2 140例不孕患者夫精宫腔内人工授精的临床效果及其影响因素

朱娟，马燕琳，黄元华，卢伟英，张毅，黄炜，李崎，羊在家

(1 海南医学院附属医院，海口570102;2南方医科大学;3海南医学院管理学院)

·论著·

2 140例不孕患者夫精宫腔内人工授精的临床效果及其影响因素

朱娟1,2，马燕琳1,2，黄元华1，卢伟英1，张毅1，黄炜1，李崎1，羊在家3

(1 海南医学院附属医院，海口570102;2南方医科大学;3海南医学院管理学院)

目的 观察2 140例不孕患者夫精宫腔内人工授精(IUI)的临床效果，并分析其影响因素。方法 2 140例不孕患者，均行IUI治疗，共治疗3 383个IUI周期，采用B超测量HCG日患者子宫内膜厚度，计算直径≥14 mm卵泡数。IUI后第30 天计算临床妊娠率、抱婴率、流产率、异位妊娠率、多胎妊娠率。分析IUI的临床妊娠率、抱婴率与不孕症患者年龄、不孕类型、不孕原因、IUI次数的关系。结果 3 383个IUI周期中患者HCG日子宫内膜厚度(9.4±2.0)mm，直径≥14 mm卵泡数(2.6±1.9)个。IUI后第30 天时临床妊娠率 15.0%(508/3 383)，抱婴率11.1%(375/3 383)。流产率16.9%(86/508)，异位妊娠率8.9%(45/508)，其中宫内妊娠合并宫外妊娠者4例、双胎妊娠58例、三胎妊娠8例、四胎妊娠3例，多胎妊娠率13.6%(69/508)。女性年龄>40岁者临床妊娠率、抱婴率明显低于其余年龄者，P均<0.05。 原发不孕与继发不孕患者的临床妊娠率分别为14.8%(285/1 921)、15.3%(223/1 462)，抱婴率分别为10.9%(209/1 921)、11.4%(166/1 462)，二者比较，P均>0.05。39～40岁原发不孕患者抱婴率明显低于继发不孕者，P<0.05。女性因素不孕患者临床妊娠率、抱婴率均低于混合因素者，P均<0.05。不同IUI周期次数之间临床妊娠率与抱婴率间比较差异无统计学意义。结论 IUI的成功率仍较低，女性年龄<40岁、提高IUI周期次数是提高IUI妊娠结局的重要因素，临床中应综合分析女性年龄、不孕类型、不孕原因选择合适助孕方案。

不孕症；宫腔内人工授精；夫精人工授精；人工授精；临床妊娠率；抱婴率

人工授精(AI)是指将精子通过非性交方式注入女性生殖道内，使女性受孕的一种技术。按照精子来源可将AI分为来自丈夫精子的夫精人工授精(AIH)和来自第三方精子的供精人工授精(AID)[1]。夫精人工授精(AIH)在临床中又以宫腔内人工授精(IUI)为首选。多年来AIH妊娠率仍一直较低，报道为8%～22%[2,3]。影响IUI妊娠率的影响因素众多，包括患者的年龄、指征的把控、成熟卵泡数、精子的质量等[4～6]。但由于各文献报道的纳入研究条件不统一，研究结果不一致，本资料通过严格筛选入组条件(所有周期均在促排卵周期完成、IUI授精时机、男方精液标准统一)旨在研究影响IUI结局的可能原因，探讨影响IUI结局的预测因素，进一步提高及改善AIH成功率。我们回顾性分析了2 140例不孕患者3 383个促排卵AIH 周期的临床效果，探讨影响IUI妊娠结局的相关预后因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月～2014年12月期间因不孕症在我院生殖医学中心进行IUI治疗的2 140例女性患者，共行3 383个IUI周期。女性年龄(31.9±4.6)，配偶年龄(33.9±4.8)岁；不孕时间(5.0±3.0)年；不孕类型为原发性不孕1 921周期、继发性不孕1 462周期。不育原因为：男性因素(少精、弱精、精液液化不良、性功能障碍)456周期；女性因素(宫颈因素、一侧输卵管梗阻、内分泌功能紊乱、排卵障碍或不排卵、子宫内膜异位症)2 052周期；双方因素(男性因素与女性因素的任意组合)563周期；不明原因不孕312周期。所有患者均符合卫生部《人类辅助生殖技术规范》规定的夫精人工授精适应证，并排除禁忌证。纳入标准: ①不孕年限≥1年；②子宫输卵管造影或腹腔镜检查证实至少一侧输卵管通畅；③男方精液纳入标准[7，8]:处理后活动精子≥100万，精子畸形率≤96 %；④均采用促排卵方案治疗；⑤授精时机：注射HCG或曲普瑞林后39～43 h。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，治疗前患者签署知情同意书。

