椎体成形联合减压内固定治疗合并神经症状的胸腰椎转移性肿瘤

俞 阳，唐六一△，范海泉，陈 铭，黄宏杰

(1.四川省医学科学院/四川省人民医院骨科，成都 610072；2.成都416医院脊柱骨科，成都 610051)

·经验交流·

椎体成形联合减压内固定治疗合并神经症状的胸腰椎转移性肿瘤

俞 阳1，唐六一1△，范海泉2，陈 铭2，黄宏杰2

(1.四川省医学科学院/四川省人民医院骨科，成都 610072；2.成都416医院脊柱骨科，成都 610051)

目的 探讨椎体成形联合椎管减压椎弓根钉棒系统内固定治疗合并神经症状的胸腰椎转移性肿瘤的近期临床疗效分析。方法 2013年6月至2015年11月收治合并神经症状的脊柱转移性肿瘤患者26例，男16例，女10例；年龄44～72岁，平均60.5岁；胸椎10例，腰椎16例。按Frankel神经功能分级法A级2例，B级4例，C级8例，D级12例。观察手术时间、出血量，术前、术后及随访期间摄X线片及CT。采用视觉疼痛(VAS)评分及Oswestry功能障碍指数(ODI)评分系统来评估术前、术后的临床疗效。结果 所有患者均获随访，平均随访13.6个月，手术时间3～5 h，平均3.88 h，出血量平均938 mL。随访期间无内固定器松动，病椎高度无降低。术后按Frankel神经功能分级，23例患者得到明显改善。术前与术后患者VAS评分及ODI评分系统来评估有明显改善。结论 椎体成形联合椎管减压内固定术疗效确切，能明显缓解胸腰椎转移性肿瘤患者的疼痛，改善神经功能和提高生活质量。

胸腰椎；转移性肿瘤；神经症状；椎体成形；椎管减压；椎弓根钉棒系统内固定

随着恶性肿瘤综合治疗措施的进步，肿瘤患者的生存期不断延长，脊柱转移瘤的发病率逐年提高，约70%的肿瘤患者发生脊柱转移，其中约10%的患者伴有脊髓压迫[1]。脊柱为恶性肿瘤骨转移的常见部位，胸椎最多，其次为腰椎和颈椎。肿瘤破坏椎体导致病理性骨折和椎管狭窄，产生腰背部剧烈疼痛和神经症状。目前用于脊柱转移性肿瘤的外科方法较为多样，其中以En bloc技术的应用最为引人关注[2]。对于这类晚期肿瘤患者，若行创伤较大的开放手术，如椎体切除，手术风险高，并发症明显增多，可导致病死率的上升[3]。本科采用姑息性手术椎体成形术联合椎管减压、椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎转移性肿瘤患者26例，取得良好治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年6月至2015年7月成都416医院脊柱骨科收治合并神经症状的胸腰椎转移性肿瘤患者26例，男16例，女10例，年龄44～72岁，平均60.5岁。患者均存在严重疼痛，需频繁应用阿片类止痛药物。脊柱转移肿瘤来源：肺癌16例，肝癌2例，胆囊癌1例，胃癌1例，前列腺癌2例，乳腺癌4例。病变椎体分布为：胸椎10例，腰椎16例。病变累计单个椎体5例，多个椎体21例。术前Tomita预后评分法评分为5～10分，平均8.08分。其中，≥6分25例，<6分的仅1例。按Frankel脊髓损伤分级神经功能分级法A级2例，B级4例，C级8例,D级12例。术前摄X线片及CT、MRI，了解病变椎体及责任椎，明确椎体破坏程度和椎体后壁完整性，椎管内占位情况等。纳入标准：预计生存时间超过3个月；保守治疗无效的严重疼痛；出现瘫痪症状，脊柱畸形或不稳；有肿瘤原发灶明确病理结果或病椎骨穿刺病理结果；患者对治疗过程知情同意。排除标准：原发性脊柱肿瘤患者；曾经接受过脊柱肿瘤手术患者；全身基础状态太差，不适合手术者；预计生存期小于3个月(终末期)；有局部或全身未控制感染，出凝血功能异常；胸腰椎转移瘤患者要求其他治疗方法(放疗、化疗及内科治疗等)。本研究通过本院伦理委员会审批。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 术前准备 术前进行完善的全身各个系统评估，完整的实验室检查及影像学检查，明确的原发病灶或骨穿刺病理检查结果。术前积极支持治疗，改善患者贫血及营养状态。

