151例天疱疮患者并发感染的回顾性研究

2017-06-05周夕湲陈学军

实用皮肤病学杂志 2017年1期

周夕湲，赵蓓，陈学军，杨雁

151例天疱疮患者并发感染的回顾性研究

周夕湲，赵蓓，陈学军，杨雁

目的研究天疱疮并发感染、影响感染的因素以及感染对预后的影响，以提高天疱疮的治疗水平。方法对151例住院天疱疮患者的临床资料进行回顾性分析。结果 151例患者中57.6%发生感染，最常见的为皮肤金黄色葡萄球菌感染，其次为呼吸系统感染；感染的发生与糖尿病、低蛋白血症、疾病严重程度、疾病分型、治疗方案、糖皮质激素使用量以及住院时间相关，其中低蛋白血症还影响感染的严重程度；感染可影响天疱疮的预后，肺部感染为常见的死亡原因。结论积极有效的抗感染对天疱疮治疗非常重要，同时需纠正低蛋白血症，尽可能减少糖皮质激素用量，必要时联合静脉丙种球蛋白治疗。

天疱疮；感染；回顾性分析

[J Pract Dermatol, 2017, 10(1):12-14]

天疱疮是一组以棘层松解和表皮内水疱形成为特点的自身免疫性大疱病，皮肤黏膜均可受累，临床上常分为：寻常型、增殖型、落叶型和红斑型4类[1]。该病可损害皮肤黏膜屏障，并且需要长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，增加了感染风险。为了解天疱疮并发感染的情况、探讨影响感染因素以及感染对预后的影响，现将我科住院的151例天疱疮患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我科2009年9月—2016年6月住院的确诊为4型天疱疮的151例患者[1]，对临床资料进行回顾性分析。根据皮损累及体表面积将患者分为轻、中、重3组[2]；疗效按痊愈、显效、好转、无效4级进行判定[3]。

1.2 标本采集以及感染判定

按照《临床微生物学检验》严格无菌操作技术，对分泌物、痰、血标本进行采集，严重肺部感染通过纤维支气管镜检查收集标本；参考医院感染标准[4]，并结合临床、病原学以及影像学等实验室检查判定感染。

1.3 统计学方法

表1 151例天疱疮患者并发感染类型

2 结果

2.1 感染情况

151例患者中87例并发感染，感染率为57.6%，包括皮肤、黏膜、呼吸系统和血液系统感染（表1），其中19例（21.8%）患者上述多个系统受累。感染以皮肤最为常见，其次是呼吸系统。77例皮肤感染中共培养出98株细菌和12株真菌，最常见的细菌为金黄色葡萄球菌共39株（39.8%）；真菌感染除1例为皮肤癣菌外，其余均为酵母菌感染；皮肤感染中有34例（44.2%）是多种细菌、真菌的混合感染。本研究中，皮肤黏膜病毒感染仅3例，包括2例单纯疱疹病毒感染和1例带状疱疹病毒感染。肺部感染16例中，有病原学诊断的4例，分别为鲍曼不动杆菌并发曲霉菌的感染1例，肺炎克雷伯菌感染1例，以及卡氏肺孢子菌2例。

2.2 临床表现与感染的关系

将151例患者分为未感染组（A组）和感染组（B组），感染组再分为单系统感染组（B1）和多系统感染组（B2），统计以上各组的临床情况，采用统计学方法计算A、B两组之间的差异、以及B1、B2组之间的差异，结果见表2、3。

151例患者中年龄和是否多次住院在A、B两组之间以及B1、B2组之间均无统计学差异；并发症方面，A组与B组在是否并发糖尿病上差异具有统计学意义，而B1组与B2组无统计学差异；对于低蛋白血症（血清白蛋白≤30 g/L），A、B两组之间以及B1、B2组之间差异均有统计学意义；151例患者中轻型12例、中型56例、重型83例，A组与B组在疾病的分级上差异有统计学意义，但B1、B2组之间差异无统计学意义；151例天疱疮患者中寻常型88例，红斑型53例，落叶型7例，增殖型3例，以寻常型和红斑型为主（141例，93.4%），为防止偏差，故仅统计这两种常见类型在并发感染上的差异，结果发现二者在是否并发感染上差异有统计学意义，但在是否多系统受累上差异无统计学意义；治疗分3类：未使用糖皮质激素（1组）有13例、仅使用糖皮质激素治疗（2组）87例、使用糖皮质激素联合免疫抑制剂（3组）51例，治疗方案上的不同对感染的发生具有统计学意义，但是否累及多个系统感染的差异无统计学意义。对3种治疗方案之间行两两比较的SNK-q检验，结果显示是否发生感染在1、2组之间差异无统计学意义，但3组与1、2两组之间均差异有统计学意义；选取仅使用糖皮质激素治疗的情况来做统计学分析，以计算糖皮质激素的剂量对于感染的影响：A、B两组使用糖皮质激素剂量差异有统计学意义，而B1、B2组之间的糖皮质激素剂量差异无统计学意义；最后，在住院时间方面A组与B组之间差异有统计学意义，而B1、B2组差异无统计学意义。

