损害控制在90岁以上超高龄患者髋部骨折围术期护理中的应用

廖淑梅，路星辰，熊 雁，董晨辉，余建英，杨 柳

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所关节四肢外科 400042)

·经验交流·

损害控制在90岁以上超高龄患者髋部骨折围术期护理中的应用

廖淑梅，路星辰，熊 雁，董晨辉，余建英，杨 柳

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所关节四肢外科 400042)

目的 探讨损害控制在90岁以上超高龄患者髋部骨折围术期护理中的可行性与效果。方法 对2010年1月至2014年12月该科收治的53例90岁以上髋部骨折患者实施手术损害控制(DCS)。采用改良生理学和手术严重性评分系统及大坪医院骨科老年患者手术风险评分系统术前对患者进行风险评估，患者均接受了1～4次风险评估。评估后35例患者72 h内手术，为早期手术组； 18例患者5～10 d手术，为延迟手术组。对两组患者进行分组护理，早期手术组采用第一时间的疼痛控制，医护一体化的期望值管理，快速康复理念的功能锻炼；延迟手术组采用多学科模式营养支持，积极的心肺功能锻炼，力所能及的功能锻炼。比较两组患者术后住院时间、ICU住院时间、住院期间并发症发生率，观察分组护理的效果。结果 两组术后住院时间、术后ICU住院时间、住院期间并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。53例患者均达到了手术目的，出院前能借助助行器下床行走。结论 对90岁以上髋部骨折患者在围术期护理中实施手术损害控制是有效的。

髋骨折；90岁以上；手术损害控制；分组护理

损害控制理论最初主要用于治疗严重多发伤患者且具有降低术后不良事件发生的风险等优点，现被外科医师广泛承认并应用[1-2]。近年来，本科王爱民等[2]在损害控制基础上提出，高龄、年幼或原有严重基础疾病者应选择损害控制技术。为确保骨科高龄老年患者手术的顺利进行，本科室提出了“手术损害控制(damage control of surgery，DCS)”的理念。即指需要手术治疗的老年患者因其脏器储备功能差，对常规手术的耐受能力不足，围术期易出现并发症甚至有死亡危险，为此而采取的一种相对安全、可以接受的治疗措施。2010年1月至2014年12月本科室应用手术损害控制技术救治90岁以上髋部骨折患者53例，笔者根据手术损害控制的结果将患者实施分组护理，取得很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2014年12月本科室收治的90岁以上髋部骨折患者共53例，年龄(92.43±2.70)岁(90～102岁)。男16例，女37例，男女比例1∶2.3。受伤原因：平地行走时摔伤35例，高处跌落(座椅、床铺等)12例，如厕时摔伤6例。股骨颈骨折48例，假体周围骨折4例，股骨转子下骨折1例。伤前生活能力评分(Activities of Daily Living,ADL)(65.58±8.96)分(45～90分)，60分及以下(生活能力中度以上功能障碍)者18例；基础疾病(3.85±1.97)种(0～6种)，3种以上基础疾病患者38例(71.7%)，5种以上原发病患者16例(30.2%)，高血压患者23例(43.4%)，呼吸系统疾病患者20例(37.7%)，心源性疾病患者18例(33.9%)，糖尿病患者12例(22.6%)。

1.2 手术损害控制方法 患者入院后用改良生理学和手术严重性评分系统[3](P-POSSUM)及大坪医院骨科老年患者手术风险评分系统(DORSSSP)术前对患者不断进行手术风险评估，根据评估结果决定手术时机。本科室王爱民等利用生理学和手术严重性评分系统[4](POSSUM)、P-POSSUM、DORSSSP自行研发了一个软件系统，将患者术前生理因素相关数据输入后即得出并发症率和病死率。符合以下条件者可行手术治疗：(1)ORSSSP预计病死率均小于20%；(2)POSSUM预计并发症率小于80%；(3)OSSUM预计病死率小于15%。根据评估结果一部分患者在72 h内手术；一部分行支持治疗，每2天评估1次，5～10 d手术。在采取以上措施的同时，制订个性化的手术及护理方案，若能够耐受手术打击则一期手术，若不能则分期手术(先用石膏或牵引的方式稳定髋部骨折，避免疼痛刺激加重应激反应，待病情平稳后再给予二期“确定性手术”[5])，根本目的为简化手术，降低大手术所致的“二次打击”[6]；术后根据具体情况决定是否进入ICU复苏，最后进入下一阶段的康复训练或治疗。该组患者在不同阶段均接受了1～4次风险评估。首次评估可以手术4例，剩余49例给予全身支持治疗。第2次风险评估49例，可以手术18例，剩余31例继续给予全身支持治疗。第3次风险评估31例，可以手术13例，剩余18例继续给予全身支持治疗。第4次风险评估18例，可以手术18例。 72 h内手术35例，为早期手术组；5～10 d手术18例，为延迟手术组。麻醉方式以神经阻滞麻醉或硬腰联合麻醉为主。手术方式均为人工髋关节置换。