1.2 IUI方法 女性于月经第3～5日行阴道超声后开始进行促排卵，促排卵方案：克罗米芬(CC)50～100 mg/d，5 d/次；来曲唑(LE)2.5～5.0 mg/d，5 d/次；绝经期促性腺激素(hMG)75 U/d，5～6 d/次。通过阴道超声动态监测患者卵泡发育情况、子宫内膜厚度与类型，根据监测结果及时调整促排卵药物用量，当阴道超声显示至少有一个卵泡直径达到18～20 mm的当日下午5点肌肉注射HCG 8 000～10 000 IU或皮下注射达菲林0.1 mg(以该日设定为HCG日)。当卵泡直径≥14 mm的卵泡数多于2个时与患者沟通卵巢过度刺激综合征(OHSS)、多胎等风险，沟通后决定是否开始周期。

注射HCG或达菲林后次日8点(15 h)行阴道超声监测，已排卵患者于当日行IUI，未排卵患者于注射HCG或达菲林后第二天(39～43 h)行IUI。本研究中所有患者均于注射HCG或达菲林后39～43 h行IUI。女性取膀胱截石位，常规行会阴、阴道清洗，擦拭宫颈黏液，用一次性人工授精管将约0.5 mL精液(男方禁欲3～7 d， 授精当日用手淫法采集精液,室温液化后洗涤，采用梯度离心法提取前向运动精子制成精子悬液)缓慢由子宫颈及子宫颈内口注入宫腔，停留3～5 s后取出授精管，嘱患者头低臀高位在床上静卧30 min后起床离院。

人工授精后次日行阴道超声监测，确认患者排卵当日即开始肌肉注射黄体酮20 mg/d(或口服黄体酮胶囊300 mg/d)，15 d/次。

1.3 观察指标及方法 采用B超测量HCG日患者子宫内膜厚度，计算直径≥14 mm卵泡数。IUI后第16日行晨尿妊娠试验或测血HCG，IUI后第30 天B超检查发现孕囊者确诊为临床妊娠(包括宫外孕)，计算临床妊娠率(临床妊娠周期数/总周期数)、抱婴率(成功抱婴周期数/总周期数)、流产率(流产周期数/临床妊娠周期数)、异位妊娠率(异位妊娠周期数/临床妊娠周期数)、多胎妊娠率(双胎及以上周期数/临床妊娠周期数)。流产例数仅包括临床妊娠后流产者，未包括生化妊娠。

2 结果

3 383个IUI周期中患者HCG日子宫内膜厚度(9.4±2.0) mm，直径≥14 mm卵泡数(2.6±1.9)个。IUI后第30 天时临床妊娠率 15.0%(508/3 383)，抱婴率11.1%(375/3 383)。流产率16.9%(86/508)，异位妊娠率8.9%(45/508)，其中宫内妊娠合并宫外妊娠者4例，双胎妊娠58例，三胎妊娠8例，四胎妊娠3例，多胎妊娠率13.6%(69/508)。

女性患者年龄21～25 岁、26～30 岁、31～35 岁、36～38 岁、39～40岁、>40岁的临床妊娠率分别为15.2%(28/184)、16.8%(217/1 288)、15.7%(187/1 188)、13.1%(51/390)、9.8%(17/174)、5.0%(8/159)，年龄>40岁者临床妊娠率明显低于其余年龄者，P均<0.05。女性患者年龄21～25 岁、26～30 岁、31～35 岁、36～38 岁、39～40岁、>40岁的抱婴率分别为10.3%(19/184)、12.7%(164/1 288)、12.0%(143/1 188)、9.2%(36/390)、5.2%(9/174)、2.5%(4/159)，年龄>40岁者抱婴率明显低于其余年龄者，P均<0.05。

