经导管介入治疗动脉导管未闭临床分析

禹丽　周海宁　陈权　张永恒

[摘要] 目的 评价经导管介入封堵治疗动脉导管未闭的安全性及疗效。 方法 收集我院2010年12月～2014年12月收治的52例动脉导管未闭患者，其中男20例，女32例，年龄1～46岁；在影像学引导下应用封堵器行导管封堵术治疗动脉导管未闭，所有患者在术前、术后1 d行心电图（ECG）、胸片和经胸超声心动图（TTE）检查，术后1、3、6、12个月、2年进行随访。 结果 52例患者中50例手术成功，术后为患者行心脏超声检查左右心腔缩小，肺动脉压降低，术后患者的心功能得到改善。 结论 经导管封堵治疗动脉导管未闭具有操作简便、安全、技术成功率高等优点，是一种安全有效的治疗方法。

[关键词] 先心病；动脉导管未闭；封堵；并发症

[中图分类号] R541.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0104-03

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of transcatheter interventional occlusion treatment for patent ductus arteriosus. Methods Fifty-two patients with patent ductus arteriosus including 20 males and 32 females， aged 1-46 years in our hospital from December 2010 to December 2014 were enrolled. The patients were treated with transcatheter interventional occlusion treatment for patent ductus arteriosus by occlusion instrument under the guidance of imaging. The electrocardiogram（ECG）， chest radiograph and transthoracic echocardiography（TTE） in all patients were performed before surgery and at 1 day after surgery. And the patients were followed up at 1， 3， 6， 12 months and 2 years after operation. Results Among 52 patients， 50 cases were successfully operated. After surgery， cardiac ultrasonography were performed in patients and showed that the left and right ventricular tachycardia were reduced and the pulmonary artery pressure was decreased. It also showed that the cardiac function of the patients was improved. Conclusion Transcatheter closure of patent ductus arteriosus has the advantages of simple operation， safety and high technological success rate. It is a safe and effective treatment method.

[Key words] Congenital heart disease； Patent ductus arteriosus； Occlusion； Complications

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是一种出生后持续开放的、未闭合的异常病理状态。发病率高，约占先天性心脏病发病总数的9%～12%[1]。近年來，随着超声心动图的广泛应用，部分沉默型PDA被检查发现，有报道称发病率可达1/500[2]。动脉导管未闭可引起肺动脉高压、左室容量负荷增加、感染性心内膜炎、钙化、动脉瘤形成和罕见的破裂等并发症。据估测成人中没有治疗的PDA死亡率每年约1.8%[3]。自1939年以来，传统标准治疗是外科手术，尽管有较高的成功率，但仍存在需开胸、手术创伤大及术后遗留瘢痕、住院时间长等缺陷[4]。而使用包括Amplatzer封堵器和弹簧圈在内的各种器具经导管介入治疗闭合PDA逐步开展[5]，近年来，随着国产Amplazter封堵器的出现及临床应用，目前已成为治疗PDA的首选方法。我院自2010年12月～2014年12月共治疗PDA52例，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2010年12月～2014年l2月本院PDA患者52例，均经体格检查、胸部正侧X线片、经胸超声心动图（TTE）及心电图等检查诊断明确，排除金属过敏史。其中男20例，女32例；年龄1～46（12.5±3.2）岁；体重5.8～51.5（22.1±9.8）kg；PDA最窄直径（TTE测量值）2.5～11.5（5.2±1.8）mm；左室收缩末径（35±7）mm，舒张末径（64±18）mm；肺动脉收缩压（46±14）mmHg，重度肺动脉高压6例，中度肺动脉高压28例，轻度肺动脉高压18例。无需外科手术的合并心脏畸形。

1.2 器械

使用上海形状记忆合金公司生产的动脉导管未闭封堵器，以Amplazter封堵器为基础改进及生产，具自膨性能的编织成网状的镍钛合金，单盘蘑菇结构，内充高分子材料，依据腰部直径决定封堵的PDA大小，输送系统由5-9F的鞘管和输送器组成。