1.3 护理方法 根据损害控制的不同阶段采取分组护理。

1.3.1 早期手术组

1.3.1.1 第一时间的疼痛控制 疼痛是骨科疾病的首发及共有症状，采用0～10级计量制数字评定量表评估骨折引起的疼痛，该组患者静息痛一般为5～7分，为重度疼痛，运动痛达到9～10分，为疼痛无法忍受，并伴有其他症状。病房开展疼痛规范化管理，制订了相应的镇痛方案，根据患者病情不同有个性化镇痛方案。该组患者入院后因做各种检查需要搬动，所以在入院第一时间进行疼痛控制非常重要。对患者进行全面评估后根据疼痛评分与经管医生一起，实施疼痛干预措施。实施非药物治疗，帮助患者采取舒适卧位，根据骨折类型做皮牵引；合理安排集中检查，尽可能减少搬动；小便失禁的患者留置尿管。同时实施药物治疗，入院第一天检查集中，予帕瑞昔布40 mg，每日2次；第二天术前准备，搬动少，疼痛减轻，患者心理也逐渐放松，给予口服止痛药，每日2～3次，使疼痛评分小于或等于3分。

1.3.1.2 医护一体化的期望值管理 患者期望值是指患者在就诊前对医疗机构寄予的期待和愿望的程度。入院后，笔者通过评估工具对患者的手术风险、术后并发症的发生及预后情况进行评估，从而获得客观科学的数据，再与家属沟通，让家属做到心中有数，决定是否做手术，是否接受手术存在的风险；同时医护人员也了解患者及家属的期望值。在整个诊疗期间，医护勤沟通，了解每一步的治疗、护理目的和效果，避免医护不一致的现象发生。因为每个因素的变化都会引起患者期望值的浮动，从而导致患者期望值的不确定性。通过医务人员的有效引导，使患者的期望值趋于合理，得到患者及家属的理解和配合，创造能够兑现的患者及家属的期望值，提高患者及家属的满意度，同时使患者及家属主动积极地配合治疗、护理，从而调动患者的主观能动性，提高患者对治疗、护理的依从性，促进康复。

表1 53例90岁以上髋部骨折手术患者术后并发症发生率[n(%)]

1.3.1.3 快速康复理念的功能锻炼 髋部骨折的老年患者做手术的目的是使患者尽快恢复站立或行走，改善患者全身机能，减少或消除长期卧床的并发症，降低1年期病死率。早期手术组的患者全身情况相对较好，具备早期下床的身体条件。快速康复外科理念已经应用于许多领域，也将此理念用于髋、膝关节置换术围术期的管理[7]，最重要的是让患者及家属了解和接受，从而配合。笔者从营养、麻醉、功能锻炼等各个方面制订快速康复的治疗计划，由主管医生和责任护士做患者及家属的健康教育，让他们积极地参与计划的实施，同时根据患者自身的耐受力调整运动强度。该组患者术后24～48 h内拔除引流管、拔除尿管，术后2～3 d做下床前的适应性训练，术后2～4 d下地行走。

1.3.2 延迟手术组

1.3.2.1 多学科模式营养支持 根据评估结果，该组患者必须积极治疗基础疾病，纠正各种生理紊乱。由医院的营养科的营养师对患者进行全面的营养评估。采用中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的营养风险筛查工具NRS 2002 进行筛查[8]，结合各项检验指标、患者基础疾病、患者饮食习惯制订详细的个性化营养治疗方案，患者家属积极参与。该组患者均采用肠内营养，使用营养液和自制饮食结合的方式，少食多餐的原则进行机体营养调整。

1.3.2.2 积极的心肺功能锻炼 积极锻炼患者的心肺功能，提高手术的耐受性。制订计划，家属参与监督执行。指导患者利用牵引床的吊环做引体向上，每天4～6次，每次1～20个；指导患者吹气球(不能吹气球的吹矿泉水瓶)，训练缩唇式呼吸。在整个过程中，让患者循序渐进，逐渐适应，从被动活动到主动活动。

1.3.2.3 力所能及的功能锻炼 该组患者因为自身机体的原因，功能锻炼不能操之过急，不能求快，只能求稳。功能锻炼贯穿整个围术期，制订患者力所能及的功能锻炼计划，精简的符合运动生理学、自身需求的康复措施。在每一次功能锻炼前要对全身情况进行评估，询问患者自我感觉，结合主观意愿，在计划的基础上随时调整。在锻炼过程中出现任何疲惫和不适应立即停止。

