二胎妈妈和多胎妊娠

2017-06-05温弘

健康人生 2017年5期

文/温弘

二胎妈妈和多胎妊娠

文/温弘

温弘

男，博士，副主任医师。1999年毕业于浙江大学医学院临床医学专业，先就职于浙江大学医学院附属妇产科医院。兼职有中华医学会围产学会分会青年委员会委员、中华医学会围产分会胎儿医学组委员、浙江省出生缺陷预防青年委员会副主任委员、浙江省产前诊断中心秘书、浙江省医疗器械标准化技术委员会医疗器械分类界定专家库成员、浙江省医师协会妇幼保健医师分会第一届委员会委员。

随着女性年龄的增大，尤其是35岁以后的女性，生育能力明显下降，不孕的风险升高。不孕症发生率在20～24岁已婚妇女中占6%，25～29岁占9%，30～34岁占15%，35～39岁占30%，40～44岁占64%，其原因是自胎儿发育期间建立起的卵母细胞储备库的逐渐减少。所以，想要生育二胎的妈妈如果年龄已相对偏大，那么建议做完孕前检查后就抓紧时间怀孕，如果年龄已超过35岁，指导同房半年后未孕，则建议行辅助生殖技术帮助受孕。

由于目前试管婴儿技术的成功率不到50%，通常医生会通过把多个胚胎植入子宫的方法来提高成功率，事实证明这种做法的效果很明显，可以在原来基础上提高25%～30%。但同时也会造成一个问题，那就是双胞胎或多胞胎的产生。

一旦得知自己怀了双胞胎、三胞胎甚至四胞胎，大部分父母通常会十分激动，但兴奋劲过后，如果你想要迎接多个宝宝的到来，就需要在妊娠期和分娩期面对更多问题，做出更多的努力。通过这篇文章，你将了解以下几个主要的问题：

什么是多胎妊娠？

“多胎妊娠”是指一次妊娠有两个或两个以上的宝宝。其自然发生率为1/80，试管婴儿技术会增加多胎妊娠发生率。

多胎妊娠有哪些不同种类？

孕早期超声可以了解是双胞胎还是三胞胎。最重要的是通过孕早期超声（13周前）明确“绒毛膜性”，绒毛膜性可以协助判断胎儿是否共享一个胎盘。单绒毛膜性为多个胎儿共享一个胎盘，双绒毛膜性或三绒毛膜性就是两个或三个胎儿各有一个胎盘。绒毛膜性的判断非常重要，因为单绒毛膜的多胎由于共用一个胎盘，会出现一些特殊并发症，这些并发症会对两个胎儿都造成严重的影响。

双胎妊娠有以下类型：

双绒毛膜双羊膜囊（DCDA）——两个卵子同时受精或者一个受精卵迅速分裂成两个，每个宝宝都有自己的独立的胎盘，分别有独立的一层绒毛膜和一个羊膜腔。

图1 双绒毛膜双羊膜囊双胎

单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）——一个受精卵略迟分裂成两个，两个宝宝共享一个胎盘，位于同一绒毛膜内，但有一层薄薄的羊膜将他们分开，通常称为同卵双胎。

图2 单绒毛膜双羊膜囊双胎

单绒毛膜单羊膜囊（MCMA）——一个受精卵更迟分裂成两个，两个宝宝共享一个胎盘，位于同一绒毛膜内而且没有羊膜分隔，这也是同卵双胎的一种，但由于胎儿脐带会相互缠绕，因此非常危险（图3）。

图3 单绒毛膜单羊膜囊双胎

三胞胎可以是三绒毛膜性（每个宝宝有独立的胎盘和绒毛膜腔），双绒毛膜性（两个宝宝共享一个胎盘，一个宝宝独立拥有一个胎盘）或单绒毛膜性（三个宝宝共享一个胎盘，位于同一绒毛膜腔内）。

如果两个宝宝共用一个胎盘，我们一般称为同卵双胎，或“单合子双胎”。大多数的双胎宝宝不是共用一个胎盘的，我们称为异卵双胎或“双合子双胎”。但也有可能同卵双胎的宝宝不是共用一个胎盘，约1/3的同卵双胎是有各自独立的胎盘，从超声图像上看类似双绒毛膜双羊膜囊双胎。

多胎妊娠对我和孩子来说意味着什么？

大部分多胎妊娠期母体和宝宝都是健康的，但多胎妊娠发生各种合并症的可能性较大，因此需要加强孕期管理，定期进行超声检查。

对孕妇来说，多数孕妇在妊娠过程中都会经历一些小问题，比如晨吐、胃部不适、脚踝浮肿、静脉曲张、背痛和乏力等，而这些问题在多胎妊娠中更为常见，分娩以后症状会逐渐减轻。

双胎妊娠中各种合并症会显著增加，比如：1.贫血，因为发育中的胎儿会消耗大量铁元素从而造成孕妇缺铁。2.子痫前期，还伴随出现高血压和蛋白尿。3.产后出血的风险增加。4.剖宫产或阴道助产机率增加。

对宝宝来说，最大的几率是出现早产。如果是双胎妊娠或多胎妊娠，发生早产的可能性极大。大约60%的双胎在37周之前自然分娩，75%的三胎在35周之前自然分娩，只有10%左右的单胎会在37周前自然分娩。而37周前出生的婴儿更易出现并发症，特别是呼吸、喂养和感染问题。分娩孕周越小，并发症发生风险更高，可能需要在新生儿监护病房观察。

