PiCCO监测在急性呼吸窘迫综合征患者中的临床应用*

杨国辉,刘 益

(贵阳医学院附属医院内科ICU,贵阳 550004)

·经验交流·

PiCCO监测在急性呼吸窘迫综合征患者中的临床应用*

杨国辉,刘 益

(贵阳医学院附属医院内科ICU,贵阳 550004)

目的 探讨脉搏指示连续心输出量(PiCCO)监测对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者预后的预测价值，及其对ARDS液体管理的指导价值。方法 选择该院内科ICU ARDS患者38例，使用PiCCO监测仪监测所有患者第1、3、5天的肺血管通透性指数(PVPI)、血管外肺水(EVLW)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)等血流动力学指标的变化及氧合指数(PaO2/FiO2)，观察急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分及患者预后，根据患者预后分为存活组及死亡组。比较EVLW、PVPI、GEDVI、ITBVI第1、3、5天的差异及其与PaO2/FiO2的关系。结果 (1)存活组ARDS患者PVPI和EVLW逐渐降低，PiCCO监测第5天PVPI、EVLW与第1天比较明显降低(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐渐升高，第5天GEDVI、ITBVI较第1天明显升高(P<0.05)；(2)死亡组ARDS患者PVPI和EVLW逐渐升高，PiCCO监测第5天PVPI、EVLW与第1天比较明显升高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐渐降低，第5天较第1天明显降低(P<0.05)；(3)与存活组比较，死亡组在PiCCO监测第3、5天 PVPI和EVLW明显增高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI明显降低(P<0.05)，第1天时差异无统计学意义(P>0.05)；(4)PiCCO监测第5天时存活组的PVPI、EVLW与PaO2/FiO2呈负相关(r=-0.743、-0.672，P<0.05)；存活组的GEDVI、ITBVI与PaO2/FiO2呈正相关(r=0.632、0.724，P<0.05)。结论 EVLW及PVPI有助于ARDS预后判断；容量指标可更好地指导ARDS患者前负荷的评价；EVLW、GEDVI、ITBVI等容量指标可指导ARDS患者的液体管理。

呼吸窘迫综合征；成人；PiCCO监测技术；血流动力学

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、外因素导致的急性进行性呼吸衰竭。其病理生理改变主要表现为肺内容积减少、肺顺应性下降及严重通气/血流比失衡。临床表现为呼吸困难及顽固性的低氧血症，肺部影像学表现为非均一、渗出性改变。ARDS早期体征常无异常，胸部X线片、动脉血气分析、床旁肺功能监测、心脏超声缺乏特异性、敏感性。以往用Swan-Ganz导管测肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)来反映左心房压力是较可靠的指标。而通过采用Swan-Ganz导管测定PAWP、CO、中心静脉压(central venous pressure，CVP)等指标后发现，通过用压力指标来评定血管容量和心脏前负荷情况，其检测结果往往容易受到胸腔内压力、血管壁顺应性等因素的影响，尤其在ARDS患者接受呼吸机正压通气情况下，常导致检测结果不能准确反映患者实际病情[1]。且Swan-Ganz导管对技术要求较高，创伤大，并发症多，操作也复杂。本研究旨在评价通过用脉搏指示连续心输出量(PiCCO)监测技术测得的肺血管通透性指数(pulmonary vascular permeability index，PVPI)、血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)、全心舒张末期容积指数(global end-diastolic volume index，GEDVI)及胸腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index，ITBVI)作为ARDS患者评估预后及指导液体管理指标的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院内科ICU 2013年2月至2014年3月用PiCCO技术监测ARDS的患者38例。其中男32例，女6例，年龄33～89岁，平均(61.3±28.2)岁；其中多发伤12例，重症肺炎9例，脑梗死6例，脓毒症6例，多器官衰竭5例，所有患者在治疗期间均给予机械通气，部分患者行连续性血液净化治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。

1．2 入选标准 符合2012年提出的ARDS新的诊断标准柏林标准[2]，且所有患者均无严重的基础心脏疾病及肺部疾病。

1.3 排除标准 (1)主动脉瘤、大动脉炎；(2)动脉狭窄、肢体有栓塞史；(3)肺叶切除、肺栓塞、胸内巨大占位性病变；(4)体外循环期间；(5)体温或血压短时间变化过大；(6)心功能不全，血浆脑利钠肽前体(brain natriuretic peptide,BNP)≥400 pg/mL；(7)严重心律失常；(8)严重气胸、心肺压缩性疾病、心腔肿瘤、心内分流、出血性疾病；(9)妊娠、存在股动脉置管的禁忌证，年龄小于18岁；(10)操作未得到患者或家属同意、不合作及终末期多脏器衰竭者；住院10 d内死亡、临床资料不全的患者。

