有营养风险的老年结直肠癌患者术前肠内营养的临床研究*

何 干,杨 强,白 鍊,李中福,简 斌，谢 建，吴 帅,李启刚△，王子卫

(1.重庆医科大学附属永川医院胃肠外科 402160；2.重庆医科大学附属第一医院胃肠外科 400016)

论著·临床研究

有营养风险的老年结直肠癌患者术前肠内营养的临床研究*

何 干1,杨 强1,白 鍊1,李中福1,简 斌1，谢 建1，吴 帅1,李启刚1△，王子卫2

(1.重庆医科大学附属永川医院胃肠外科 402160；2.重庆医科大学附属第一医院胃肠外科 400016)

目的 观察有营养风险的老年结直肠癌患者术前肠内营养对患者术后营养状况、免疫功能及并发症的影响。方法 运用NRS2002营养风险筛查标准，选择重庆医科大学附属永川医院60岁以上有营养风险的老年结直肠癌患者70例，分为肠内营养组(EN组)36例，对照组34例。EN组术前3 d给予肠内营养支持，术后第1、3、5、7天检测血浆总蛋白、前清蛋白、清蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、血浆D-乳酸(D-LAC)和二胺氧化酶(DAO)，观察术中肠道清洁度、术后并发症。结果 EN组术后第1、3、5、7天的血浆总蛋白、前清蛋白、清蛋白、转铁蛋白及淋巴细胞总数均明显高于对照组；D-LAC、DAO水平及腹腔感染、伤口感染等感染性并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组在肠道清洁度、吻合口漏发生率上差异无统计学意义(P>0.05)。结论 有营养风险的老年结直肠癌患者术前肠内营养支持治疗可明显改善临床预后。

结直肠肿瘤；营养风险；肠内营养；免疫功能；营养状况

营养风险与营养不良不同，它是指现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或术后临床结局的风险[1-2]。相关研究表明，住院患者营养风险的发生率为27.9%[3]，恶性肿瘤患者大多存在营养风险，尤其是胃肠道肿瘤[4],结直肠癌患者大约39.3%存在营养不良风险，其并发症发生率高达62.0%[5]，其中老年患者术前营养风险显著高于中青年患者(58.07%vs.38.74%)[6]。对于有营养不良的老年结直肠癌患者术前的肠内营养支持已经得到广泛的认同。然而针对有营养风险，但是又未达到营养不良标准的老年结直肠癌患者术前肠内营养支持却不被重视。本文旨在探讨术前肠内营养支持在有营养风险的老年结直肠癌患者中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年3月至2015年9月选择重庆医科大学附属永川医院收治符合上述标准的老年结直肠癌患者79例，分为肠内营养(EN)组和对照组，其中5例要求退出试验，4例术后4～5 d出院，未完成病例追踪，退出试验。最终70例完成试验，其中，EN组36例，对照组34例。男27例，女43例，年龄60～79岁。两组性别、年龄、NRS评分、诊断等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)老年患者(年龄大于或等于60岁,中华医学会老年医学会建议将60岁以上称为老年期)；(2) 术前病理诊断为结直肠癌，直肠癌距肛缘7 cm以上；(3) 营养风险筛查(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)，总评分大于或等于3分；(4) 体质量指数(BMI)在18.5～24.0 kg/m2或清蛋白大于或等于30 g/L。排除标准：(1)术前新辅助化疗患者；(2)患者或家属因为各种原因坚决要求退出试验的患者。本研究通过本院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者的基本资料比较

1.2 方法 EN组给予术前3 d的肠内营养，口服佳维体(华瑞制药公司生产，每瓶 500 mL，1 kal/mL)根据患者体质量，25 kcal·kg-1·d-1，口服肠道制菌药物，术前1 d清洁灌肠。对照组不给予肠内营养的传统肠道准备，术前3 d进食流食，术前1 d禁食，采用补液进行准备，静脉补充能量要求25 kcal·kg-1·d-1，其他术前准备两组相同。术后常规肠外营养支持，并逐渐过渡至流食。

1.3 检测指标

1.3.1 生化指标 手术当天检测清蛋白、前清蛋白、淋巴细胞总数，术后第1、3、5、7天检测血浆总蛋白、前清蛋白、清蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、血浆D-乳酸(D-LAC)、二胺氧化酶(DAO)的数量。

1.3.2 一般指标 术中肠道清洁度：Ⅰ度为无粪便，用聚维酮碘棉球擦拭1～2次即可吻合；Ⅱ度为少量粪便，用聚维酮碘棉球擦拭3～5次即可吻合；Ⅲ度为较多粪便，用聚维酮碘棉球擦拭5次以上才能吻合。术后统计并发症发生率。

2 结 果

2.1 两组手术当天清蛋白、前清蛋白、淋巴细胞总数的对比 两组手术当天清蛋白、前清蛋白、淋巴细胞总数的对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术当天清蛋白、前清蛋白、淋巴细胞总数的比较

2.2 两组术后营养指标的对比 EN组在术后第1、3、5、7天的血浆总蛋白、前清蛋白、清蛋白以及转铁蛋白均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3～6。

表3 两组患者术后血浆总蛋白变化比较±s,g/L)

表4 两组患者术后前清蛋白变化比较±s,mg/L)

表5 两组患者术后清蛋白变化比较±s,g/L)

表6 两组患者术后转铁蛋白变化比较±s,mg/L)

