血栓抽吸联合冠状动脉内替罗非班对STEMI患者PCI治疗后心功能及短期预后的影响

孙显东，杨 波，胡文宇

（赤峰市医院心内一科，内蒙古赤峰024000）

血栓抽吸联合冠状动脉内替罗非班对STEMI患者PCI治疗后心功能及短期预后的影响

孙显东，杨 波，胡文宇

（赤峰市医院心内一科，内蒙古赤峰024000）

目的评价血栓抽吸联合冠状动脉内替罗非班对ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后心功能及短期预后的影响。方法选取2014年6月至12月在赤峰市医院接受PCI治疗的STEMI患者108例，按随机数字表法随机分为血栓抽吸+冠状动脉内替罗非班组（试验组）和单纯血栓抽吸组（对照组），比较两组PCI治疗后心功能及临床预后。结果试验组PCI治疗后即时心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3级灌注比例显著高于对照组（P<0.05）；无复流/慢血流（TIMI≤2级和0～1级）比例低于对照组（P<0.05）；TIMI心肌灌注（TIMI myocardial perfusion，TMP）3级比例高于对照组（P<0.05），而TMP 0～1级和2级比例则显著低于对照组（P<0.05）；校正的TIMI计帧数（corrected TIMI flame counts，CTFC）、手术总时间均低于对照组（P<0.05）；而术后2 h 50%ST段恢复比例高于对照组（P>0.05），差异均有统计学意义；两组术中药物洗脱支架使用比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。住院期间试验组肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和高敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）峰值浓度均显著低于对照组，而且CK-MB、cTnI、hs-CRP达峰时间小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。住院期间两组均无心肌内出血患者，再次心肌梗死发生率及病死率组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PCI治疗后1周两组左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期容积指数（left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI）、左心室收缩末期容积指数（left ventricular end-systolic volume index，LVESVI）和室壁运动积分指数（wall motion score index，WMSI）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月试验组LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而WMSI低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；其他指标两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访1个月和6个月，试验组和对照组主要心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Cox回归分析结果表明，年龄、TIMI分级、TMP分级、CK-MB、hs-CRP、cTnI、手术总时间及LVEF为MACE的危险因素（P<0.05）。结论血栓抽吸联合替罗非班能降低急性心肌梗死患者PCI治疗过程中血栓负荷，提高血管再通率和心肌灌注，改善心功能。

心肌梗死；血栓抽吸；替罗非班；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

随着人们生活节奏的加快和各方面压力的增大，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发病率逐年上升，其中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是临床最常见的疾病类型。STEMI是因为冠状动脉病变处的不稳定斑块破裂，导致血栓形成，冠状动脉急性闭塞，心肌缺血、变性、坏死。因此尽快、尽早开通闭塞的冠状动脉，减轻缺血再灌注损伤，继而缩小心肌梗死范围，降低病死率，是改善患者临床预后的关键［1-2］。目前，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervensions，PCI）治疗是恢复心肌再灌注的重要手段。STEMI患者“罪犯”血管的血栓负荷较重，在支架扩张过程中，血栓被挤碎，脱落，随血流向冠状动脉远端，阻塞微血管，发生慢血流、无复流，导致心肌灌注复通失败［3］。在某些情况下，即便冠状动脉梗死相关动脉血流达到心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3级，梗死区域仍存在微循环血运障碍，以致心功能不全，影响预后。既往研究表明，STEMI患者PCI治疗中应用EXPORT抽吸导管能有效改善心肌灌注，患者30 d及1年的预后较好［4］。EXPIRA研究将175例STEMI患者随机分为单纯PCI治疗组和PCI治疗+血栓抽吸组，结果证实血栓抽吸能明显改善心肌灌注和改善临床预后，2年随访期中PCI治疗+血栓抽吸组患者的心源性病死率显著低于单纯PCI治疗组［5］。替罗非班是一种非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa高选择性的受体拮抗剂，能迅速抑制血小板激活和聚集的最终共同通路，占据血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的交连位点，竞争抑制血管假性血友病相关因子或凝血因子I介导的血小板聚集［6］，减少下游栓塞和原位微血管血栓的形成，减少血小板血管的活性和趋化介质释放，即便如此，单纯使用替罗非班的患者慢血流或无复流发生率仍然较高［7］。为进一步评价联合冠状动脉内替罗非班是否能增强血栓抽吸的临床疗效，本研究纳入部分患者进行单纯血栓抽吸与血栓抽吸联合替罗非班对心肌功能及临床预后的比较，为临床决策提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014年6月至12月在赤峰市医院接受PCI治疗的STEMI患者108例，其中男72例，女36例，年龄（65.0±10.3）岁。入选标准：（1）持续胸痛30 min以上，12 h以内，含服硝酸甘油无效；（2）心电图至少2个导联ST段抬高≥2 mm或出现新的左束支传导阻滞；（3）肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）和（或）心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）超出正常值上限的3倍。所有患者按照随机数字表法分为血栓抽吸+替罗非班组（试验组）和单纯血栓抽吸组（对照组）：试验组54例，男35例，女19例，年龄（65.4±9.02）岁；对照组54例，男37例，女17例，年龄（64.2±8.94）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方案