1.4 分组及处理 根据患者接受PiCCO监测下治疗7 d内评价临床症状、体征、影像学改变及住院28 d的转归情况，分为(1)存活组：ARDS患者的临床症状、体征、X射线检查较入选时明显改善，氧合指数(PaO2/FiO2)≥300 mm Hg；(2)死亡组：ARDS患者的病情无明显好转，临床症状、体征、X射线检查无明显改善或无任何变化甚至恶化而最终死亡。

1.5 方法 所有患者入选时即进行持续生命体征监护，给予液体管理治疗，进行深静脉置管(锁骨下静脉或颈内静脉)，经股动脉置入PiCCO导管，导管电极连接到带PiCCO模块的监护仪，深静脉监测中心静脉压端接PiCCO温度传感器，将带有温度感应的专用动脉导管放置其中。使用检测仪实时监测CVP、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，同时根据操作流程，每6小时使用0 ℃～8 ℃的0.9%氯化钠注射溶液15 mL经深静脉置管注射(10 s内注射完毕)，通过经肺热稀释法测定心排量，每次连续测2次，取平均值，记录ITBVI、GEDVI、EVLW、PVPI。记录行PiCCO监测时的一般血流动力学情况(包括心率、CVP)以及PaO2/FiO2。持续评价PiCCO监测血流动力学参数，预测ARDS患者住院28 d内的转归(存活或死亡)、机械通气时间及入住ICU时间。

表1 ARDS患者不同时间点APACHEⅡ评分及PaO2/FiO2比较

a：P<0.05，与本组第1天比较；b：P<0.05，与本组第3天比较；c：P<0.05，与存活组同期比较。

表2 不同组别不同时间点ELWI、PVPI、GEDVI、ITBVI的测量结果

a：P<0.05，与本组第1天比较；b：P<0.05，与死亡组第3天、第5天比较。

2 结 果

2.1 患者的基本情况 存活组与死亡组患者年龄、性别、主要疾病分布等差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。两组急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、PaO2/FiO2比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；所有患者接受抗生素治疗及机械通气治疗，存活组治疗时间为(12.8±3.6)d，死亡组(16.4±3.8)d。

图1 第5天存活组患者ELWI、PVPI与PaO2/FiO2的相关性离散图

图2 第5天存活组患者GEDVI、ITBVI与PaO2/FiO2的相关性离散图

2.2 ELWI、PVPI、GEDVI、ITBVI的测量结果 存活组患者PVPI和EVLW逐渐降低，PiCCO监测第5天与第1天比较明显降低(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐渐升高，第5天较第1天明显升高(P<0.05)；死亡组ARDS患者PVPI和EVLW逐渐升高，PiCCO监测第5天与第1天比较明显升高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐渐降低，第5天较第1天明显降低(P<0.05)；与存活组比较，死亡组在PiCCO监测第3、5天PVPI和EVLW明显升高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI明显降低(P<0.05)，第1天时差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 ELWI、PVPI、GEDVI、ITBVI与PaO2/FiO2的相关性分析 存活组患者PiCCO监测第5天时PVPI、EVLW与PaO2/FiO2呈负相关(r=-0.743、-0.672，P<0.05)，存活组患者的GEDVI、ITBVI与PaO2/FiO2呈正相关(r=0.632、0.724，P<0.05)；而在PiCCO监测第1、3天时，PVPI、ELWI、GEDVI、ITBVI与PaO2/FiO2无相关性(P>0.05)；死亡组在PiCCO监测第1、3、5天时PVPI、ELWI、GEDVI、ITBVI与PaO2/FiO2无相关性(P>0.05)，见图1、2。

3 讨 论

ARDS的重要特征及基础改变是肺泡毛细血管屏障功能受损，ARDS时的肺泡液体增多的主要始发因素是内皮屏障受损。内皮细胞受损导致大量炎性介质释放，引起炎症扩大效应，出现ARDS肺水肿与肺血管内皮细胞屏障损伤后通透性明显增高。因此测定肺微血管受损情况，了解肺水肿程度及前负荷状态，对于评价肺损伤程度、判断预后具有重要意义。PiCCO监测技术可以对血管外肺水及肺毛细血管通透性进行量化反映[3]。而肺血管通透性可以反映肺损伤的程度，并且能评价危重病患者的预后状况[4-5]。Monnet等[6]研究发现，以PVPI≥3作为ARDS的诊断标准，其灵敏度为85%，而特异度高达100%，提示PVPI升高可作为反映ARDS是一种高通透性肺水肿的特征性指标。在ARDS的病程中，随着PVPI增加，肺PaO2/FiO2和顺应性明显下降。本研究显示PiCCO监测第5天时存活组PVPI与第1天比较明显降低，呈动态下降趋势；PiCCO监测第5天时死亡组PVPI较第1天明显升高，呈动态升高趋势；本研究显示PiCCO监测第3天死亡组的PVPI值较存活组明显升高；这与Szakmany等[5]的研究基本一致。提示对ARDS患者早期行PiCCO监测，观察PVPI动态变化，有助于对ARDS患者预后作出判断。本研究显示ARDS发展过程中，随着PaO2/FiO2的降低，PVPI也显著升高(P<0.05)，与国内相关研究[7]一致，提示PVPI可作为诊断ARDS的一项良好指标。