1.3操作过程

局麻或全麻下，分别穿刺股动脉、股静脉，全身肝素化（0.5 mg/kg）；由股静脉送5-6F端孔导管行右心导管常规检查；由股动脉送5-6F猪尾巴导管，在主动脉弓降部位置造影，根据结果测量PDA最窄处直径，选择PDA封堵器型号比所测得最窄直径大4～6 mm；260 mm加硬导丝由股静脉经端孔导管，送达肺动脉干，过PDA达到降主动脉膈肌平面以下，经加硬导丝顺入输送系统鞘管；由输送鞘管将封堵器送至降主动脉，稳定输送系统钢缆，轻柔回撤鞘管，逐步释放完全张开封堵器裙状结构，接着整体回撤输送系统鞘管及钢缆，使裙状结构被牢固卡住PDA降主动脉端，有适当阻力，稳定输送系统钢缆，鞘管回撤至封堵器腰部完全打开，卡住PDA；反复轻柔推拉输送系统钢缆，确保封堵器位置适当，并牢固定位。再次主动脉弓降部猪尾巴导管造影，观察封堵器的形状及位置。没有或仅少量残余分流，听诊心脏杂音明显降低或消失，确认无误后释放封堵器，逐步撤出动静脉导管，止血包扎。

判定封堵成功的标准：①PDA被完全封堵，造影时肺动脉侧无显示造影剂，心脏杂音消失；②残余微量分流，造影复测时肺动脉侧有充盈，不是喷射状，心脏杂音显著减弱；③残余少量分流，远端肺动脉充盈造影剂，呈显喷射状，心脏杂音减轻明显。

1.4随访

采用电话、门诊等方法，术后1、3、6、12个月、2年复查取得随访结果。所有随访病例均包括出院后体格检查、X线胸片、心电图和TTE检查， 评价心腔及肺动脉压力变化。

1.5统计学方法

统计分析采用SPSS18.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用自身封堵前后随访资料对照，数据比较用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1治疗结果

52例患者均在主动脉弓降部封堵前造影确诊为PDA，其中漏斗型20例，管型31例，窗型1例。PDA最窄部位，直径2.5～11.5 mm。腰部直径作标准，选择封堵器型号比PDA最窄處直径>4～6 mm。曝光X线时间8～39（14±8）min，手术时间42～84（56±12） min。全组52例患者中50例即刻均获得成功，无死亡病例，封堵成功率96.1%（50/52）。主动脉弓降部猪尾巴造影显示残余微量分流18例，残余少量分流12例，无残余分流20例。封堵后心脏杂音听诊全部消失，术后1 d所有患者复查TTE检查，16例存在残余微量分流，并发溶血1例，血小板减少1例，内科保守治疗好转。术后2～6（3±1）d出院。2 例未行手术：1例造影是细小PDA，未成功建立轨道；另1例为窗型PDA，不适合封堵器，后行开胸手术。

2.2随访结果

全部患者无封堵器脱落、降主动脉和左肺动脉狭窄、感染性心内膜炎、股动静脉瘘、器官栓塞等。X线胸片显示不同程度心胸比例缩小，肺血比较术前有减少。心腔变化：复查UCG提示在术后6个月，左心室的舒张末径较术前均缩小[（64±18）mm vs （52±15）mm，P<0.05]，左室收缩末径也明显缩小[（35±7）mm vs （29±3）mm，P<0.05]。肺动脉压力变化：肺动脉平均压从封堵前（46±14）mmHg降至（30±12）mmHg（P<0.05）。残余分流：复查UCG大动脉短轴和主肺动脉长轴切面，彩色多普勒监测残余分流，18例分流术后24 h消失，10例分流术后1个月消失，2例分流术后3个月消失。

3 讨论

术前严格掌握适应证，通过仔细查体及超声心动图筛选病例[6]。我院其中1例以PDA入院患者，拟行封堵治疗，术前测量四肢血压，发现下肢低于上肢，后进一步主动脉造影证实主动脉弓中断合并PDA，未行封堵术。

术中降主动脉造影的方法改进[7]：降主动脉猪尾巴导管造影时，可将导管圈对向主动脉的后壁，将导管顶端放置左主支气管的开口水平，平对PDA动脉端的开口；造影过程中，无造影剂在心室收缩期间流经PDA，而造影剂在心室舒张期，流经PDA使显影清晰，肺动脉分支重叠少，便于准确测量PDA的直径。封堵后如存在少量分流，可观察10～15 min后再次造影，部分患者的残余分流可以因形成血栓而消失。

