控制性低中心静脉压对肝切除老年患者术后早期认知功能的影响

李炯希，许培阳，李巧云

(中国人民解放军第180医院麻醉科，福建 泉州 362000)

控制性低中心静脉压对肝切除老年患者术后早期认知功能的影响

李炯希，许培阳，李巧云

(中国人民解放军第180医院麻醉科，福建 泉州 362000)

目的 探讨控制性低中心静脉压(CLCVP)对肝切除术患者术后早期认知功能的影响。方法 选取60例择期行肝部分切除术的老年患者，按随机数字表法分为CVP组和常规组，每组30例。患者均在全身麻醉复合硬膜外麻醉下手术，术中CVP组实行CLCVP技术，常规组采用常规方案。记录2组术中液体输入量、红细胞输入量、出血量、尿量及术后住院时间。于术前1 d(T0)、术后1 d(T1 d)、术后3 d(T3 d)、术后7 d(T7 d)应用简易智能量表(MMSE)评估2组患者的认知功能，并于T0、术后30 min(T30 min)、术后6 h(T6 h)、术后12 h(T12 h)、T1 d取患者静脉血检测血浆S100β蛋白。结果 与常规组比较，CVP组MMSE评分在T1 d、T3 d明显升高(P<0.05)，术中晶体输入量、胶体输入量、RBC输入量、术中出血量及术后住院时间均降低(P<0.05),S100β蛋白在T30 min、T6 h明显降低(P<0.05)。结论 CLCVP技术应用于肝切除术可减少术中输液量及出血量，缩短术后住院时间，可改善患者术后认知功能。

控制性低中心静脉压； 肝切除术； 术后认知功能; 老年人

术后认知功能障碍是严重的麻醉并发症之一。老年开放性肝脏手术创伤大、术中出血量较多、相应的手术应激强烈、手术引起的炎症反应使该并发症更易发生。术后认知功能障碍使患者生活质量严重下降、术后康复时间延长，而抑制外周炎症反应可以改善患者的术后认知功能，在肝脏手术中采用控制性低中心静脉压(CLCVP)技术有利于保护免疫功能、降低炎症反应[1-2]。CLCVP技术对老年患者术后认知功能的影响少见报道，本研究旨在探讨肝切除术中应用CLCVP技术对患者术后认知功能的影响，以为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究已获中国人民解放军180医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。严格按照排除标准及纳入标准选择2014年10月至2016年3月本院收治的择期行部分肝切除患者60例，男36例，女24例，年龄60～78岁，体质量37.5～78.0 kg，ASA Ⅰ—Ⅱ 级，不伴严重的器官功能障碍，术前肝功能Child-Pugh A级且无须营养支持，不合并有肝硬化。排除标准：腹腔镜手术及开腹射频消融术、转移性肝癌、术前简易精神量表评分低于23分、术前患有精神病及患有其他可能会影响结果观察的疾病等。按随机数字表法将60例患者分为CVP组和常规组，每组30例。

1.2 麻醉方法

患者入室后均监测心电图、血氧饱和度、无创动脉压，于局部麻醉下行右侧颈内静脉穿刺补液并行中心静脉压监测，在局部麻醉下行左侧桡动脉穿侧行有创动脉压监测，并于T8-9硬膜外穿侧置管。依次经颈内静脉给予咪达唑仑0.05 mg·kg-1、依托咪酯0.25 mg·kg-1、芬太尼4 μg·kg-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1麻醉诱导后行气管插管并控制呼吸，切皮前及术中经硬膜外导管间断给予0.375% 罗哌卡因，静泵丙泊酚、吸入七氟烷维持麻醉。CVP组诱导后至肝脏肿瘤切除止血完成前输液速度维持在1～2 mL·kg-1·h-1、使用微量泵泵注硝酸甘油0.06～0.20 μg·kg-1·h-1及多巴胺1～4 μg·kg-1·h-1将CVP维持在5 cmH2O(0.490 kPa)以下，有创动脉血压维持在90～100 mmHg(11.97～13.30 kPa)，当尿量<25 mL·L-1适量使用呋塞米，当肝病灶切除止血完成后立即快速输注晶体及胶体扩容至CVP>5 cmH2O(0.490 kPa)。常规组采用常规方法非限制性输液，将CVP保持在6～12 cmH2O(0.588～1.176 kPa)。术中定期监测血气分析提示血红蛋白<75 g·L-1或失血量>800 mL时输注红细胞悬液。术后经硬膜外镇痛，必要时肌内注射地佐辛。

1.3 观察指标

记录2组术中晶体及胶体输入量、红细胞输入量、出血量、尿量及术后住院时间。于术前1 d(T0)、术后1 d(T1 d)、术后3 d(T3 d)、术后7 d(T7 d)由一名固定且经过专门训练的资深医师应用简易智能量表(MMSE)评估2组患者认知功能，并于T0、术后30 min(T30 min)、术后6 h(T6 h)、术后12 h(T12 h)、T1 d采集颈内静脉血样，应用ELISA法测定血清中S100β蛋白。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料的比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

2组患者性别、年龄、体质量、受教育年限、ASA分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组输液量、RBC输入量、出血量、尿量及术后住院时间比较

CVP组术中晶体、胶体、RBC输入量，出血量及术后住院时间较常规组更少(P<0.05)；2组术中尿量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组输液量、RBC输入量、出血量、尿量及术后住院时间比较

*P<0.05与常规组比较。

2.3 2组不同时间点MMSE评分比较

2组T0时MMSE评分比较差异无统计学意义。与T0时相比，常规组T1 d、T3 d时MMSE评分均降低，而CVP组T1 d时MMSE评分降低。与常规组相比，CVP组T1 d、T3 d时MMSE评分升高，T7 d时差异无统计学意义,见表3。