所有患者常规穿刺右侧桡动脉，置入5 F动脉鞘（Cordis），如果桡动脉穿刺不成功则改穿刺右侧股动脉，植入6 F动脉鞘，术中经鞘管注入100 IU普通肝素（如果手术1 h内完成则不再追加肝素，如果手术超过1 h则按1 000 IU/h追加），所有患者自急诊接诊后均静脉注射替罗非班10 μg（3 min内推注完毕），而后以0.15 μg/（kg·min）持续静脉泵入。试验组通过导丝引导将Diver CE血栓抽吸导管送入冠状动脉内至梗死相关血管，抽吸血栓后使用肝素盐水冲洗血栓抽吸导管，且通过数字减影血管造影仪（型号为西门子FA或GE3200）反复冠状动脉造影，若显示造影有残余血栓影，应反复抽吸4～6次。抽吸干净后在冠状动脉内注射入0.75 mg（15 mL）替罗非班［国药准字：H20041165，远大医药（中国）有限公司］，且沿导丝植入药物洗脱支架，术后静脉继续泵入替罗非班，其泵入速度为0.15 μg/（kg·min），持续泵至36 h。对照组患者PCI治疗中只接受血栓抽吸，术式与试验组相同。两组术后均采用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷175 mg/d口服，每天一次以及经皮下注射低分子肝素7 d抗凝治疗。此外，根据患者需要服用硝酸甘油酯类、他汀类药物以及血管紧张素转换酶抑制剂以及β-受体阻断药等。

1.3 观察指标

采用两组术后TIMI血流分级、TIMI心肌灌注（TIMI myocardial perfusion，TMP）分级、校正的TIMI计帧数（corrected TIMI flame counts，CTFC）、手术时间、药物洗脱支架比例、术后CK-MB、cTnI、高敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）的峰值浓度和达峰时间、2 h ST段50%回落比例、术后出血情况和再发心肌梗死与死亡等指标。测量两组术后1周和6个月左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期容积指数（left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI）、左心室收缩末期容积指数（left ventricular end-systolic volume index，LVESVI）和室壁运动积分指数（wall motion score index，WMSI），比较两组患者心功能恢复情况。最后比较术后1个月、6个月两组间主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），包括心源性死亡、再次心肌梗死、卒中及靶血管重建的发生情况。

1.4 统计学分析

利用SPSS l7.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数来表示，组间比较采用卡方检验；PCI治疗后危险因素的筛选采用Cox风险模型。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较

两组饮酒史、吸烟史、危险因素、心功能Killip分级、发病部位、就诊至球囊扩张时间，术前CK-MB、cTnI、hs-CRP浓度等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具体数据见表1和表2。

表1 两组计量基本资料比较［n=54，±s］

表1 两组计量基本资料比较［n=54，±s］

项目体质量指数（kg/m2）总胆固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）极低密度脂蛋白（mmol/L）血糖肌酐（mmol/L）胆红素（μmol/L）就诊至球囊扩张时间（h）CK-MB（U/L）cTnI（ng/ml）hs-CRP（mg/L）对照组27.6±6.89 4.32±1.02 1.58±1.12 1.20±0.39 2.55±0.87 0.68±0.40 5.36±1.90 77.3±28.5 16.7±4.32 4.0±1.2 104.5±87.9 1.29±0.76 5.02±0.05试验组28.5±24.8 4.28±1.10 1.62±1.08 1.18±0.42 2.53±0.92 0.64±0.38 5.29±1.87 82.0±30.7 15.9±5.24 3.7±1.3 114.7±78.2 1.22±0.86 5.28±0.37 P值0.554 0.508 0.704 0.508 0.688 0.250 0.541 0.104 0.301 0.798 0.889 0.354 0.156

表2 两组计数基本资料比较 ［n=54，n（%）］

2.2 两组治疗后心功能及预后比较

PCI治疗后造影复查显示，试验组术后即时TIMI 3级血流灌注比例显著高于对照组（P<0.05），而无复流/慢血流（TIMI≤2级和0～1级）比例低于对照组（P<0.05）；TMP 3级比例高于对照组（P< 0.05），而TMP 0～1级和2级比例则显著低于对照组（P<0.05）；试验组CTFC计数、手术总时间均低于对照组（P<0.05），而术后2 h 50%ST段恢复比例高于对照组（P>0.05）；两组术中药物洗脱支架使用比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。住院期间，试验组血清CK-MB、cTnI、hs-CRP浓度峰值均显著低于对照组（P<0.05），而且CK-MB、cTnI、hs-CRP浓度达峰时间小于对照组（P<0.05）；住院期间两组均无心肌内出血患者，再次心肌梗死发生率及病死率组间比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。两组治疗后心功能及预后比较，具体数据见表3和表4。

