高龄再生育需面对的问题

文/贺晶 罗洁

高龄再生育需面对的问题

文/贺晶 罗洁

贺晶

主任医师，浙江大学医学院附属妇产科医院产科大主任，1982年毕业于浙江大学医学系，从事妇产科临床，在围产医学方面有较深造诣，带领产科赢得了卫生部国家重点专科、省重点学科。主要学术兼职包括：中华医学会妇产科分会产科学组副组长，中华医学会围产医学分会常务委员，中华医学会浙江省围产医学分会第一届主任委员、第二届候任主任委员

中华医学会浙江省妇产科分会副主任委员，浙江省产科质控、浙江省产前诊断中心、浙江省胎儿医学中心常务副主任，《中华妇产科杂志》《中华围产医学杂志》等编委

有些妇女以前不准备再有生育，相隔多年又有生育打算，再生育人群存在高龄、甚至超高龄，再生育数量庞大、结构复杂、疾病谱多元化等问题，存在较大安全隐患，在孕产妇、围产儿死亡率中有很大比例。再次生育与简单生二胎有巨大差别，其中的问题和风险不是高龄孕妇叠加妊娠合并症这么简单，而是可能会引发一系列对母儿产生不利影响的疾病。

高龄生育能力下降的问题

高龄孕妇是指分娩时年龄≥35周岁的孕妇。由于女性35周岁以后的生育能力以及影响生育的机体状况处于下降状态，同时高龄妇女由于受到生物、环境和心理行为等多种危险因素联合长期作用，造成受孕困难和胎儿丢失率增加，伴随年龄增长，人类不可避免地出现了生殖衰老现象，女性的生殖衰老尤为突出，35岁的女性生育能力仅为25岁时的50%，到40岁时下降至35岁的50%，当女性超过35岁后，卵巢和子宫等器官功能均显著下降，卵母细胞质量与数量下降，从而导致卵巢储备功能、对外源性促性腺激素的反应能力、胚胎着床率及妊娠率均出现降低 。

此外，随年龄增加，子宫内膜在形态和功能上均发生一系列改变，包括胶原含量增加，内膜细胞中雌、孕激素受体减少，发生蜕膜化的内膜容积和子宫血流量减少等。在临床上更多见的是，再生育者往往第一次分娩后，有过多次的受孕，但均给予了人工流产，存在的多次宫腔操作导致内膜损伤、子宫内膜炎，更随着年龄增长可能子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤、子宫腺肌病等疾病，而这些都会导致胚胎着床失败和流产。但高龄不等于不孕，建议高龄准备二胎的夫妻先尝试自然受孕，如果尝试自然受孕一年内没有妊娠，则达到不孕症诊断标准，应考虑采用辅助生殖技术。建议40岁以上的女性在做备孕措施的同时进行生育能力评估检查，根据评估结果决定是否进行辅助生殖技术，以免耽误时间。若第一胎是经辅助生殖技术的帮助才顺利受孕，则二胎首选辅助生殖技术。

高龄与出生缺陷

高龄人群中优生优育问题突显，是胎儿发生染色体数目异常的高危因素。随着孕妇年龄增加，第一次减数分裂时间延长可以导致卵母细胞老化，出现染色体不分离，形成染色体数目异常的卵子，胎儿染色体异常概率也随之增加。临床实际问题是，初次妊娠为高龄者，往往非常重视产前诊断，较早进入产前诊断流程。而再生育人群，自以为生育过健康婴儿，对产前诊断不重视。目前羊水穿刺染色体核型分析依然是最可靠的产前诊断方法，将继续作为诊断“金标准”。但因羊水穿刺是侵入性操作而较难被接受，并且存在一定的流产感染风险。随着早、中孕期遗传学超声的引入和发展，常规结合母早中孕血清学筛查，开展早中孕联合筛查或序贯筛查染色体异常检出率可大于90% ，假阳性率仅有5%。此外，无创外周血胎儿DNA检测是一种“近似于产前诊断水平的、目标疾病指向精确”的产前筛查技术。