1.3 手术方法 全身麻醉下俯卧位，术前C臂透视机定位病椎，以病椎为中心采取后正中切口，显露病椎上下各一个或两个椎体关节突，置入椎弓根定位针，并透视位置。然后行病椎上下椎体置钉，如毗邻椎有骨转移，则先行椎体强化即置入螺钉。根据术前CT和MRI，行病椎后路椎管减压，经后外侧椎弓根途径尽可能刮除硬脊膜周围病灶，同时相应部分病灶送病理检查。C臂透视机监测下经椎弓根钉道对相应转移病椎行椎体成形术，术中注意病椎破坏椎体是否骨水泥渗漏，随后即置入椎弓根螺钉安棒固定。手术全程心电监护并监测血气、血压，术毕用蒸馏水反复冲洗手术区域，并放置引流管。术后处理：术后使用抗菌药物5～7 d，负压引流48 h，如出现脑脊液漏，则引流袋引流7 d后拔除引流管。术后常规应用二磷酸盐药物，术后3～4 d佩戴支具鼓励其下床活动，术后2周拆线后转入肿瘤科继续治疗。

1.4 评估指标 记录手术时间、术中出血量，分别于术前、术后第2天、术后3个月复查X线片，观察病椎椎体高度有无降低，及有无内固定器松动。术前、术后及末次随访评估疼痛视觉模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)。末次随访以电话问答与门诊复查相结合的随访方式。VAS标准(0～10分)：0分：无痛；3分以下有轻微疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。ODI评分标准：0%～20%：轻度功能障碍；21%～40%：中度功能障碍；41%～60%：重度功能障碍；61%～80%：严重的腰背痛；81%～100%：这些患者需要卧床休息或者他们的症状非常夸张。

2 结 果

26例患者均得到随访，随访时间4～25个月，平均13.6个月。术后患者切口均Ⅰ期愈合，有5例患者出现脑脊液漏，无感染及愈合不良。骨水泥渗漏8例，为椎旁渗漏，均无神经症状。术后第2天和术后3个月复查X线片，无内固定器松动，无病椎椎体高度降低。术后按Frankel神经功能分级，A级2例，B级1例，无改善；2例B级提高到D级，余均恢复为E级。术前与术后及随访VAS和ODI评分结果对比(表1)。VAS术前和术后(t=26.6)；术前和随访(t=30.8)；术后和随访(t=2.132)比较差异有统计学意义(P<0.05)。ODI术前和术后比较(t=9.75)；术前和随访(t=9.13)比较差异有统计学意义(P<0.05)；ODI术后和随访比较，差异无统计学意义(t=1.203,P=0.252)。随访期间9例患者死亡，死亡患者平均生存时间10个月(4～19个月)。 典型病例，男，55岁，肺癌转移至腰2、4、5，Tomita评分8分，见图1。

