血管分叉处颅内动脉瘤破裂的危险因素分析

覃帮能，戴春梅

(重庆市九龙坡区人民医院放射科 400050)

·经验交流·

血管分叉处颅内动脉瘤破裂的危险因素分析

覃帮能，戴春梅

(重庆市九龙坡区人民医院放射科 400050)

目的 探讨影响血管分叉处颅内动脉瘤破裂的临床和形态学因素。方法 回顾性分析该院2011年8月至2015年8月的200例患者共217个血管分叉处动脉的临床和CT资料。其中128个破裂动脉瘤，89个未破裂动脉瘤，采用统计学分析动脉瘤的破裂危险因素。结果 患者的年龄、高血压史、糖尿病史、脑血管硬化与动脉瘤破裂呈负相关。动脉瘤位于大脑中动脉，子动脉直径比，角度比及瘤颈与动脉瘤破裂呈负相关。动脉瘤位于前交通动脉，形态不规则，有子囊，深度，宽度，最大径，深度/瘤颈比值，深度/宽度比值，宽度/瘤颈比值均与动脉瘤破裂呈正相关。多因素logistic回归分析显示动脉瘤形态不规则，深度/瘤颈增加动脉瘤的破裂风险，而年龄，脑血管硬化，瘤颈及角度比降低动脉瘤的破裂风险。结论 年龄、脑血管硬化、瘤颈及角度比是动脉瘤的保护因素，形态不规则，深度/瘤颈比值大是动脉瘤的破裂因素。

动脉瘤；颅内；破裂；危险因素

颅内动脉瘤破裂(ruptured intracranial aneurysms,RIAs)是蛛网膜下腔出血最常见的原因，其致残率和病死率分别达到了40%～50%和10%～20%[1]。但仅仅只有1% 的动脉瘤会发生破裂[2]，手术和介入栓塞未破裂动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIAs)也同样具有风险。因此，评估UIAs的破裂风险对于临床治疗是非常有意义的。颅内动脉瘤(intracranial aneurysms,IAs)常发生在Willis′环或血管分叉处，很多蛛网膜下腔出血都是由分叉处的IAs破裂导致的。国际未破裂动脉瘤研究组(The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms,ISUIA)认为对UIAs的处理主要考虑动脉瘤的大小和部位。最近的研究显示分叉处的动脉瘤和边缘型的动脉瘤的危险因素是不一样的，但他们并未考虑患者的临床特点[3]。因此，本研究的目的是通过患者的临床和影像特点来评估分叉处动脉瘤的破裂风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集本院2011年8月至2015年8月具有完整临床和CT血管造影资料的246例分叉处IAs患者资料，其中46例患者因创伤性、真菌性及梭形IAs，图像质量不高或IAs太小(<1.8 mm)不易测量而被排除。共200例患者217个IAs纳入此次研究，其中128个为RIAs，89个为UIAs。对于多发性IAs患者责任IAs的判断依据出血的位置，数字减影血管造影和手术。

1.2 检查方法 采用GE 64层VCT成像系统，头部VCTDSA螺距0.531，头颈部联合VCTDSA螺距0.969，均采用Test bolus扫描：头部以鞍上池层面，头颈部以第4颈椎椎体水平行同层动态扫描。扫描范围：头部由第1颈椎至颅顶，头颈部由主动脉弓至颅顶。采用GE公司AW4.5工作站进行图像后处理，得到头颅或头颈部减影的血管图像。采用容积再现(volume rendering,VR)和最大密度投影(maximum intensity project,MIP)以多角度、多方位显示IAs。

1.3 图像分析 由2名放射科医师行双盲法图像分析后取得一致意见。记录IAs的分布部位和数量；观察IAs形态是否规则、有无子囊；根据瘤颈的位置将动脉瘤分为C型和D型[4-6]。测量瘤体深度、瘤颈、宽度及最大径[7]，并计算深度/瘤颈比值(aspect ratio,AR)，深度/宽度比值(height-to-width ratio,HW)及宽度/瘤颈比值(bottleneck factor,BF)[8-9]。分叶和有子囊的IAs均归为不规则IAs。参考文献[4-6]，将动脉瘤相关的直径较大子动脉定义为直径A，较小的子动脉定义为直径B，并计算动脉直径比值(DA ratio，直径A/直径B)；母动脉与较大子动脉之间的夹角定义为夹角A，与较小子动脉之间的夹角定义为夹角B，并计算角度比值(LA ratio,角度A/角度B)。

1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS 17.0进行统计分析。计量数据采用独立样本t检验，分类资料采用卡方检验或Fisher确切概率法进行分析，P<0.20的因素进入单因素logistic回归分析，随后将所有P<0.05的因素放入多因素logistic回归分析(前进法)，检验水准为0.05，P<0.05为差异有统计学意义。同时计算优势比(odds ratios,OR)，95%可信区间(confidence intervals,CI)和偏回归系数(β)。