2.3 感染与治疗以及预后的关系

表2 感染与年龄、糖皮质激素使用量、住院时间的相关性（±s）

注：P*代表A组与B组之间的对比结果；P**代表B1组与B2组之间的对比结果

临床情况是否感染感染是否累及多系统A组 B组 F值P值*B1组 B2组 F值P值**年龄（y） 54.05±17.84 54.10±14.36 0.00 0.98 52.79±13.63 58.79±16.25 2.64 0.11糖皮质激素剂量（mg/d） 67.17±22.65 81.17±28.17 6.71 0.01 82.34±29.32 77.50±24.35 0.19 0.67住院时间（d） 17.75±8.74 26.28±13.91 18.61 0.00 25.26±12.88 29.89±17.01 1.66 0.20

表3 感染与多次住院、并发症、天疱疮的分级和分型以及治疗方案的相关性 [例(%)]

151例患者痊愈10例，显效57例，好转76例，无效5例，死亡3例。其中死亡和无效的8例中有6例为多系统感染，而痊愈和显效的67例中有45例（67.2%）为未感染的情况。本组患者中有32例患者在治疗期间出现病情反复，即开始控制的很好，但随后又再次出现红斑、水疱大量新发（水疱每天新发＞5个），或尼氏征从阴性转阳性。该32例患者中27例并发感染，其中9例为多系统感染。

感染的治疗分3种：外用抗感染22例；外用和系统抗感染48例；对于感染严重、多系统受累，特别是肺部、血液系统感染的患者，采用联合静脉丙种球蛋白治疗17例，其中1例死亡、1例无效、8例好转、7例显效。3例在住院期间死亡的患者均为重症肺炎，1例系肺部卡氏肺孢子菌感染同时并发皮肤、黏膜的细菌感染，1例是肺部的真菌（曲霉菌）、细菌双重感染，1例为肺部卡氏肺孢子菌并发血液系统感染。

3 讨论

天疱疮常常并发感染，在国内外的研究中其感染率均为60%左右[5,6]，本研究中为57.6%。其中最为常见的为皮肤细菌感染，其次为肺部感染，这与楼小航等[7]报道类似，但国外以皮肤黏膜的真菌感染最为常见，也较多见疱疹病毒感染。系统感染上除呼吸系统外，还常见泌尿系统感染[8,9]。而在本研究中未见泌尿道的感染情况，也少见病毒感染，这可能与不同地区以及治疗方案的选择不同有关。感染以金黄色葡萄球菌、酵母菌这类皮肤黏膜常驻菌最为常见，这与天疱疮的免疫以及使用糖皮质激素相关，可致常驻菌转化为致病菌[10]。

Esmaili等[8]研究发现，多次住院的患者继发感染的可能性高，也有研究表明年龄是导致天疱疮发生医院感染的重要因素[11]。但是在本研究中，以上两个因素对感染以及感染程度并无影响，而并发糖尿病、低蛋白血症、天疱疮严重程度和分型、治疗方案、糖皮质激素使用量、住院时间则可能是影响感染的因素。其中低蛋白血症除了可以影响是否感染，还影响感染的严重程度，故应给予重视，并积极纠正低蛋白血症。治疗方案的选择上，联合免疫抑制剂组的感染情况明显高于未使用糖皮质激素组和仅用糖皮质激素治疗组，这除了联合治疗组本身疾病严重外，也说明免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗会诱发和加重感染；在糖皮质激素用量的统计中，发现感染组的糖皮质激素使用量明显高于未感染组，所以糖皮质激素的用量应给予科学的量化标准，并采用联合治疗的办法，尽量用较少的剂量控制病情。

本研究显示，感染对天疱疮的预后是有影响的，未并发感染组的痊愈和显效率较高，与既往报道一致[7]；并且出现病情反复的患者也大多并发感染；3例死亡的患者均为肺部感染，这与常见死因相符[12]，并且2例卡氏肺孢子菌感染的患者均死亡，这也符合卡氏肺孢子菌感染隐匿、病死率高的特点[13]。由此可见控制感染是天疱疮的治疗重点，而且早期发现特殊菌的感染对于降低病死率有重要的意义。17例使用静脉丙种球蛋白治疗的患者中有15例好转，故对严重感染、重症患者使用静脉丙种球蛋白可作为治疗的一种有效选择。

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Retrospective study on 151 cases of pemphigus complicated with infections

ZHOU Xi-yuan，ZHAO Bei，CHEN Xun-jun，et al
Department of Dermatology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China

Objective To study the pemphigus complicated with infections, the risk factors of infection and the effects of infection on the prognosis, so as to improve the treatment of pemphigus. Methods The clinical data of 151 patients with pemphigus were analyzed retrospectively. Results In the total 151 patients, 57.6% were complicated with infections. The most common was skin infection by S.aureus, followed by the respiratory system infection. The related factors of infection concluded diabetes, hypoproteinemia, severity and classif cation of the disease, treatment, dose of steroid and hospitalization days, meanwhile hypoproteinemia also affected the severity of the infection. Infection affected the prognosis of pemphigus, and the main cause lead to death was pulmonary infection. Conclusion Providing positive and effective anti-infection treatment has an important role in the treatment of pemphigus. Sometimes it’s also need to improve the hypoproteinemia, reduce the dose of steroid as far as possible and be combined with intravenous immunoglobulin therapy if necessary.

Pemphigus；Infection；Retrospective analysis

R758.66

1674-1293(2017)01-0012-03