基于参与观察法的给药护理中断事件调查分析*
2017-06-05付爱丽鲁安康郑贺英陈桂芝
付爱丽,鲁安康,郑贺英,陈桂芝,吴 爽△
(1.河北省唐山市工人医院 063015;2.华北理工大学,河北唐山 063000)
·临床护理·
基于参与观察法的给药护理中断事件调查分析*
付爱丽1,鲁安康1,郑贺英2,陈桂芝2,吴 爽2△
(1.河北省唐山市工人医院 063015;2.华北理工大学,河北唐山 063000)
护理中断事件(nursing iterruptions,NI)是指在规定的时间角色和环境中,护理人员在为患者提供符合伦理规范的护理服务过程中,所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接收者注意力的外来行为[1]。国内关于NI的研究处于刚起步阶段,相关实证研究非常缺乏。本研究采用参与观察法,对唐山市某三甲医院在给药护理服务过程中的NI进行调查,描述和分析NI的发生频率、来源、性质和影响,并提出相应的干预措施,以期为国内其他医院控制NI及其危害,保证患者安全提供经验和启示。
1 对象与方法
1.1 研究对象与调查对象 研究对象为唐山市某三甲医院护士在给药护理过程中发生的NI,其中给药护理服务包括医嘱处理、药物配置和给药执行3个环节。调查对象为该院提供给药护理服务的护士。根据护理部提供的护理绩效考核结果,将全院各临床科室分为3个等级,每个等级抽取2个临床科室;每个样本临床科室随机抽取医嘱处理、药物配置和给药执行护士各2人作为调查对象。
1.2 调查工具 调查工具为“给药护理服务过程中的护理中断事件发生情况登记表”,主要调查内容包括NI的来源、次数、性质和结局4部分。根据Linda等[2]提出的NI分类,将NI的来源分为7种类型,(1)环境:如办公电话、电脑、打印机、仪器设备、呼叫器等;(2)患者:如患者不配合护理工作,对疾病、护理及费用存在疑问而进行反复咨询;(3)家属:如家属的突发事件;(4)医师:如医师临时增加医嘱;(5)护士同事:如护士之间的交接与交流;(6)护士自身:如私人电话、身体不适、喝水、如厕、焦虑;(7)其他人员:如朋友、领导、工勤人员及外来人员。根据Jett和George的分型方法,将NI的性质分为4种类型,(1)侵扰型:指由他人造成的不在预期之内的,妨碍或干扰护理工作连续性,最终导致护士停止护理工作的外来行为;(2)分心型:指NI主要给护士造成心理上的干扰,当收到与当前护理工作不相关的外部刺激或次要活动时,护士的注意力不能充分集中到主要工作上,或者完全离开当前应指向的事物而转移到无关事物上;(3)矛盾型:指个人期望与当前相关任务及个人感知不一致性的行为,尤其发生在个人期望与外界环境明显不一致时;(4)毁损型:指护理工作中有计划或自发性发生的,打断护理工作连续性,或毁坏主要护理工作流程的行为。
根据Linda等的研究,将NI的结局分为2种类型,(1)积极型结局:指对护理程序能产生正向影响,及时终止和避免不良事件的发生;(2)消极型结局:指可造成护理程序中断,并至少满足以下一项条件暂停当前的护理工作而转移到其他事物;暂时性丢失关于应执行护理工作的短期记忆;增加护理人员工作负荷;造成用药错误。
1.3 调查方法 采取参与观察法收集本研究所需要的各种资料。由在该院各临床科室实习的护理专业本科生担任观察员,并在观察实施前进行统一培训。采用一对一的形式,由观察员对医嘱处理、药物配置和给药执行护士进行直接观察,并填写NI发生情况登记表。每个给药护理环节连续观察14 d。为了保障用药安全,在观察过程中,若观察员发现给药错误隐患,则给予及时提醒或纠正。
1.4 统计学处理 应用Epidata3.0软件建立数据库,将NI登记表中的数据录入数据库。采用SPSS19.0对资料进行统计描述和分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 给药护理过程中NI的发生频率 观察员对本院6个科室36名护士的医嘱处理、药物配置和给药执行环节的观察累计4 032人次,每名护士的平均观察时长为112 h。调查结果发现,在给药护理过程中,NI共发生27 821人次,平均每人每小时(6.9±1.9)次。其中,医嘱处理环节的NI发生12 786人次,平均每人每小时(9.5±2.3)次;药物配置环节的NI发生4 972人次,平均每人每小时(3.7±1.2)次;给药执行环节的NI发生10 063人次,平均每人每小时(7.5±2.1)次。经统计学检验,3个环节NI的发生次数差异具有统计学意义(P<0.01)。
2.2 给药护理过程中NI的来源 给药护理过程中的NI主要来源于环境(占24%)、家属(占24%)、护士同事(占16%)和医师(占15%),四者约占全部NI的80%。从给药护理的三个环节来看,医嘱处理环节中最主要的NI来源是环境(占34%),而药物处置和给药执行环节中最主要的NI来源均是家属,分别占NI总数的32%和31%。3个环节NI来源的差异具有统计学意义(P<0.01)。
表1 给药护理过程中NI的来源及构成差异[n(%)]
2.3 给药护理过程中NI的性质 从NI的性质来看,给药护理过程中的NI主要以侵扰型(占45%)和分心型(占27%)为主。医嘱处理、药物配置和给药执行环节中均是以侵扰型NI为主,分别占NI总数的44%、61%和37%。3个环节NI性质构成的差异具有统计学意义(P<0.01)。
表2 给药护理过程中NI的性质及构成差异[n(%)]
2.4 给药护理过程中NI的结局 从NI导致的结局来看,给药护理过程中NI产生的结局以消极型为主(占90%),医嘱处理、药物配置和给药执行环节中NI产生的结局也均以消极型为主,分别占NI总数的87%、88%和96%。3个环节NI结局的差异具有统计学意义(P<0.01)。
表3 给药护理过程中NI的结局及构成差异[n(%)]
