俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征不同吸痰深度的应用

2017-06-06李兰周彦君王杨范庆怡邱艳丽

海南医学 2017年10期

关键词：密闭式浅部气道

李兰，周彦君，王杨，范庆怡，邱艳丽

(中国石油天然气集团公司中心医院ICU1、消化科2、神经内科3、护理部4，河北廊坊065000)

俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征不同吸痰深度的应用

李兰1，周彦君2，王杨1，范庆怡3，邱艳丽4

(中国石油天然气集团公司中心医院ICU1、消化科2、神经内科3、护理部4，河北廊坊065000)

目的探讨临床俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)采取不同吸痰深度的应用效果，为ARDS的吸痰治疗提供可靠依据。方法回顾性分析我院2014年6月至2016年6月接诊的138例以俯卧位机械通气治疗ARDS的患者的临床资料，根据吸痰深度的不同分为浅部吸痰组和深部吸痰组，每组69例，比较两组患者的吸痰效果、干预前后血气指标和并发症及死亡率。结果浅部吸痰组和深部吸痰组患者日平均吸痰次数[(8.38± 1.35)次vs(8.26±1.49)次]和吸痰间隔时间[(1.46±0.52)h vs(1.51±0.68)h]比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与干预前相比，两组患者干预后的PaCO2、SaO2和MAP水平均明显改善，且浅部吸痰组PaCO2、SaO2改善水平比深部吸痰组更显著(P<0.05)，浅部吸痰组气道峰压干预前后无显著变化(P>0.05)，深部吸痰组气道峰压与MAP改善水平较浅部吸痰组更高，差异均有统计学意义(P<0.05)；浅部吸痰组患者并发症率和死亡率分别为14.49%，1.45%，明显低于深部吸痰组的28.99%，8.70%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论密闭式浅部吸痰技术应用于ARDS机械通气患者中取得较好疗效，其不仅具有良好的吸痰效果，还有利于患者血气指标PaCO2、SaO2和MAP的恢复，仅气道峰压单项指标低于深部吸痰组，但其大幅减少了并发症及死亡率的产生，临床应根据实际情况加以选择。

俯卧位；机械通气；深部吸痰；浅部吸痰；急性呼吸窘迫综合征；疗效

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)患者因具有肺泡萎陷较重的特点，需采取机械通气加用高呼吸末正压治疗以恢复其肺泡功能。由于机械通气应用人工气道原理，促使患者正常的生理及解剖结构受到干扰，造成患者失去清理呼吸道分泌物的功能，因而，基于机械通气技术，加用人工吸痰方法为保障ARDS患者生命安全的重要措施[1]。近几年，随着对吸痰技术的研究，医学界普遍认为开放式吸痰具有易交叉感染的缺点，而密闭式吸痰相对安全[2-3]。但密闭式吸痰若处置不当，易造成肺不张、心律失常等多种并发症，因此，密闭式吸痰的深度成为医学界探讨的重要课题。本研究结合笔者多年临床实践，对不同ARDS患者吸痰深度资料加以整理，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2014年6月至2016年6月收治的经俯卧位机械通气治疗的138例ARDS患者为研究对象。纳入标准[4]：①均达到中华呼吸病学会制定的ARDS诊断准则[5]；②患者均有呼吸窘迫、发病急促等典型临床表现；③患者病历完整，全程配合诊疗，并签署知情同意书；④经胸部影像学诊断确诊，两肺呈现浸润阴影；⑤患者既往无肺部疾病史，或近期无气胸、肺挫伤等肺部重大疾病；⑥机械通气在72 h以下；⑦入选者均符合需要吸痰的临床指征(包括气管内有痰液波动、患者呼吸急促、有明显痰鸣音及肺部呼吸音减弱等)。排除标准[6]：①患者对机械通气治疗或密闭式吸痰治疗不耐受；②合并晚期癌症者；③合并人体主要器脏重大疾病或缺陷者；④患者呈重度昏迷状态；⑤患者无任何咳嗽反射；⑥患者年龄高于80岁。将吸痰管置于气管导管前1 cm以上的吸痰方法称为密闭式浅部吸痰，该组患者共69例(浅部吸痰组)；将吸痰管置入气道，直至遇到阻力予以退出0.5～1 cm的方式称为密闭式深部吸痰，该组患者共69例(深部吸痰组)。浅部吸痰组中男性37例，女性32例，平均年龄(53.87±7.46)岁，机械通气时间(3.47± 0.81)d；深部吸痰组患者男性39例，女性30例，平均年龄(52.14±6.85)岁，机械通气时间(3.23±0.74)d。两组患者的机械通气时间、年龄等基础资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 基本操作两组患者均采用太平洋14#密闭式吸痰管(由北京泰兴达盛有限公司提供)，将呼吸机Y型管、密闭式吸痰管及气管插管连接在一起，吸痰时将吸痰管插入气管，至超过气管插管头端1 cm左右，调节气管插管口处的负压控制装置，通常负压控制装置配备单向活瓣、数字刻度表及气道湿化接头，是一个由无菌膜保护的密闭系统。患者取俯卧位，吸痰过程中，吸痰管以螺旋形逐渐退出，每次吸痰时间控制在15 s以内，之后，将吸痰管拉出，注入生理盐水，间歇性冲洗。