胎儿生长发育中的并发症

双胎妊娠增加了胎盘功能障碍的风险，例如双胎输血综合征（TTTS）。因为双胎之间共用一个胎盘（单绒毛膜双胎妊娠），也共享血供，所以大约有15%的单绒毛膜双胎妊娠中血供是不平衡的，我们称之为双胎输血综合征。一个胎儿为供血儿，血容量少，动脉压低，另一个为受血儿，血容量增多，动脉压增高。孕妇需要通过频繁的超声检查来监测TTTS的症状。症状轻微时可能不需要治疗，如果症状严重，就需要到专业的胎儿医学机构进行检查和治疗。

准妈妈需要特别注意什么？

最好在设有双胎专科门诊的医院进行检查，能提供产前检查、产前诊断及产前治疗的一站式解决方案，有专业医疗团队的照顾并提供完善的技术和设备支持。这个团队通常包括多胎妊娠领域资深的产科医生和助产士。

2.建议你在有新生儿监护病房的妇产科医院分娩，可以是当地医院或专科医院，这些都取决于你的怀孕过程和发动分娩的时间。

3.还需要更频繁的产前检查，更频繁的超声检查来监测胎儿的生长发育，包括：双绒毛膜双胎妊娠超声检查每4周一次；单绒毛膜双胎妊娠孕16周后超声检查每2周一次；可能会建议你孕期每天服用铁剂和叶酸；如果是双胎妊娠，并且有子痫前期高危因素，可能会建议你从孕12周开始服用低剂量阿司匹林以降低风险。

此外，和其他所有准妈妈一样，你将在孕12～14周检测染色体的异常。根据各地筛查条件和经济条件，可以选择NT+血清学筛查，也可以选择无创DNA检查。目前的产前筛查技术可以做到即便是多胎妊娠，母体血液检测也可以同时评估一个甚至全部胎儿的染色体情况。

在孕24周左右，需要进行超声排畸检查，评估胎儿发育情况。检查发现异常的机率比单胎轻微增高。如果检查发现异常，请到胎儿医学或双胎门诊就诊。

在妊娠期间，医生和助产士将提供有关信息和建议：1.分娩方案，包括婴儿出生时间和生产方式，疼痛缓解方式等；2.出生后如何照顾孩子；3.孩子出生后对你自己的照顾，包括避孕等。

孩子应该何时出生？

多胎妊娠很可能早产，确切的时间因人而异。如果孕期各种指标均正常，那么可参照以下建议的分娩时间：

双绒毛膜双胎妊娠，建议孕37～38周终止妊娠。

单绒毛膜双胎妊娠，建议孕36～37周终止妊娠。

三胎妊娠，建议孕35～36周终止妊娠。

如果对胎儿的终止妊娠孕周有任何疑虑，请和门诊医生进行详细沟通，因为不恰当地延长孕周会增加对胎儿的风险。

如何选择分娩方式？

可以与助产士和产科医生讨论分娩计划，想要阴道分娩还是剖宫产取决于几个因素：包括胎盘的位置、胎儿的生长情况以及是否有剖宫产史。

如果是双胎，那么当靠近宫颈口的胎儿（通常称为第一胎儿）是头先露，同时你又没有其他并发症，如果你有阴道分娩意愿，可以阴道分娩。第一胎儿分娩后第二胎儿的胎方位会改变，但这不影响你选择分娩方式。如果靠近宫颈口的胎儿是臀先露，我们通常建议剖宫产终止妊娠。阴道分娩和剖宫产各有利弊，需和医生仔细沟通，慎重考虑后决定。

如果你选择剖宫产，但是时间未到就自然临产，需要尽快到医院进行剖宫产。然而，有时产程进展较快，阴道分娩对你和胎儿来说可能更安全。如果你在分娩孕周较小，医生可能会建议你选择阴道分娩。

如果是三胎、四胎和单羊膜囊双胎，通常需要剖宫产终止妊娠。

在分娩时需要了解什么？

1.在分娩过程中会持续监测胎心，因为它能体现胎儿反应，但这可能会造成你的活动不便。

2.你可能希望通过硬膜外麻醉来缓解分娩疼痛。

3.如果母亲出现任何并发症，胎儿可能需要剖宫产、产钳以及头吸助产。

4.第一个胎儿出生后，脐带通常会用脐带夹切断，胎盘则留在子宫内，直到第二个胎儿出生。助产士和医生会通过腹部触诊、阴道检查和B超判断第二胎儿是头先露还是臀先露。当第二胎儿进入产道，可能发生胎膜破裂。第二胎儿分娩时间通常在30分钟到1小时。双胎的第一胎儿经阴道分娩但第二胎儿剖宫产的情况是少见的，除非是发生在第二胎儿需要快速分娩和/或阴道分娩不安全的情况下，几率为2%～10%。

5.双胎分娩时，分娩室可能会很拥挤。这时需要至少一名助产士，通常有两名在场。同时产科医生也需在场或者在附近。专门照顾新生儿的医生和护士也可能到场，麻醉师也可在旁确保你的疼痛受到控制。医护人员可以帮助你解决任何问题。