6例自身免疫性脑炎的临床特点及诊断方法研究

孟亚楠，高 萍，李颖蕾，崔保玲，王德超，王惠凌，金 鑫，刘海燕，苏立凯△

(1.河北大学医学院，河北保定 071000；2.河北大学附属医院神经内科，河北保定 071000)

6例自身免疫性脑炎的临床特点及诊断方法研究

孟亚楠1，高 萍1，李颖蕾1，崔保玲2，王德超2，王惠凌2，金 鑫2，刘海燕2，苏立凯2△

(1.河北大学医学院，河北保定 071000；2.河北大学附属医院神经内科，河北保定 071000)

目的 探讨自身免疫性脑炎不同类型的临床表现、辅助检查、确诊方法。方法 回顾性分析在河北大学附属医院就诊的6例自身免疫性脑炎患者的临床表现、检查结果、治疗及预后。结果 6例患者其中2例为抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体抗体脑炎，2例富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGIl)抗体脑炎，2例抗γ-氨基丁酸B型(GABAB)受体抗体脑炎。患者均表现不同程度的癫痫、精神症状以及运动障碍等，临床表现形式多样，确诊依靠血液及脑脊液检查相关抗体阳性。早期进行免疫抑制疗法联合激素治疗，未合并肿瘤患者预后较好，合并肿瘤患者预后不良。结论 对于以癫痫或者精神异常起病的患者，应考虑到自身免疫性脑炎的可能，及时行腰部穿刺进行脑脊液检查。

脑炎；病毒性；自身免疫疾病；自身免疫性脑炎；鉴别诊断

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)是近年来被广泛重视的一种神经系统疾病。该病曾一度诊断为“病毒性脑炎”，抗病毒治疗效果并不理想。随着自身免疫性抗体检验技术发展，AE患者重新确诊并进行免疫治疗，预后较好[1]。本文对河北大学附属医院2013-2016年收治的6例确诊为AE的病例结合文献资料进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013 年12月至2016 年6月在河北大学附属医院被确诊为AE患者6例，其中男3例，女3例；年龄35～75岁，平均54岁。自发病到确诊的平均时间为29 d，其中4例经过治疗好转，1例病情反复，1例死亡。

1.2 方法 对6例患者的临床表现，脑脊液及血液的实验室检查，头颅CT及磁共振成像(MRI)检查，脑电图检查，治疗方案及预后等病历资料进行回顾性分析。

1.3 统计学处理 主要采用统计学描述方法。

2 结 果

2.1 临床表现 6例患者均呈急性或亚急性起病，均表现为不同程度的癫痫发作及精神行为异常，其首发症状如下。(1)癫痫。4例患者以癫痫起病，1例为抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体抗体脑炎，1例富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGIl)抗体脑炎，2例抗γ-氨基丁酸B型(GABAB)受体抗体脑炎。2例患者呈癫痫持续状态，全身抽搐发作伴有意识丧失，30 min内不可恢复；2例患者呈全面强直阵挛性发作，抽搐发作数分钟后自行缓解，伴有意识丧失，抽搐缓解后意识可恢复。4例患者入院后也发生答非所问、胡言乱语、躁狂、幻觉、记忆缺失等边缘系统受损症状。(2)精神行为异常：2例患者以精神行为异常起病，1例为NMDA受体抗体脑炎患者，表现为谵语；1例为LGI1抗体脑炎患者，表现为反应迟钝。其他表现如下。3例患者入院后出现不同程度的抽搐发作，多为局部如面部或一侧肢体不自主抽搐，发作形式多样(嘴角抽搐、眨眼、流涎等)，1 min内可缓解。6例患者中有4例患者出现边缘系统外受累的表现：(1)肢体活动障碍。1例GABAB受体抗体脑炎患者出现四肢活动障碍，肌力减弱、肌张力减低。(2)通气功能障碍。1例GABAB受体抗体脑炎患者，1例NMDA受体抗体脑炎患者发生了通气功能障碍，需呼吸机辅助呼吸。(3)病理征。1例NMDA受体抗体脑炎患者，1例LGI1抗体脑炎患者出现了双侧或单侧病理征阳性。

2.2 脑电图及脑脊液 6例患者均表现为癫痫发作，但脑电图有4例可见异常(1例NMDA受体抗体脑炎患者，1例LGI1抗体脑炎患者，2例GABAB受体抗体脑炎患者)，2例脑电图无癫痫样改变。脑脊液常规生化检查只有2例患者有异常表现(1例NMDA受体抗体脑炎患者，1例GABAB受体抗体脑炎患者)：白细胞计数稍升高，蛋白数异常，余4例患者脑脊液常规生化检查均未见明显异常。6例患者进行自身免疫相关抗体检查，均可检测出自身免疫相关抗体：NMDA受体抗体、LGIl抗体、GABAB受体抗体。

2.3 头颅MRI及正电子发射计算机断层显像(PET-CT) 其中1例GABAB受体抗体脑炎患者头颅MRI T2/快速液体衰减翻转/恢复(FLAIR)相可见一侧颞叶海马高信号，PET-CT可见一侧颞叶海马低密度影，代谢明显增高。其余5例患者头颅影像学未见明显责任病灶，见图1～3。