1.2.2 吸痰深度浅部吸痰组根据预先设定好的数字刻度，将吸痰管置入气管插管1 cm以上较浅的部位。吸痰过程中，边吸痰边螺旋形退出，吸痰结束后，用听诊器诊断患者肺部痰鸣。根据患者肺部情况，如需再次吸痰，于3 min后重复上述操作，并记录吸痰频率及吸痰时间等相关指标。深部吸痰组将吸痰管一直深入气管插管，直至遇到阻力时退出1 cm。吸痰过程与浅部吸痰组相同，并以螺旋形退出，进行诊断、重复操作和记录。

1.3 观察指标观察两组患者的吸痰效果、血气指标、并发症与死亡率。吸痰效果以吸痰间隔时间和日平均吸痰次数为考核标准；血气指标以动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、气道峰压(peak airway pressure)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)和二氧化碳分压(partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)为考核指标；ARDS机械通气吸痰治疗常见并发症有肺部感染、痰痂、心律不齐、黏膜出血、肺不张。

2 结果

2.1 两组患者的吸痰效果比较两组吸痰间隔时间与日平均吸痰次数差异无统计学意义，两组吸痰效果差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的吸痰效果比较

组别例数吸痰间隔(h)日平均吸痰次数(次)浅部吸痰组深部吸痰组t值P值69 69 1.46±0.52 1.51±0.68 3.247＞0.05 8.38±1.35 8.26±1.49 3.681＞0.05

2.2 两组患者干预前后的血气指标比较与干预前比较，浅部吸痰组患者干预后的SaO2、PaCO2、MAP变化明显，深部吸痰组干预后MAP、气道峰压指标变化明显，差异均有统计学意义(P均<0.05)；两组比较，浅部吸痰组SaO2、PaCO2改善程度较深部吸痰组明显，深部吸痰组MAP和气道峰压较浅部吸痰组显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的血气指标比较

注：较干预前，aP<0.05。

组别例数浅部吸痰组深部吸痰组t值P值69 69 SaO2(%)PaCO2(mmHg)MAP(mmHg)气道峰压(cmH2O)干预前93.98±10.59 94.01±10.73 2.496 >0.05干预后97.49±10.46a95.25±11.84 7.169 <0.05干预前49.43±8.16 49.71±7.62 1.793 >0.05干预后37.89±5.56a48.31±6.14 12.487 <0.05干预前64.16±10.25 65.15±11.85 2.492 >0.05干预后90.49±13.56a95.92±14.62a13.812 <0.05干预前18.59±11.76 18.43±12.05 1.589 >0.05干预后18.36±12.48 34.81±26.57a27.841 <0.05

2.3 两组患者的并发症及死亡率比较两组患者均有并发症及死亡病例，浅部吸痰组并发症率为14.49%，明显低于深部吸痰组的28.99%，差异有统计学意义(χ2=12.975，P<0.05)；浅部吸痰组死亡1例(1.45%)，明显低于深部吸痰组6例(8.70%)，差异有统计学意义(χ2=13.681，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的并发症与死亡率比较(例)

3 讨论

ARDS是一种肺泡与肺间质内产生水肿的生理性疾病，其病理机制为肺内静—动脉分流、肺泡萎陷等诸多原因造成通气和血流灌注比例失衡、机体内气体弥散能力受到阻碍，继而诱发本病。ARDS主要表现为重度低氧血症和呼吸障碍类症状[7]。而机械通气为当前临床上治疗ARDS的重要方案之一。机械通气的治疗机理为对萎陷的肺泡有较为持久的复张作用，但因为机械通气利用人工气道方式，会对患者生理功能和解剖组织造成一定屏障作用，使患者难以自主清除呼吸道分泌物，这时，需加用人工吸痰措施。吸痰操作的加入可保持患者呼吸顺畅、促进痰液引流，一定程度上保障了患者生命的安危。当前临床常用吸痰方式有开放式吸痰与密闭式吸痰，开放式吸痰因其痰液坠积明显和易造成外界病菌感染等缺点[8]，在临床上应用逐渐减少，因此，本研究重点讨论密闭式吸痰方式。临床常用的密闭式吸痰方式依照不同的吸痰深度，可分为浅部吸痰和深部吸痰。虽然关于两项技术已有大量文献报道[9-10]，但关于两临床应用安全性与有效性的研究，还欠缺统一定论。本研究从不同深度的密闭式吸痰效果、两组血气指标、并发症和死亡率展开探讨，得出以下结论：浅部吸痰组和深部吸痰组日均吸痰次数及吸痰间隔所产生吸痰效果差异无统计学意义(P>0.05)；干预前后，浅部吸痰组在MAP及气道峰压方面表现差异无统计学意义(P> 0.05)，在PaCO2和SaO2指标差异有统计学意义(P< 0.05)，深部吸痰组在PaCO2与SaO2指标差异无统计学意义(P>0.05)，但MAP和气道峰压水平差异有统计学意义(P<0.05)，在血气指标方面，浅部吸痰组对患者的机体保护能力更好，伤害更小；经过并发症与死亡率的统计，发现浅部吸痰组死亡率和并发症比例差异有统计学意义(P<0.05)，其安全性更高。虽然本研究结果显示两种干预措施有较大差异，但临床应用还应结合患者机体情况及自身需要，制定最为合理的治疗方案。

综上所述，对于ARDS机械通气治疗的患者采取密闭式浅部吸痰术综合来说具有较好的吸痰效果，对血气指标MAP、PaCO2与SaO2有一定改善作用，患者术后并发症及死亡率较少，是一种较为安全有效的吸痰方式。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.043