自愿签署知情同意书。排除标准：胸、腹腔器官严重损伤及开放性颅脑损伤；脑疝形成；严重的心、肝、肾和血液系统疾病或无法控制的高血压；合并水、电解质紊乱。按随机数字表法将患者分为高渗盐水组65例和甘露醇组67例，2组年龄、性别、病情等一般资料组间比较差异无统计学意义，见表1。

1.2 方法

所有患者均给予常规治疗吸氧、抗生素防感染及改善水、电解质酸碱平衡紊乱、控制血压、营养脑细胞等支持对症治疗。2组均根据需要进行开颅清除颅内血肿、去骨瓣降压术治疗。高渗盐水组给予3% 高渗盐水 5.4 mL/kg，静脉滴注 60 min，治疗期间动态监测颅内压变化，当颅内压水平＜20 mmHg 和（或）血钠＞155 mmol/L 时，停用高渗盐水[2]；甘露醇组给予 20% 甘露醇 5.0 mL/kg，ICP＞20 mmHg 时予以静脉滴注，8 h/次，滴速 2 g/min[5]。

采用Codman颅内压监护仪（Codman公司生产）监测ICP。①主要疗效指标。药物的起效时间：即用药后到出现 ICP 开始下降的时间；最大 ICP 下降幅度：治疗后 ICP 最低值与治疗前的差值；累积颅内压负荷（cumulative ICP burden，CICPB），治疗期间 ICP＞25 mmHg的 天 数 百 分 比 ；平 均 ICP 负 荷 时 间 ：每 天 ICP＞25 mmHg 的 时 间 ；压 力累 及 时 间（pressure times time dose,PTD），ICP＞25 mmHg 累计的时间和平均压力的乘积[6]。②次要疗效指标。ICU 停留时间；格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS），4～5 分为轻残组、2～3分为重残组、1分为死亡组。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件处理数据，正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用MannWhithey U检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；以GOS评分为因变量，采用多元线性回归筛选危险因素，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组起效时间、最大ICP下降幅度组间差异无统计学意义（P＞0.05）；高渗盐水组 PTD、CICPB 和 ICP 负荷时间均小于甘露醇组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2组 ICU 停留时间、GOS 评分和临床预后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

以 GOS 评分为因变量，起效时间、PTD、最大 ICP下降幅度、CICPB 和 ICP 负荷时间为自变量进行多元逐步回归分析，结果显示 PTD、CICPB 、ICP 负荷时间与 GOS 呈负相关（P＜0.05），起效时间、最大 ICP 下降幅度与 GOS 不相关（P＞0.05），见表4。

表1 2组一般资料比较

表2 2组ICP下降效果比较

表3 2 组 ICU 停留时间、GOS 评分和临床预后比较

3 讨论

颅内高压症是多种脑疾病的共同临床表现，ICP上升最终可引起脑疝。目前降低ICP最常用的方法是渗透性脱水疗法。现临床应用最广、效果肯定的药物是甘露醇，但是对进展迅速的ICP，其作用速度相对缓慢、作用强度较弱[7]。高渗盐液也可达到渗透性脱水的作用，甚至有研究认为高渗盐液对甘露醇无效的顽固性ICP 增高也有一定疗效[8]。

表4 GOS相关因素多元线性回归分析

理想的渗透性脱水剂必须不易通过血脑屏障，而某种物质通过血脑屏障的难易取决于它的“翻转系数”。高渗盐水翻转系数接近于 1.0，高于甘露醇（翻转系数 0.9）等其他渗透性脱水剂，对血脑屏障的通透性最低[9]，减轻脑水肿、降低 ICP 等作用更强[10,11]。

甘露醇降颅压快，但反复使用后降压疗效下降，甚至出现颅内压“反跳”现象，其原因是甘露醇透过破坏的血-脑脊液屏障集聚在病损区，加重了病损区的水肿[12]。同时，由于肾脏排泄及甘露醇在体内再分布，血药浓度在给药后很快以指数形式下降，血浆渗透压梯度不可能维持较长时间[13]，己有学者提出甘露醇最好只在病情急需时短期使用[11]。高渗盐水由于其更难通过血脑屏障，不易在脑组织中蓄积，也不易发生反跳性颅内压升高。高渗盐水还可以抑制谷氨酸的毒性作用，减轻细胞内 Ca2+超载，减少血清精氨酸升压素和抑制免疫-炎症反应减轻脑损伤[8]。

CICPB、ICP 负荷时间直接反映 ICP 升高程度和持续的时间，能更好的评估病情、反映病情的演变及预测预后；PTD包含了压力变化的幅度和持续时间，涵盖了病情变化的全过程。脑损伤的患者PTD越高，血脑屏障指数越高，继发性脑损伤就越重[14]。本研究结果发现，高渗盐液组 PTD、CICPB 和 ICP 负荷时间均小于甘露醇组，表明高渗盐液对颅内压稳定控制的效果优于甘露醇，与既往研究结果基本一致[6]。但 2 组患者生存率没有统计学差异。同时，高渗盐水也有神经系统和外周系统潜在的危险，神经系统并发症主要包括血清钠和渗透压迅速变化产生的昏迷、抽搐、中枢性桥脑脱髓鞘、硬膜下血肿、脑水肿、癫痫发作或意识障碍等，临床使用时需注意用量合理。

综上所述，高渗盐水稳定重型颅脑损失患者 ICP的效果优于甘露醇，但对改善临床预后作用不明显。后期拟开展大样本量、多中心、高质量临床对照 研究，以进一步验证高渗盐水对ICP增高患者的治疗效果及安全性评价。

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（本文编辑：唐颖馨）

The Clinical Efficacy of Hypertonic Saline in Reducing Intracranial Pressure in Patients with Severe Traumatic Brain Injury

DU De-yong,SUN Lei-tao,ZHANG Wen-sheng,LI Ke,XU Chao,LI Zhefu.
Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Shandong 256600,China

Objective:To evaluate the difference of clinical efficacy between hypertonic saline and mannitol in reducing intracranial pressure(ICP)in patients with severe traumatic brain injury.Methods:One hundred and thirty-two patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into hypertonic saline group(n=65) and mannitol group(n=67).In addition to regular therapy for severe traumatic brain injury,the cases in the hypertonic saline group were treated with 3%hypertonic saline 5.4 mL/kg and those in the mannitol group were treated with 20%mannitol 5.0 ml/kg respectively.Indexes including onset time,maximum descend range of ICP, cumulative ICP burden(CICPB),average ICP load time,time pressure involved(PTD),ICU stay duration and Glasgow outcome scale(GOS)were evaluated after the treatment.Results:There was no significant differences in onset time,maximum descend range of ICP between the 2 groups(P＞0.05).PTD,CICPB and ICP load time in the hypertonic saline group were less than those in the mannitol group(P＜0.05).There was no siginificant differences in ICU stay,GOS score and clinical prognosis between the two groups(P＞0.05).Multiple regression analysis with GOS score as a dependent variable showed that PTD,CICPB and ICP load time were negatively correlated with GOS(P＜0.05),and onset time,maximum ICP decrease had no relation with GOS(P＞0.05).Conclusion:Hypertonic saline was better than mannitol in reducing ICP in patients with severe traumatic brain injury.However,the method could not significantly improve clinical outcomes of patients.

brain injury;severe;hypertonic saline;mannitol

R741；R651.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.009

滨州医学院附属医院神经外科山东 256600

2016-12-18

杜德勇dudeyong9185@ 163.com