2.4 2组不同时间点S100β蛋白含量比较

与T0相比，2组患者S100β蛋白在T30 min、T6 h、T12 h明显升高(P<0.05)，T1 d时差异无统计学意义(P>0.05)。与常规组相比，CVP组S100β蛋白在T30 min、T6 h降低(P<0.05)，T12 h、T1 d时差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 2组不同时间点MMSE评分比较分

*P<0.05与T0比较，#P<0.05与常规组比较。

表4 2组不同时间点S100β蛋白含量比较

*P<0.05与T0比较，#P<0.05与常规组比较。

3 讨论

肝部分切除术是治疗肝胆管结石、早期肝癌等肝疾病的最主要方法，然而手术创伤及应激容易引起炎症反应。何龙等[3]研究发现,老年小鼠肝脏部分切除术能够引起术后认知功能障碍；邬薇薇等[4]发现,肝脏部分缺血再灌注损伤也能引起小鼠短暂的空间认知功能障碍；Kanasaki等[5]认为，中枢炎症反应在认知功能减退中起着重要的作用。肝切除术属于较大腹部手术，手术是一种应激较大的创伤性治疗手段，易引起患者术后早期认知功能障碍，较高龄危险因素的老年患者发生术后认知功能障碍更常见。

Li等[6]在临床研究中发现，肝切术中运用低中心静脉压不仅对肝肾功能无影响，而且可以明显减少术中失血量及术中输血量。低中心静脉压运用于肝切术的循证医学也验证，低中心静脉压可以明显减少术中失血量、缩短手术时间以及降低患者术中术后并发症[7]。本研究术中将中心静脉压控制在较低水平，发现术中晶体、胶体、RBC输入量及术后住院时间均较常规组减少，且血清中S100β蛋白和MMSE评分在某些时间点也较常规组低。这可能与输血量及失血量的减少使得炎症反应发生的概率及程度降低有关，也与手术时间缩短、应激下降或是其他机制有关。

总之，术中CLCVP技术可以改善老年患者肝部分切除术后认知功能，其机制可能与炎症反应程度的降低、血清中S100β蛋白的表达下降有关。本研究样本量偏小、术后患者的随访时间短，只评估了肝切除患者早期认知功能的情况；同时，本研究证实CLCVP技术能减少血清中S100β蛋白，改善患者早期术后认知功能，但对其具体机制并未涉及，还有待扩大样本量进一步研究。

[1] Wu Q,Purusram G,Wang H,et al.The efficacy of parecoxib on systemic inflammatory response associated with cardio pulmonary bypass during cardiac surgery[J].Br J Clin Pharmacol,2013,75(3)：769-778.

[2] 黄德辉，谢海辉，张曙.控制性低中心静脉压联合促进术后恢复在肝叶切除术患者中的应用[J].广东医学，2015，36(8)：1213-1216.

[3] 何龙，艾艳秋，储勤军，等.手术创伤引起的海马炎症反应对老年小鼠术后认知功能的影响[J].郑州大学学报：医学版，2012,47(4)：441-445.

[4] 邬薇薇，李元海，张海捏，等.肝脏部分缺血/再灌注损伤对小鼠术后认知功能的行为学影响[J].安徽医科大学学报，2011,46(8)：750-753.[5] Kanasaki T,Sata T.Perioperative innate immunity and its modulation[J].JUOEH,2011,33(2):123.

[6] Li Z,Sun Y M.Controlled low central venous pressure reduces blood loss and transfusion requirements in hepatectomy[J].World J Gastroenterol,2014,20(1):303-309.

[7] Zhang X L,Wang W J,Wang W J,et al.Effectiveness and safety of controlled venous pressure in liver surgery:a systematic review andnetwork meta-analysis[J].Biomed Res Int,2015,2015:290234.

(责任编辑：罗芳)

Effects of Controlled Low Central Venous Pressure on Early Post-Hepatectomy Cognitive Function in Elderly Patients

LI Jiong-xi，XU Pei-yang，LI Qiao-yun

(DepartmentofAnesthesiology，the180thHospitaloftheChinesePeople’s
LiberationArmy，Quanzhou362000，China)

Objective To investigate the effects of controlled low central venous pressure(CLCVP) on early post-hepatectomy cognitive function in elderly patients.Methods Sixty patients undergoing elective hepatectomy for liver cancer were randomly assigned to receive either conventional management(conventional group,n=30) or CLCVP management(CVP group,n=30) during operation under combined general anesthesia and epidural anesthesia. The amount of liquid transfusion,red blood cell(RBC) transfusion,blood loss and urine and the length of hospital stay were recorded in both groups. The cognitive function was evaluated using Mini-Mental State Examination(MMSE) 1 day before operation and 1,3 and 7 days after operation. In addition,venous blood samples were collected 1 day before operation and 30 minutes,6 hours,12 hours and 1 day after operation for the detection of S100β protein.Results Compare with conventional group,CLCVP management increased MMSE scores at 1 and 3 days after operation,decreased intraoperative crystal,colloid and RBC input,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay,and reduced S100β protein levels at 30 minutes and 6 hours after operation(P<0.05).Conclusion CLCVP management can reduce intraoperative liquid transfusion and blood loss,shorten postoperative hospital stay,and improve cognitive function in elderly patients undergoing hepatectomy.

controlled low central venous pressure; hepatectomy; postoperative cognitive function; elderly

2016-05-26

李炯希(1988—)，男，学士，住院医师，主要从事临床麻醉学的临床研究。

R614; R749.2

A

1009-8194(2017)02-0034-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.015