图1 头颅MRIFLAIR相图2 头颅PET-CT横断面图3 头颅PET-CT融合图像

2.4 肿瘤相关检查 1例GABAB受体抗体脑炎患者合并肺部肿瘤，肺部CT可见占位病变，肿瘤标志物异常：NSE 20.74 ng/mL、CEA 8.03 ng/mL、CA125 126.60 U/L。5例患者未发现肿瘤相关证据。

2.5 治疗与预后 4例患者(2例NMDA受体抗体脑炎患者，2例LGI1抗体脑炎患者)应用丙种球蛋白联合激素冲击治疗5 d后继续小剂量激素维持治疗，2例 GABAB受体抗体脑炎患者因家庭经济原因拒绝应用丙种球蛋白而单用激素大剂量冲击治疗5 d后继续小剂量激素维持治疗。6例患者均给予抗癫痫药物、镇静药物等对症治疗。其中1例NMDA受体抗体脑炎患者因精神症状自杀身亡，1例GABAB受体抗体脑炎患者因合并肺部肿瘤病情反复，预后不佳；余4例患者预后较好，其精神症状基本控制，癫痫不再发作。

3 讨 论

AE是泛指一种由于机体免疫系统对神经元抗原成分产生异常免疫反应而导致的疾病。狭义的AE又称为神经元表面抗体综合征(neuronal surface antibody syndrome，NSAS)[2]。其中，NMDA受体属于兴奋性递质受体；GABAB受体属于抑制性递质受体；LGI1属于离子通道的亚单位或相关黏附分子[3]。目前认为，以卵巢畸胎瘤[4]及小细胞肺癌[5]为主的中枢神经系统以外的肿瘤可诱发上述神经元表面介导抗体(neuronal surface mediated antibody，NSAb)的产生，但非肿瘤患者则更为常见[6]，其免疫病理机制尚不清楚。在这些AE患者的脑脊液中可发现大量IgG抗体广泛沉积于边缘系统，进一步干扰正常神经突触的传递，引发一系列临床症状发生。

AE因其主要累及边缘系统，临床上以急性或亚急性起病的癫痫伴或不伴有认知障碍及精神症状为主要特点[7]，也可同时伴有边缘系统外受累的表现，如眼震、肢体活动障碍、共济失调、肢体阵挛、自主神经功能紊乱和通气障碍等症状。部分患者在发病初期仅表现为不同程度的情绪或行为异常，无癫痫发作，常被误当做精神病诊治[8]。部分患者以癫痫起病，常被诊为病毒性脑炎，抗病毒治疗癫痫不能控制。因此临床常因为误诊而延误治疗。

目前对于AE诊断标准尚无统一定论，常规脑脊液检查、脑电图、颅脑CT检查均可无特殊表现，因此极易造成漏诊、误诊。颅脑MRI对疾病诊断特异性也并不强，部分患者可出现颞叶内侧和海马的异常信号，表现为疾病早期的单侧或双侧颞叶内侧及海马T2 FLAIR/T2WI高信号，PET-CT可发现部分脑叶高代谢[9]。影像检查对该病的诊断有指导意义，但出现特异性表现的概率较低，故确诊本病主要依据患者临床表现及血或脑脊液中检测到相关抗体阳性。由此可见，临床上出现主要以癫痫起病，伴有记忆障碍、精神行为异常等边缘性系统受累表现，则需高度怀疑AE的可能，并及时行颅脑MRI检查以及腰穿查脑脊液自身免疫性抗体以确诊本病。

早期确诊并早期治疗对本病的预后有着直接的关系。确诊本病后，首先应进行肿瘤排查，条件允许应早期行PET-CT检查，对于合并肿瘤的患者，应考虑首先手术切除肿瘤，越早进行肿瘤切除预后越好。而对于未合并肿瘤或肿瘤无法切除的患者，目前研究显示，一线治疗(主要包括丙种球蛋白、血浆置换、激素)后辅以长期免疫抑制治疗一般预后较好[10]，但大部分学者更倾向于免疫球蛋白和激素的联合应用。越早确诊进行早期免疫抑制治疗，预后越好。对于AE 的治疗，除了免疫抑制联合激素治疗，给予止抽、镇静、控制精神症状等对症治疗同样十分重要。出院后应继续给予小剂量激素维持治疗，预后较好。

综上所述，由于影像学技术的发展及抗体检测技术的提高，拓展了临床医生对该病的了解。早期诊断、早期进行肿瘤排查，根据患者的不同情况选择合适的治疗方案，对改善患者预后至关重要。但该病的特异性诊断方法不强，抗体检测方法也未普及，极易造成漏诊、误诊而造成延误诊治。本文通过对该病的临床特点、影像表现及其他辅助方法进行总结，旨在提高临床医生对该病的认识，减少误诊漏诊率。但因为该病属于少见病，本文入组病例数量尚少，结论可能片面，还需进一步深入研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.039

孟亚楠(1990-)，在读硕士，主要从事神经内科方面研究。△

，E-mail:sulikai2008@163.com。

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