原发不孕与继发不孕患者的临床妊娠率分别为14.8%(285/1 921)、15.3%(223/1 462)，抱婴率分别为10.9%(209/1 921)、11.4%(166/1 462)，二者比较，P均>0.05。不同年龄间原发不孕、继发不孕患者的临床妊娠率、抱婴率间比较见表1、2。39～40岁原发不孕患者抱婴率明显低于继发不孕者，P<0.05。

表1 不同年龄原发不孕、继发不孕患者的临床妊娠率比较

表2 不同年龄原发不孕、继发不孕患者的抱婴率比较

注：与原发不孕者比较，#P<0.05。

不同不孕原因间临床妊娠率、抱婴率比较见表3。女性因素不孕患者临床妊娠率、抱婴率均低于混合因素者，P均<0.05。

表3 不同不孕原因临床妊娠率、抱婴率比较

不同IUI周期次数之间临床妊娠率与抱婴率间比较差异无统计学意义。见表4。

表4 不同IUI周期次数临床妊娠率、抱婴率比较

3 讨论

IUI是将精液经体外处理后获得一定数目的活动力高的精子，然后将这些精子注入女方宫腔内以获得妊娠的一种辅助生殖技术。IUI是一项常用的治疗不孕症的技术，由于其方法简单，创伤性小，费用较低，其较易被不孕症患者接受，在临床中得到了广泛的应用，但由于影响IUI妊娠率的因素较多，IUI妊娠率一直较低。如何提高及改善IUI助孕成功率一直是大家共同探讨的课题。IUI适应证和时机的选择十分重要，IUI的适应证选择不当，将会影响IUI的妊娠结局。同时，卵子与精子的结合发生在特定的时间，因此IUI的时机选择是妊娠率高低的基本条件。精子密度对IUI周期妊娠率起着重要的作用，对于少、弱精患者，需要预先行精液上游试验，以了解患者的精液情况，指导患者下一步的助孕方案。对于严重少弱精且上游后精子密度仍然较差的患者可以考虑行IVF助孕。IUI可以采用自然周期监测排卵或促排卵方案。研究表明促排卵周期妊娠率显著高于自然周期妊娠率[9,10]，但是，促排卵周期时存在卵巢过度刺激、多胎风险，所以采用何种方式应该依据患者具体情况决定，若采用促排卵周期则应注意促排卵药物剂量。本资料中IUI的临床妊娠率为15.0%，抱婴率为11.1%，与文献[10]中报道相符。本研究中所有周期均在促排卵周期完成，通过严格筛选入组条件(IUI授精时机、男方精液标准统一)，旨在研究影响IUI结局的可能原因，探讨影响IUI结局的预测因素，进一步提高及改善助孕成功率。

女方年龄是影响妊娠率的一个重要因素[11,12]，随着女性年龄增加，卵巢储备功能下降，生育能力明显降低。其原因可能与卵子质量下降、子宫内膜容受性降低、内分泌功能减退等有关[13]。本研究结果显示，各年龄组之间的临床妊娠率、抱婴率相比差异有统计学意义，这与Laka等[12]研究结果一致。我们得出年龄>40岁患者IUI妊娠率明显降低，因此针对这类患者应慎选IUI[14,15]。

本研究中尽管继发不孕患者的妊娠率与抱婴率(15.3%，11.4%)略高于原发不孕患者(14.8%，10.9%)，但两者比较差异无统计学意义。这说明继发性不孕夫妇曾经有妊娠史，已基本排除受精障碍等不易查明的不孕因素，故再次妊娠率可能稍高，但不孕类型并不是预测妊娠结局的准确指标[16]。不孕病因与临床妊娠率IUI的不孕病因中，妊娠率最高的为男女混合因素，其次为男性因素，妊娠率最低的为不明原因不孕，这也提示不孕症患者要重视不孕原因的筛查，这有助于选择助孕方案、提高助孕成功率。由本研究可见，随着IUI周期次数增多，临床妊娠率及抱婴率有所下降，多组间比较后得出1次IUI患者的妊娠率高于2次者，其余各周期间IUI成功率比较差异无统计学意义。鉴于3次及以上IUI并不会明显降低妊娠率，但却能提高临床累积妊娠率，故进行多次IUI是有必要的。赵芳等[17]主张2～3个IUI周期仍未妊娠的患者应行进一步检查或转IVF。Yang等[18]认为，累计3个周期的IUI治疗对于<35 岁的不孕女性是最佳的。