2.3 两组在术后淋巴细胞总数、D-LAC和DAO的比较 EN组术后第1、3、5、7天的D-LAC、DAO水平明显低于对照组。而淋巴细胞总数明显高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表7～9。

表7 两组患者术后淋巴细胞总数变化比较±s,109/L)

表8 两组患者术后D-LAC变化比较

表9 两组患者术后DAO变化比较

2.4 肠道清洁状况、术后并发症的情况 两组在肠道清洁度、吻合口漏发生率差异无统计学意义(P>0.05)。但EN组在腹腔感染、伤口感染等感染性并发症的发生率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表10。

表10 两组患者感染性并发症、肠道清洁度、吻合口漏比较(n)

3 讨 论

结直肠癌已经位居所有癌症疾病癌谱第2位[7]。其术前营养风险的发生率较高，营养风险是影响结直肠癌患者临床结局的重要因素[8]。通过对血浆总蛋白、前清蛋白、清蛋白以及转铁蛋白等生化指标的检测，可反映患者的营养状况[9-10]。国内在营养风险检出率的研究中发现，前清蛋白最高[11]。营养状况的改变明显影响其血清浓度。清白蛋白是血浆中浓度最丰富的蛋白质，与总蛋白都是营养筛查中的重要参考指标。转铁蛋白在营养不良时亦随着清蛋白同时下降。本研究提示，术前有营养风险的老年结直肠癌患者给予肠内营养支持，前清蛋白、清蛋白和反映免疫状况的淋巴细胞总数术前当天EN组高于对照组，且血浆总蛋白、前清蛋白、清蛋白以及转铁蛋白，EN组在术后第1、3、5、7天也均明显高于对照组(P<0.05)。这可能与术前营养支持后，机体蛋白质储备增加相关。符合快速康复外科理念的要求[12]。

研究表明，术后患者处于高代谢状态，降低机体的免疫功能[13]。总淋巴结细胞计数是评价免疫功能的简易方法[14]。检测肠黏膜屏障功能包括检测D-LAC、DAO等方法[15]。D-LAC是肠道固有细菌的代谢产物，其他组织均不产生。D-LAC通过受损的黏膜入血，其浓度变化与肠道组织损伤呈正相关[16]。另外，血浆DAO是人类肠黏膜细胞中较高活性的内酶，与D-LAC一样通过受损的黏膜入血，是反映肠黏膜结构完整性较理想的指标[17]。本研究发现，EN组淋巴白细胞总数明显高于对照组，D-LAC、DAO水平明显低于对照组(P<0.05)。这说明术前肠内营养支持能有效地提高有营养风险的老年结直肠癌患者术后的免疫功能。

结直肠癌术后并发症以腹腔感染、切口感染和吻合口瘘等较常见[18]，围术期给予营养支持，可降低术后并发症[19]。肠内营养易吸收，促进肠道黏膜细胞的增生、代谢，保护黏膜的完整性，具有较强的免疫恢复作用。两组在肠道清洁度、吻合口瘘发生率上无明显差异。说明术前肠内营养没有增加吻合口瘘发生率，对术中的肠道清洁对亦无影响。与其他研究结果一致。

目前提倡术后早肠内营养[20]。对于有营养风险的老年结直肠癌患者术前肠内营养支持和术后早期肠内营养支持的对比研究仍缺乏。其次，本研究主要对比术前肠内营养支持后患者腹腔感染等近期并发症，而对住院时间、住院费用、病死率等未进行比较，缺乏综合的临床结局观察。

综上所述，对有营养风险但未达到营养不良标准的老年结直肠癌患者，术前肠内营养支持治疗能有效地改善患者术后的营养状况及免疫能力，值得临床重视。

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Clinical study of preoperative enteral nutrition in elderly colorectal cancer patients with nutritional risk*

HeGan1,YangQiang1,BaiLian1，LiZhongfu1，JianBin1，XieJian1,WuShuai1，LiQigang1△,WangZiwei2

(1.DepartmentofGastrointestinalSurgery,AffiliatedYongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China；2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,FirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To observed the influence of preoperative enteral nutrition(EN) on postoperative nutritional status,immune function and complications in elderly patients with colorectal cancer complicating nutritional risk.Methods The NRS2002 nutritional risk screening criteria was used to select 70 elderly patients with colorectal cancer complicating nutritional risk,including 36 cases in the EN group and 34 cases in the control group.The EN support was given in the ENN group on preoperative 3 d.The levels of plasma total protein,prealbumin,albumin,transferrin,total lymphocyte count,plasma D-lactate(D-LAC) and plasma diamine oxidase (DAO) were detected on postoperative 1,3,5 7 d.The intraoperative intestinal cleanliness and postoperative complications were observed.Results The levels of plasma total protein,prealbumin,albumin,transferrin and total lymphocyte count in the EN group were significantly higher than those in the control group and the levels of D-LAC and DAO,and the incidence rates of abdominal infection and wound infection were significantly lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).There was no statistically significant differences in the incidence rates of intestinal cleanliness and anastomotic leakage between the two groups (P>0.05).Conclusion Preoperative EN support therapy in the patients with colorectal cancer complicating nutritional risk can significantly improve clinical prognosis.

colorectal neoplasms;nutritional risk;enteral nutrition;immunity function;nutritional status

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.012

重庆市卫生计生委医学科研项目(20142058)。 作者简介：何干(1989-)， 住院医师，硕士，主要从事胃肠外科基础及临床的研究。△

，E-mail:ycliqigang@163.com。

R459.3

A

1671-8348(2017)10-1336-03

2016-12-20

2017-02-06)