ARDS进展过程中的肺血管通透性高低、肺水肿程度与患者预后也有相关性。EVLW是指肺血管腔以外的肺组织含水，是研究肺水肿的定量监测指标,可以早期、灵敏、直观地提供肺水肿发生、发展及演变的病理过程,有助于指导治疗及预后的评估,并且间接评估各个脏器和系统的功能。因此,监测EVLW是危重患者管理的重要部分。根据胸部X线片及动脉血气分析估计EVLW是不精确的,传统的双指示剂法可定量研究肺水肿,但可引起很多严重的并发症,限制了其在临床上的应用。有文献报道EVLW与ARDS的严重程度、患者的机械通气时间、入住ICU时间及病死率有关。用PiCCO对ARDS/ALI患者的肺水进行动态监测发现，感染性休克的ARDS/ALI患者EVLW和PaO2/FiO2呈负相关。Sakka等[8]回顾研究了373例危重患者,发现EVLW是病死率的独立预测因子，EVLW与预后有明显相关性，死亡组EVLW要明显高于生存组。Kuzkov等[9]总结38例脓毒症诱导的急性肺损伤病例病程,结果显示在监测第1天存活组EVLW和死亡组无明显差异,但随后存活组患者EVLW下降,而死亡组EVLW上升,到病程第3天存活组与死亡组比较差异有统计学意义。本研究结果显示，死亡组PiCCO监测第3、5天时EVLWI明显高于存活组,与文献报道相似。本研究监测第5天时随着PaO2/FiO2的降低，EVLW也显著增加，提示随着ARDS病情的加重，内皮屏障的破坏加剧，从而出现肺水肿加重；而EVLW的变化也有助于判断ARDS肺水肿和肺损伤的严重程度。

容量管理在ARDS治疗中十分重要，其目的一是补充并维持有效循环血量，同时又要防止容量过多导致的肺水肿，所以，容量的监测显得十分重要。有研究指出EVLW是液体疗法管理中的重要参数，在脓毒症患者表现出明显肺水肿临床症状之前,EVLW有助于指导液体的输入和缩血管活性药物的使用，当脓毒症患者表现为进行性的EVLW增加时，是限制液体输入和增加缩血管活性药物使用的指征[10]。ARDS患者血管通透性增加，如过多补液可能导致液体正平衡，加重组织的水肿。因此维持最佳容量状态是保证良好的器官灌注、防治多脏器功能失常综合征(MODS)、影响患者预后的重要因素，其前提是对容量状态进行准确的评价。有研究发现GEDV、ITBV与液体容量相关，并且不受胸内压的变化影响，较心脏充盈压(如CVP、PCWP)更能直接反映心前负荷的变化[11]。一项对45例重症患者的前瞻性研究证明ITBVI较PAWP更适合在临床上评价心脏容量[7]。有关冠状动脉搭桥和肺移植手术中应用PiCCO监测心脏前负荷的研究发现ITBVI比CVP和PAWP能更可靠地反映心脏前负荷变化。本研究结果表明ARDS作为高通透性肺水肿而非高静水压性肺水肿，PVPI增高，EVLW高，前容量负荷参数如GEDVI及ITBVI降低，与国内研究报道一致[12]。杨群等[13]研究分析36例脓毒症休克患者，比较存活病例和死亡病例的首次PiCCO指标，研究表明心脏前负荷的升高，反映为ITBVI升高。方明等[14]通过研究运用PiCCO技术对ARDS患者撤机前后血流动力学参数的监测发现，撤机拔管患者的ITBVI、GEDVI等容量指标逐步增高。一些研究认为ARDS早期存在，降低肺毛细血管通透性可以减少肺间质液体的生成，促进间质液的回吸收，使ARDS的肺顺应性和低氧血症得以改善[15]。本研究结果显示PiCCO监测存活组的GEDVI和ITBVI值呈动态增高趋势，与相关研究相符。本研究显示前负荷指标GEDVI、ITBVI和PaO2/FiO2之间存在较好相关性，可更好地指导ARDS患者前负荷的评价，在GEDVI和ITBVI的指导下进行液体治疗，是改善氧合，保持适当前负荷的重要手段。而将GEDVI、ITBVI与EVLW综合考虑，可判断肺血容量及肺渗透性变化，对于判断是容量超负荷还是通透性改变导致肺水肿有辅助作用，可更好地指导ARDS患者前负荷的评价。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.025

贵州省科技支撑计划基金项目[黔合字LG(2012)034号]。 作者简介：杨国辉(1966-)，本科，主任医师，主要从事急危重症方面的研究。

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1671-8348(2017)13-1807-03

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2017-02-01)