综上所述，IUI的成功率仍较低，女性年龄<40岁、提高IUI周期次数是提高IUI妊娠结局的重要因素，临床中应综合分析女性年龄、不孕类型、不孕原因选择合适助孕方案。

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Clinical effect and influencing factors of pregnancy after intrauterine insemination with the husband′s sperm in 2 140 cases of infertile women

ZHUJuan1,MAYanlin,HUANGYuanhua,LUWeiying,ZHANGYi,HUANGWei,LIQi,YANGZaijia

(1TheFirstAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,Haikou570102,China)

Objective To observe the clinical effect of intrauterine insemination (IUI) with the husband′s sperm on pregnancy in 2 140 cases of infertile women, and to analyze its influencing factors. Methods Totally 2 140 cases of infertility women treated with IUI for 3 383 ovulation-promoting cycles of intrauterine insemination with the husband′s sperm were retrospectively analyzed. We used B ultrasound to calculated HCG day′s follicles with diameter ≥14 mm and to measure the endometrial thickness. Thirty days after IUI, the clinical pregnancy rate, delivery rate, abortion rate, ectopic pregnancy rate, and multiple pregnancy rate were calculated. The correlations between clinical pregnancy rate, delivery rate, and the following factors, including infertile patients′ age, type of infertility, indications, and times of IUI, were analyzed. Results In the 3 383 IUI cycles, the mean number of HCG day′s follicles with diameter ≥14 mm was (2.6±1.9), and the mean endometrial thickness was (9.4±2.0) mm. Thirty days after IUI, the clinical pregnancy rate was 15.0% (508/3 383), and delivery rate was 11.1% (375/3 383). The abortion rate was 16.9% (86/508). Ectopic pregnancy rate was 8.9% (45/508), including 4 cases of heterotopic pregnancy, 58 cases of twin pregnancy, 8 cases of triplet pregnancy, 3 cases of quadruplet pregnancy, and the multiple pregnancy rate was 13.6% (69/508). The group of women with age >40 mm years had significantly lower clinical pregnancy rate and delivery rate than the other groups (allP<0.05). The clinical pregnancy rates of patients with primary and secondary infertility were 14.8% (285/1 921) and 15.3% (223/1 462), and the delivery rates were 10.9% (209/1 921) and 11.4% (166/1 462), respectively (allP>0.05). In 39 to 40 years old women, the delivery rate of patients with primary infertility was significantly lower than that of patients with secondary infertility (P<0.05). The clinical pregnancy rate and the delivery rate in patients with female factor infertility were lower than those in patients with the mixed factors (allP<0.05). There were no statistically differences in clinical pregnancy rate and delivery rate between different IUI cycles. Conclusions The success rate of IUI is still low. For the cases with maternal age <40, increasing the number of IUI cycles is an important factor for improving the outcome of IUI pregnancy. Therefore, the clinical comprehensive analysis of the age, type of infertility, infertility reason should be taken in order to choose appropriate assisted reproduction scheme.

infertility; intrauterine insemination; artificial insemination by husband; artificial insemination; clinical pregnancy rate; delivery rate

国家自然科学基金资助项目( 81460034)；海南省重大科技项目(ZDZX2013003)；海南省自然科学基金资助项目(812201)；海南省哲学社会科学规划课题[(HNSK(QN)15-23]。

朱娟(1983-)，女，硕士，主治医师，讲师，主要研究方向为妇科生殖与内分泌。E-mail: zhujuan2007@163.com

羊在家(1982-)，男，硕士，讲师，主要研究方向为卫生管理、卫生经济学。E-mail: yang_zaijia@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.19.001

R711.6

A

1002-266X(2017)19-0001-04

2016-10-31)