表3 两组治疗后心功能及预后（计数资料）比较［n=54，n（%）］

表4 两组治疗后心功能及预后（计量资料）比较［n=54，±s］

表4 两组治疗后心功能及预后（计量资料）比较［n=54，±s］

注：与对照组比较，*P<0.05

项目CTFC手术总时间（min）CK-MB最高值（U/L）cTnI最高值（ng/ml）hs-CRP最高值（mg/L）CK-MB达峰时间（h）cTnI达峰时间（h）hs-CRP达峰时间（h）对照组34.8±6.2 89.9±20.8 287.6±60.3 56.3±38.4 63.8±27.2 13.4±6.8 14.2±7.4 70.2±39.7试验组18.8±5.8*68.3±19.7*162.6±63.8*25.3±30.2*24.3±19.2*9.4±6.2*9.8±5.2*31.8±15.8*

2.3 两组术后1周及6个月超声心动图结果比较

PCI治疗后1周后，两组LVEF、LVEDVI、LVESVI和WMSI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，试验组LVEF高于对照组（P<0.05），而WMSI低于对照组（P>0.05），差异有统计学意义（P<0.05）；其他指标两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表5。

表5 两组治疗后超声心动图结果比较［n=54，±s］

表5 两组治疗后超声心动图结果比较［n=54，±s］

注：与对照组比较，*P<0.05

LVEF（%）LVEDVI（mL/m2）LVESVI（mL/m2）WMSI时间术后1周6个月术后1周6个月术后1周6个月术后1周6个月对照组43.3±8.0 51.3±6.2 79.8±20.2 75.2±11.9 36.8±15.3 32.0±9.6 1.86±0.15 1.51±0.12试验组50.0±9.9 58.2±9.8*74.8±16.2 72.1±12.3 33.9±11.3 30.3±9.2 1.58±0.2 1.05±0.11*

2.4 两组术后1个月、6个月主要不良心血管事件发生率比较

在随访1个月和6个月，试验组和对照组MACE发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表6。

表6 两组术后1个月、6个月MACE发生率比较［n=54，n（%）］

2.5 短期预后相关因素分析结果

以术后6个月MACE发生为因变量，将不同指标引入Cox模型分析，结果表明，年龄、TIMI分级、TMP分级、CK-MB、hs-CRP、cTnI、手术总时间及LVEF为患者短期预后的危险因素（P<0.05），其中TIMI分级、hs-CRP的危险系数分别为3.34（95%CI为1.78～9.51）和2.78（95%CI为1.43～6.56），见表7。

表7 短期预后相关因素分析结果

3 讨论

血栓抽吸术的原理在于通过负压注射器形成较大压力差，将血栓吸入导管内。直接PCI治疗联合应用血栓抽吸能够改善AMI患者介入治疗后的心肌灌注状况，有助于降低直接PCI治疗中无复流和慢血流的发生率，并且在一定程度上能够改善患者预后［8］，但是有报道指出大约只有71%左右的患者能够吸出血栓，仍有部分患者不能达到治疗的效果［9-10］。替罗非班是可逆性非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，其具有抑制血小板聚集、抑制血栓形成的作用［9］，临床上常用于血管造影术、冠状动脉内斑块切除术。本研究结果显示，血栓抽吸联合替罗非班对心功能和预后的改善效果明显优于单纯血栓抽吸组，手术的时间、CK-MB、hs-CRP等指标均优于对照组。

直接PCI治疗能够恢复冠状动脉血流和心肌灌注，从而改善缺血区域心肌组织的微循环功能，减少梗死面积。常规PCI治疗中，破碎的血栓能够迅速转移到远端小动脉，导致慢血流或无复流事件的发生，对于术前血管造影提示血栓体积较大的患者更容易发生慢血流或无复流事件，因此，减轻血栓负荷是临床的迫切需求。有报道指出，PCI治疗后应用替罗非班具有明显的抑制血小板聚集从而改善心肌微循环、改善血供的作用［11-12］。通过本研究，笔者发现，血栓抽吸+冠状动脉内替罗非班组和单纯血栓抽吸组均具有降低血清CK-MB、cTnI浓度，保护心肌功能的作用，而联合替罗非班对术后即时血流恢复的影响更明显。血小板性血栓是早期血栓形成的主要形式之一，这类血栓没有纤维蛋白网，术中极易破碎，所以很容易导致抽吸不完全。破碎的血栓会阻塞冠状动脉远端微小血管，继而产生微循环血栓，最后导致慢复流、无复流现象。替罗非班抗血小板作用与血栓抽吸技术相结合，在很大程度上抑制血小板血栓的形成，减轻慢血流、无复流。