2 结 果

200例患者中男82例，女118例，平均年龄(58.2±11.91)岁(21～84岁),男性患者平均年龄(56.7±12.01)岁(21～84岁)，女性患者平均年龄(59.3±11.77)岁(31～84岁)。由于平均年龄为58.2岁，将60岁作为界限区分样本。患者的临床数据见表1，卡方检验显示患者的年龄(大于或等于60岁)，高血压史，糖尿病史和脑血管硬化与IAs破裂相关。IAs的形态学数据见表2。通过卡方检验和独立样本t检验分析，IAs位于前交通动脉、大脑中动脉，形态不规则，有子囊，IAs的深度、瘤颈及最大径，AR，DW和BF均与IAs的破裂相关。将17个P<0.20的因素分别放入单因素logistic回归分析，其中16个因素与IAs破裂相关(表3)。通过前进法多因素logistic回归分析显示，IAs形态不规则(OR6.598)和高的AR(OR3.507)是IAs的危险因素，而患者的年龄(OR0.434)，脑血管硬化(OR0.125)，宽的瘤颈(OR0.771)及角度比值(OR0.267)则是降低IAs的破裂因素(表4)。

表1 动脉瘤患者的临床资料[n(%)]

续表1 动脉瘤患者的临床资料[n(%)]

表2 动脉瘤的形态学表现

表3 单因素logistic回归分析预测动脉瘤破裂风险

续表3 单因素logistic回归分析预测动脉瘤破裂风险

表4 多因素logistic回归分析预测动脉瘤破裂风险

3 讨 论

随着影像学的发展，越来越多的UIAs被偶然发现，对于无症状的UIAs的治疗仍是值得关注的问题。手术和血管内栓塞治疗无症状的UIAs也不是绝对安全。最近许多文献都在关注UIAs的破裂风险，不同的国家或地区其结果也不一致[1-11]。钙化或硬化的血管壁能降低IAs的破裂风险[11]。本研究认为患者的年龄，脑血管硬化降低IAs的破裂风险，与文献报道一致。因为随着年龄的增长，脑血管硬化的发病率也逐渐增加。吸烟、饮酒及高血压与IAs破裂不相关，原因可能是本研究的大多数患者没有严重的不良习惯并且高血压程度不高。同时笔者发现不规则形态的IAs和高的AR与IAs破裂呈明显正相关，瘤颈和角度比值则降低IAs的破裂风险。不规则形态的IAs具有很高的破裂风险，原因可能是不规则的形态导致血流方式的不稳定[12]。一般认为，IAs直径越大越容易破裂。

ISUIA认为直径小于10 mm的IAs破裂概率接近于零。然而，小IAs也会发生破裂。据文献[13]报道94.4%的前交通动脉瘤和87.5% 的后交通动脉瘤其破裂直径小于10 mm，该研究与本研究的数据一致并解释了为什么动脉瘤的大小不是破裂相关因素的原因。很多文献报道瘤颈不能作为动脉瘤破裂的风险因素[12，14]。本研究显示UIAs和RIAs的瘤颈分别为4.55 mm和4.08 mm，与破裂呈负相关，可能原因是小的瘤颈导致少的血流喷入和小的撞击区域。对AR的研究报道很多认为它与破裂相关[8，15]，但不同的研究对AR的阈值报道并不一致。 这与AR值的测量方法有关，有些研究采用瘤顶到瘤颈的垂直距离作为瘤体的长度。本研究采用瘤颈到瘤顶的最大距离作为瘤体的长度，显示AR与IAs破裂明显相关，而BF和DW没有明显相关性。

尽管ISUIA认为IAs破裂与部位相关[3]，本研究数据也显示分叉处的IAs主要位于前交通动脉，并且前交通动脉瘤破裂发生率也最高，但多因素logistic回归分析显示部位与IAs破裂不相关。最近的文献[9，16-17]报道认为经过长时间的随访，部位与IAs的破裂风险不相关，与本研究一致。参考以前的文献[4-6]，笔者研究了瘤颈的类型，动脉直径比值和角度比值，相反本研究显示瘤颈的类型和动脉直径比值与破裂不相关，角度比值则降低IAs的破裂风险，原因可能与以前的研究样本少并且是单一部位的研究有关。当然，该结论需要进一步证实。

本研究的不足之处：(1)本研究是单一医院的回顾性分析，需要联合更多医院、更大样本进行进一步分析。(2)IAs破裂后其大小或形态可能发生改变，不能真实地反映破裂前的数据。(3)没能实行对UIAs的长期随访，不能排除UIAs将来破裂的危险性，且小于1.8 mm的IAs被排除在本研究之外。(4)仅关注了分叉处IAs的破裂风险，也没有研究多发IAs的相关性，没有将家族史作为危险因素考虑到该研究中。

综上所述，选择一个独特的因素来评估IAs破裂危险仍然是困难的。基于分叉处IAs患者的临床和CTA资料，本研究认为患者的年龄，脑血管硬化，大的瘤颈和角度比值是IAs破裂的保护因素，IAs形态不规则，大的AR值是IAs的危险因素。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.036

覃帮能(1968-)，硕士，副主任医师，主要从事磁共振弥散成像方面的研究。

R543.5

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1671-8348(2017)13-1834-04

2016-12-09

2017-01-27)