2.5 给药护理过程中NI的消极型结局 进一步调查发现,在25 159次消极型结局中,最主要的类型是增加工作量(占63%),其次是暂停当前工作(28%)。3个环节NI消极型结局类型的差异具有统计学意义(P<0.01)。进一步调查发现,给药错误隐患共发生296次,由于观察者的及时提醒和纠正,给药错误事件并未真正发生。发生给药错误隐患时,护士正在执行的主要护理任务分别是医嘱处理、给药执行和药物配置。给药错误隐患的主要来源分别是患者(占42%)、医生(占25%)和家属(占17%)。
表4 消极型NI的类型及构成差异[n(%)]
3 讨 论
3.1 给药护理过程中NI的发生频率较高,来源较多 Alain等[3]通过对14项护理工作的回顾研究发现,NI的发生频率为每小时6.7次。Freeman等[4]通过对护士用药过程的观察研究发现,NI的发生频率为每人每小时3.29次。本研究发现,该院给药护理过程中,NI的发生频率为每人每小时6.9次,处于较高水平。NI的发生频率较高与护理站是开放性和综合性的服务窗口有关[5]。护士在临床实践中扮演多种角色,除了处理医嘱外,护士还需要接受患者及家属关于疾病和费用等方面的咨询、接听办公电话和呼叫铃、处理电脑和打印机等设备的故障、护士之间的交接与交流工作等,因此在给药护理服务过程中易于发生NI。此外,医生医嘱录入错误和临时变更用药医嘱也是NI的重要来源。本研究发现,该院给药护理过程中的NI主要来源是环境、家属和护士同事。由于该院各科的病床使用率均超过100%,临床科室护士配置相对不足,每名护士的工作量相对较大是NI发生频率较高的原因。调查发现,三个给药护理服务环节的NI发生频率存在差异,其中药物配置环节的NI发生率最低,这可能与治疗室相对封闭和独立相关,不容易受到外界的影响。
3.2 给药护理过程中的NI以侵扰型为主 本研究发现,医嘱处理、药物配置和给药执行环节中的NI均是以侵扰型为主,分别占NI总数的44%、61%和37%,这与Linda等[2]的发现较为类似(侵扰型NI占59.3%)。由于NI的发生妨碍或干扰了护理工作的连续性,最终导致护士停止护理工作的外来行为。有研究表明,侵扰型NI的结局主要取决于NI的内容和性质、护士的心态、如何解决NI等因素。
3.3 给药护理过程中的NI易造成消极型结局,甚至是给药错误 本研究发现,给药护理过程中的NI产生的结局以消极型为主(占90%),且发生给药错误隐患共296次。这与Lisa等[6]的发现较为类似(占88.9%)。美国医学研究所发现,NI严重降低了护理人员的工作效率,并威胁到护理质量和患者安全[7]。NI会造成护士丢失部分护理步骤,导致护理操作错误。有研究发现,约50%的给药错误是护理步骤丢失造成的,其中22%由NI引起。根据Mcdaniel等[8]的前瞻记忆理论,由于被突然出现的事情打断,护士很容易忘记或很难恢复到从事和或即将从事的护理工作。即使能恢复,也会从已做过的某一步骤重新开始或跳过某一步骤,影响到正在从事或将要从事的护理工作。为了恢复到之前的状态,护士需要非常努力重建中断前的记忆,但可能会使错误、重复和省略的概率大大增加。总之,NI能影响护士的当前记忆,破坏工作流程的连续性,甚至会导致给药错误。
3.4 给药护理过程中NI的控制措施 为避免NI导致的护理不良事件,不仅要了解NI的发起者、接收者,还要挖掘系统方面原因,系统设计错误的防范机制,减少人犯错误的环境和机会。要加强护士及护理管理人员NI意识的培养,强化NI的防范和管理意识。给护士创造安静的工作环境,规范护士的执业行为,加强护理管理,减少各种来源的NI。按照危害级别将NI进行分类,建立有效的信息沟通渠道和应急管理机制。通过多层次培训平台,提高护理人员对NI的理解和应对能力。健全护患之间的信息沟通机制,增强患者和家属对NI的认识。完善NI的纠错和善后机制,总结经验教训,有效预防NI的再次发生。
国内关于NI的研究处于刚起步阶段,相关实证研究非常缺乏。今后应采用参与观察法、问卷调查和深入访谈等方法,对医院各科室的护理工作进行系统、全面调查,明确影响消极型结局的关键环节,并开展干预性研究,为提高护理质量,保证患者安全提供理论和现实依据。
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[3]Alain D,Biron RN,Carmen G.Work interruptions and their contribution to medication administration errors:An evidence review[J].World Evid-Based Nurs,2009,6(2):70-86.
[4]Freeman R,Mckee S,Lee-Lehner B.Reducing interruptions to improve medication safety[J].J Nurs Care Quad,2012,28(2):176-185.
[5]黄小梅,许乐,李琳.呼吸科用药护理中断事件现况调查分析[J].中华护理杂志,2015,50(12):1489-1493.
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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.048
教育部人文社科基金项目(14YJAZH004)。 作者简介:付爱丽(1978-),本科,主管护师,主要从事护理管理方面的研究。△
,E-mail:wushuang198555@126.com。
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1671-8348(2017)13-1863-03
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