表1 术前术后及末次随访VAS评分、ODI评分、Frankel分级

A：术前正侧位X线片；B：术前横断位CT；C：术前矢状位MRI；D：术前横断位MRI；E：术前全身核素骨扫描；F：术后正侧位X线片；G：术后CT。

图1 典型病例

3 讨 论

脊柱转移性肿瘤均为有远处转移的晚期肿瘤，常引起剧烈疼痛和神经功能障碍，严重影响患者生存质量[4]。此类患者一般状况较差，对手术及相关并发症的耐受性差[5]。脊柱肿瘤治疗策略的合理性决定了治疗的效果，合理的手术治疗能明显改善患者的生存时间和生存质量[6]。术后生存期的评估，是手术决策的关键因素[7]。根据各种相关因素能尽量准确地预期患者的生存时间，从而对预期生存时间较长的患者采取积极的手术治疗，反之则实施姑息性手术或保守治疗。本研究采用Tomita评分系统评估患者生存期，其相对具有简便和定量的优点。该评分系统在评估合并神经症状的脊柱转移性肿瘤患者时，不合理性很明显。虽然肿瘤侵犯到硬脊膜时，患者生存期平均仅有3～6个月[8]，按该系统评估，仅需非手术支持治疗，但该类患者因转移瘤破坏椎体或椎体病理性骨折引起的局部剧烈疼痛，长期疼痛引发抑郁、焦虑和失眠，以及神经功能障碍所致的临床症状，严重影响患者的生存质量[4，9]，缩短生存期。本组患者Tomita评分为5～10分，平均8.08分，疼痛视觉模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)均达到非常严重水平，均需频繁注射吗啡或盐酸哌替啶缓解症状。赵杰[10]认为预计生存时间超过3个月是脊柱转移性肿瘤手术治疗的前提条件，对于合并神经症状的脊柱转移性肿瘤患者，只要评估生存期大于3个月，都应该积极准备手术治疗。对于脊柱转移性肿瘤患者，过大的手术不但不会提高患者的生存质量，反而因过大手术的打击而缩短患者的生存期，所以采取姑息性手术以达到短期局部控制,提高生活质量目的。本研究这组患者采用的手术方式为病椎椎体成形强化、单纯减压缓解神经压迫、脊柱稳定性重建。

疼痛抑制是治疗脊柱转移性肿瘤的主要目的之一。椎体成形术治疗脊柱转移性肿瘤的有效机制可能为：椎体成形术通过在病椎椎体中穿刺注入骨水泥，骨水泥渗透到骨小梁间隙并硬化，使骨折部位稳定，从而减少或消除对神经的刺激，达到减轻、消除疼痛的目的[11]；骨水泥单体具有细胞毒性，加之骨水泥固化过程中发热，局部温度达到70°，可以杀死肿瘤细胞，破坏椎体内感觉神经末梢；骨水泥的机械作用可减少或阻断肿瘤组织供血，将肿瘤组织与供养血管分隔，从而引起缺血坏死[12]；同时强化椎体稳定脊柱，从而达到缓解疼痛,特别是防止肿瘤进一步破坏椎体造成对脊髓和神经根的压迫。Calmels等[13]对52例脊柱转移瘤患者共103椎行椎体成形术，疼痛缓解率达92%。与本组病例治疗结果相符，本组患者疼痛均达到有效缓解。但骨水泥渗漏率高于骨质疏松性椎体压缩骨折，这可能与椎体骨皮质破坏有关。本组患者有8例出现椎体周围渗漏，均无神经症状。由于本组病例均行后路椎管减压，可直视下观察，也降低了骨水泥向椎管内渗漏，导致硬脊膜和神经根损伤的风险。

脊柱的稳定和脊髓、神经根减压也是治疗合并神经症状的脊柱转移性肿瘤的主要目的。当脊柱转移瘤患者产生神经症状时，应早发现和早期行手术治疗。通过病椎后方附件的切除，经后外侧椎弓根途径尽可能刮除硬脊膜周围病灶，彻底有效的椎管减压能明显改善神经症状。Cho等[14]报道了应用后外侧椎弓根入路结合后路内固定姑息性治疗21例胸腰椎转移癌，有效减轻了患者的疼痛及截瘫症状，改善了患者的生活质量。本组患者对于病椎毗邻椎有转移的，我们在固定时，先强化椎体再置螺钉固定，预防毗邻椎术后破坏导致内固定松动可能。根据本研究的经验，患者出现不全瘫痪症状时，及时手术效果较好，如已发生截瘫症状时手术效果较差。本组病例Frankle分级A级2例和B级1例患者，术后神经功能未获改善，瘫痪症状越轻，发生越早的患者术后效果更佳。简国坚等[15]研究报道术后运动功能分级为良好的患者术后生存期明显延长。

综上所述，采用椎体成形术联合椎管减压、椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎转移性肿瘤，能明显改善患者的临床症状，提高生活质量。由于本研究病例较少，时间较短，今后还需大样本、多中心联合研究，进一步评估其疗效。

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俞阳(1971-)，副主任医师，硕士，主要从事脊柱外科的研究。△

，E-mail:18981838527@189.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.029

R681.5+3

B

1671-8348(2017)10-1384-03

2017-01-22

2017-02-17)