围产儿并发症增加的风险

高龄孕妇出现妊娠异常情况的风险会明显增加，易造成复杂的高危状态，如果孕妇在高龄基础上又有不良生育史，事隔多年再次生育，则会出现更为严重的下述情况：

早产：高龄与早产有密切相关性 ，高龄是早产的独立发病因素。同时高龄孕妇易患高血压、糖尿病及其他慢性病，从而间接导致早产的发生。

小于胎龄儿：多数研究得出结论，孕妇年龄越高，其胎儿生长受限的风险亦越高。

胎儿宫内死亡：年龄仍是胎儿死亡的独立影响因素。但高龄导致死胎的具体机制尚不明确，高龄二胎孕妇中晚孕期更需注意胎动，密切产前检查。

脑瘫、认知神经障碍及精神障碍：瑞典的研究报告称,高龄孕妇小孩的认知神经障碍发生率更高 。父母年龄是如何加大孤独症风险的仍是未知数，但存在一些假设，研究者认为，可能和多基因遗传、病毒感染、自身免疫、围产期并发症等精神因素有关。高龄人群可能会导致其他的神经性失调一样，也会增加患孤独症的危险。

妊娠期糖尿病：其原因显而易见，随着年龄的增长，机体糖耐量减低，和高龄易发生的肥胖。糖尿病对胎儿有很大影响，包括：⑴早产率增加；⑵巨大儿发生率增高，难产率及剖宫产率增加；⑶胎死宫内几率增加；⑷胎儿畸形率明显增加；⑸新生儿死亡率增高；⑹新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。所以必须认识到高龄孕妇合并糖尿病的严重性，需做好规范的筛查和检测工作，定期监测血糖以确保其血糖处于正常范围内，在饮食控制、运动干预的情况下，若血糖控制不满意，可适时使用胰岛素进行治疗。

妊娠期高血压疾病：据统计，高龄孕妇的妊娠期高血压疾病的发病率高于年轻孕妇，由于年龄关系，许多高龄孕妇在孕前既有内科疾病，如原发性高血压、代谢性疾病等。年龄超过35岁的孕妇，妊娠后期易并发妊娠期高血压病，尤其是重度子痫前期。更值得一提的是再发型子痫前期，往往第一次妊娠胎儿丢失，生育期望值高，再次妊娠容易再发早发型子痫前期，因此，再次妊娠时必须考量 。

临床常建议以血压升高、昼夜节律不明显、筛查指标异常、子宫动脉多普勒异常、心脏搏出量＞7.4L/min、尿酸升高进行预测。预防重点则是合理营养管理，进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜水果、高纤维、蔬菜、全谷类及黑面包，减少动物脂肪摄入与降低子痫前期发病危险有关。

疤痕子宫：随着剖宫产率的上升，剖宫产术后瘢痕子宫的比例随之增加，而瘢痕子宫妇女再生育显然较完整子宫者更具复杂性和危险性，也是广大有再生育要求的瘢痕子宫妇女及其家庭希望了解和咨询的集中问题。剖宫产史妇女再次妊娠时瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂、产后出血、产时子宫切除以及手术副损伤、早产等风险显著增加。因此，应充分知晓瘢痕子宫再次妊娠的相关风险。

前置胎盘：剖宫产术后再次妊娠，需警惕凶险性前置胎盘，而此种凶险性前置胎盘往往为植入性胎盘，常致不可预见的大出血，导致弥漫性血管内凝血、子宫切除等并发症的发生。

宫颈切除后再次妊娠存在的问题

宫颈切除后妊娠的比例上升，近十年发病率更为明显。由于切除了部分宫颈组织、降低了宫颈承托力，引起妊娠期间宫颈功能不全而致早产。并且，由于切除了部分分泌黏液的宫颈组织，导致含有抑菌物质的宫颈黏液分泌减少，因而病原微生物易于侵入，使孕妇容易发生亚临床感染，从而增加流产、胎膜早破及早产的风险。

再生育的医疗规划

因此，备孕家庭必须要做好怀孕前准备工作，倡导优生，纠正妊娠前内外科合并症，积极预防妊娠期并发症的发生，以满足优生优育、维护女性生殖健康和提高围产期母婴安全的需求，具体有下列几个方面：

1.再生育疾病的孕前干预与管理：通过不良孕产史了解，评估是否适宜再生育与妊娠时机，如何规避再生育的妊娠风险，对环境职业暴露的干预，营养元素失衡调节，妇科疾病纠正，内外科合并症的控制等。

2.再生育人群的孕期管理规划：内外科合并症的联合管理，代谢性疾病控制与体重管理，妊娠并发症的防治。

3.合适妊娠时机的选择：通过各种疾病的诊断治疗规范，选择恰当终止妊娠时机和方式，以减少分娩期危险性。