封堵器型号选择[8]：弹簧栓子主要用于直径2.0 mm以下的PDA，而封堵器适用于封堵直径2.0 mm以上的动脉导管。对于大PDA，尤其是10 mm以上PDA，选择较大的封堵器，应防止阻挡降主动脉或肺动脉而导致狭窄。Fitzmaurice GJ等[9]报道1例11个月大的婴儿，PDA、VSD合并右位主动脉弓，分期行PDA、VSD封堵后并发外压性气管支气管软化，术后3个月开胸取除PDA封堵器，手术矫治畸形后好转。

PDA并发重度肺高压的治疗[10]：PDA引起肺高压与增加肺血流量，传导主动脉压力，初期肺血管痉挛和继发肺血管病变相关。判断肺动脉高压的性质是关键。我们体会：对重度肺动脉高压患者，操作过程中可试行封堵，给予吸氧，无主动脉压急剧增加，无全身反应，无血氧饱和度下降，监测肺动脉压下降程度（收缩压下降20%以上），可释放封堵器。术后予以吸氧、利尿，监测全身情况变化，防止危象发生。本组病例中，封堵前常规心导管检查有6例重度肺动脉高压患者，结合术前仔细筛查TTE，没有双向分流；在术中试封堵，无肺动脉高压危象发生，顺利完成封堵。随访发现，术后6个月时心腔明显缩小，肺动脉压力下降。需要注意是此类患者由于长期肺高压，主肺动脉内膜有增生，血管壁脆性的增加，封堵器需避免多次回收和释放，导致肺动脉损伤，甚至发生肺动脉的夹层动脉瘤。García-Montes JA等[11]报道了对于大型PDA合并肺动脉高压患者，成功运用室间隔缺损封堵器封堵进行治疗，并取得良好结果。

遇到建立轨道困难患者，导丝不能经肺动脉过PDA至降主动脉，我们采用将260 cm超滑导丝由主动脉侧送入，经过PDA到达肺动脉，从下腔静脉送抓捕器至肺动脉，从静脉侧把导丝抓出，建立股静脉-PDA-股动脉轨道，再由静脉端完成介入封堵[12]。

封堵器脱落移位的原因：PDA封堵器型号选择不合适。如选择过大，可脱落至主动脉。如选择过小，可脱落至肺动脉；封堵器未到位，亦可脱落。Mcmullan DM等[13]报道1例3.5个月患儿行PDA封堵后，发现仍存在分流于7月后行造影证实封堵器移位于降主动脉，行外科手术取出并关闭PDA。

溶血是PDA封堵治疗的严重并发症之一[14]。发生率与残余分流相关，当残余分流血液经过已封堵PDA的流速越快，机械性破坏的血细胞就越严重，引起机械性溶血的发生。立即予以止血和促凝血药物，密切监测患者尿量、颜色、血常规、及肾功能等的变化。如出现肾功能受损等，考虑是严重溶血，则需手术，外科取出封堵伞，并闭合PDA。合适的封堵器可减少残余分流，多数情况下，释放封堵器后，其腰部稍变细呈现的“腰征”与封堵效果呈显著相关。本组病例发生1例轻度溶血，经保守治疗后好转。Vavuranakis M等[15]报道1例由于误判PDA大小，使用弹簧圈封堵PDA后，出现慢性溶血，2年后再次以Amplazter封堵器封堵治疗后好转。

近年来，对于部分合并大的PDA的早产儿、新生儿，由于出现较早的血流动力学紊乱，导致脱离呼吸机困难，经积极术前准备后，行PDA封堵治疗取得较好的成果，并认为具有广阔的发展空间。Roberts P等[16]报道了一组体重600～2460 g早产儿PDA介入封堵术，研究未发现明显的术中术后并发症，推荐经过积极处理，适当控制肺部感染、心力衰竭等后，PDA封堵可作为部分早产儿的治疗选择。周开宇等[17]报道了血流学动力显著异常的呼吸机依赖性早产儿PDA，成功实施封堵术后脱离呼吸机，顺利出院。

综上，我们体会，应用国产封堵器经导管介入封堵治疗PDA具有操作简单、创伤小、安全性及技术成功率高、发生残余分流率低等优势，符合微无创的发展方向，较大程度地减轻了患者心理及身体上的痛苦和创伤，具备较高应用价值，但应进一步长期随访[18]。

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（收稿日期：2017-02-16）