hs-CRP是较为常用的炎症反应蛋白，其在正常人体内微量存在，其升高与炎症侵蚀动脉粥样硬化斑块纤维帽密切相关，可引起斑块的不稳定甚至破裂，诱使血小板聚集、形成血栓。Akpek等［13］发现替罗非班具有明显降低hs-CRP浓度的作用，本研究再次证实替罗非班对hs-CRP浓度有明显的降低作用，但其确切机制有待进一步研究。另一方面，Liu等［14］发现血栓抽吸有助于改善病变动脉前向血流，提高病患处替罗非班的血药浓度，从而更加有利于药物发挥局部的效应，加强抗血小板聚集和抗血栓形成的效果。通过Cox回归模型对短期预后的因素进行分析，结果表明年龄、TIMI分级、TMP分级、CK-MB、hs-CRP、cTnI、手术总时间及LVEF为患者短期预后的危险因素，其中TIMI分级、hs-CRP的危险系数分别为3.34（95%CI为1.78～9.51）、2.78（95%CI为1.43～6.56），说明患者的年龄越高、hs-CRP、CK-MB等因子浓度越高，TIMI分级越低，则患者的短期预后越差，在实际临床工作中更需要对高危患者进行甄别和谨慎处理。

综上所述，血栓抽吸联合替罗非班能降低急性心肌梗死患者PCI治疗过程中血栓负荷，提高血管再通率和心肌灌注，改善心功能。

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Effects of thrombus aspiration combined with tirofiban on cardic function and short-term prognosis after PCI in patients with STEMI

SUN Xian-dong，YANG Bo，HU Wen-yu
（Department of Cardiology，Chifeng Hosipital，Chifeng，Innor Mongolia 024000，China）

ObjectivesTo evaluate the cardiac function and prognosis of ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）patients who accepted thrombectomy combined with tirofiban in percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsFrom June 2014 to December 2014，108 STEMI patients undergoing PCI in Chifeng Hosipital were ran⁃domly divided into thrombus aspiration+tirofiban group（test group）and thrombus aspiration group（control group）. Cardiac function and prognosis were compared between the two groups.ResultsPatients percentage of thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）blood flow grade 3 in test group instantly after PCI was significantly higher than that of control group（P<0.05），while patients percentage of no reflow/slow flow（TIMI≤grade 2 and grade 0-1e）in test group was lower than that of control group（P<0.05）.Patients percentage of TIMI myocardial perfusion（TMP）grade3 in test group was higher than that of control group（P<0.05），while the proportions of TMP grade 0-1 and 2 were significantly lower than those of control group（P<0.05）.Corrected TIMI flame count（CTFC），total operation duration of test group were lower than those of control group（P<0.05），but 50%ST-segment after 2 h recovery ratio was higher（P>0.05）.There was no significant difference in drug-eluting stents used proportion between the two groups（P>0.05）. Peak concentrations of creatine kinase isoenzyme MB（CK-MB），cardiac troponin I（cTnI）and hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP）in test group during hospitalization were significantly lower than those in control group（P<0.05）. Duration of reaching peak concentrations of CK-MB，cTnI，hs-CRP in test group was lower than those in control group（P<0.05）.There were no cases of myocardial hemorrhage during hospitalization.There were no differences in infarction recurrence and mortality incidence between the two groups（P>0.05）.No significant difference in left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end-diastolic volume index（LVEDVI），left ventricular end-systolic volume index（LVESVI），wall motion score index（WMSI）between the two groups one week after PCI（P>0.05）.After 6 months of PCI，LVEF of test group was higher than that of control group（P<0.05），while WMSI was lower than that of control group（P>0.05）.No significant differences were showed in the other indicators between the two groups. During the follow up of 1 month and 6 months，there were no significant difference of incidence of major adverse cardiovascular event（MACE）between the two groups（P>0.05）.Cox regression analysis showed that age，TIMI grade，TMP grade，CK-MB，hs-CRP，cTnI，total duration of surgery and LVEF were risk factors for MACE（P<0.05）.ConclusionsThrombus aspiration combine with tirofiban could reduce thrombus burden in patients with acute myocardial infarction treated with PCI，improve recanalization rate，myocardial perfusion and heart function.

myocardial infarction；thrombus aspiration；tirofiban；ST-segment elevation myocardial infarction；percu⁃taneous coronary intervention

R542.2+2

：A

：1007-9688（2017）01-0040-05

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.10

2016-01-27）

孙显东（1980-），男，副主任医师，研究方向为冠心病介入治疗。