1.4 观察指标 统计术后住院时间、术后ICU住院时间、术后并发症发生率及病死率。并发症主要统计肺部并发症(如肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞等)、心源性并发症(如心肌梗死、心律失常、心力衰竭等)、泌尿系并发症(如尿潴留、尿路感染等)、消化系统并发症(如应激性溃疡、腹泻等)、脑血管意外(如脑出血、脑梗死、意识障碍等)、压疮、深静脉血栓、脑血管意外。以上并发症都可以根据相应的症状体征结合辅助检查确诊。

2 结 果

2.1 术后住院时间和术后ICU住院时间 早期手术组术后住院时间(10.88±5.87)d，术后ICU住院时间(1.45±4.48)d；延迟手术组术后住院时间(12.67±6.73)d，术后ICU住院时间(1.10±2.07)d。术后住院时间和ICU住院时间两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 并发症发生率 该组53例手术患者中，有23例(44.3%)住院期间发生了并发症，其中7例(13.2%)发生了2种以上并发症。两组患者均未发生下肢深静脉血栓和脑血管意外。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

3 讨 论

随着人口老龄化的加剧，90岁以上超高龄髋部骨折的患者人数不断增长[2]，患者常常合并高血压、冠心病、肝功能不全、慢性阻塞性肺疾病及脑血管疾病等严重基础疾病，耐受创伤和手术打击能力严重不足，但目前普遍认为手术治疗是安全有效的[9]，围术期管理及手术难度均较大，手术风险、术后并发症发生率极高，所以术前对此类患者进行详尽的风险评估显得尤为重要。Egol等[10]建议对大多数老年髋部骨折患者，在48 h内完成手术可以降低术后并发症及死亡风险，但是对于并发3种以上内科疾病的患者应该积极调整好生理状态后再探寻合适的手术时机。

Mclaughliln等[11]对571例髋部骨折患者进行研究，认为术前综合评估患者的全身状态非常重要，是决定手术成败的关键。对于本组患者来说，在手术损害控制下首先对其进行充分的风险评估，如果风险评估较低，则可早期行手术治疗，如果风险高，合并基础疾病种类较多，则首先对其进行基础治疗，而后再次评估手术风险，循环一边评估一边基础治疗的过程，直到手术风险在可控范围内，最后决定手术时机。患者手术时机不同，对护理的要求也不尽相同。本研究中笔者对不同手术时期的患者采取分组护理。35例患者72 h内手术，说明其全身情况较好，患者是可以主动参与到护理中的，一般这类患者及家属对疾病预后的期望值高，笔者就通过他们对疾病预后乐观、积极的心态来调动患者的主观能动性达到快速康复。 18例患者5～10 d手术，说明基础疾病多，需要其他科协同治疗，这个阶段主要是帮助患者及家属树立信心，指导患者心肺功能的锻炼，提高对手术的耐受力。

吴晖等[12]认为超高龄髋关节置换患者术后应按照合理的计划开展肢体功能的康复训练，使患者肢体功能恢复至最佳状态。在该研究中延期手术组术前最长卧床时间有10 d,在这期间如果患者不运动，肌肉会很快萎缩。对此，笔者制订患者力所能及的功能锻炼措施与计划，在术前达到有效的功能锻炼，为术后功能恢复起到很大的帮助。

临床护理各专家[13-14]为高龄患者髋关节置换围术期的管理是影响其治疗效果的关键 ，其中疼痛规范化管理被医护人员高度关注，尤其是术后镇痛最被重视，术前疼痛管理反而被忽略。笔者在损害控制早期即进行疼痛管理，有效缓解患者的焦虑及对手术的恐惧情绪，预防了痛觉敏化。

本研究显示，损害控制在90岁以上超高龄患者髋部骨折围术期护理是可行而有效的。两组患者通过损害控制选择不同的手术时机，经过分组护理，两组患者术后住院时间、术后ICU住院时间、住院期间并发症发生率的差异无统计学意义。53例患者均达到了手术目的，出院前能借助助行器下床行走。

分组护理是个性化护理的体现，将患者整个围术期的护理重点分阶段管控以达到全程管理。高龄患者护理的各个环节不能一概而论，虽然现在快速康复理念已涉及临床各领域，但对高龄患者却要适量而行，根据病情可能还需要调慢治疗、护理的节奏。同时对护理人员的要求更高，不仅是单纯的专科护理，而是全科护理，对以后专科护士的培养提出了更高的要求。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.038

廖淑梅(1972-)，本科，副主任护师，主要从事高龄患者围术期管理方面的研究。

R274.1

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1671-8348(2017)13-1840-03

2016-12-13

2017-01-31)